II. Контроль исходного уровня знаний студентов.

Контроль проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задач из пособия.

Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедиться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомическое строение и физиологические свойства диартрозных суставов, межпозвонковых дисков, а также анатомо-физиологические особенности стопы. Студенты должны знать этиологию, патогенез, основные клинические и рентгенологические симптомы, классификацию этих заболеваний, показания к консервативному и оперативному лечению, методы комплексного консервативного лечения, сроки нетрудоспособности и прогноз.

ДЕФОРМИРУЮЩИЕ АРТРОЗЫ КРУПНЫХ СУСТАВОВ.

Приступая к изучению дегенеративно-дистрофических процессов в крупных суставах, студент должен знать следующее. Существует три главных типа суставов.

• Синартроз - неподвижное сочленение. Между поверхностями сочленяющихся костей находится волокнистый хрящ. Кости имеют тесный контакт, что не позволяет производить последним какое-либо движение (соединение костей черепа).

• Амфиартроз - малоподвижное сочленение, когда суставные поверхности соединяются волокнистой тканью и хрящевыми дисками (как тела позвонков или дистальный межберцовый синдесмоз).

• Диартроз - свободно движущийся сустав, в котором суставные концы покрыты гиалиновым хрящом, имеется синовиальная оболочка, в полости которой находится синовиальная жидкость. Эти суставы наиболее многочисленные, и студенты изучают деформирующие процессы в наиболее крупных из этих суставов - тазобедренном, коленном.

Студент должен знать анатомо-физиологические особенности диартрозных суставов.

1. Концы костей, покрытые гиалиновым хрящом, являются суставными поверхностями, один конец образует суставную впадину, другой - суставную головку.

2. Гиалиновый суставной хрящ, покрывающий суставную головку и суставную впадину, играет роль подушки между последними, а его гладкая поверхность позволяет суставной головке свободно двигаться в суставной впадине.

3. Сустав выстлан синовиальной оболочкой, которая продуцирует синовиальную жидкость, образует внутреннюю стенку полости сустава, имеет складки и завороты, облегчающие движение костей, и прикрепляется к краям суставных хрящей.

4. Кнаружи от синовиальной оболочки расположена фиброзная капсула, укрепленная сильными связками, натянутыми между костями сустава.

5. Синовиальная жидкость, или синовия, обеспечивает функциональную конгруэнтность суставной головки и суставной впадины; ее количество в полости сустава может быть различным: синовия может почти отсутствовать, и поверхности суставов увлажняются только тонким ее слоем, в других же случаях количество синовии может доходить до 3,5 мл.

6. Синовиальная среда суставов - в это понятие входят синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной гиалиновый хрящ.

Диафизарные, или синовиальные, суставы по форме сочленяющихся поверхностей (по форме суставной головки и суставной впадины, от которых зависит амплитуда движения сустава) классифицируются на семь типов.

1. Плоские суставы.

Суставные поверхности - суставная головка и суставная впадина - представляются совершенно плоскими или несколько изогнутыми, что позволяет производить только скользящие движения: скольжение одной поверхности по другой, без вращения или сгибания (запястные и предплюсневые суставы).

2. Шаровидные (ореховидные) суставы.

Проксимальная суставная поверхность такого сустава (суставная впадина) является чашеобразной ямкой, а дистальная часть (суставная головка) способна производить разнообразные движения значительной амплитуды: сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружную и внутреннюю ротацию и даже круговые движения (тазобедренный, плечевой суставы, в последнем суставная впадина относительно плоская, что способствует очень большому размаху движений в этом суставе).

3. Эллипсовидные суставы.

Проксимальная суставная поверхность (суставная впадина) образует не сферу, а эллипсоид, а дистальная суставная поверхность (суставная головка) образует яйцевидную поверхность, удлиненную в одном направлении и укороченную в другом, перпендикуляром к нему направлении. Это позволяет производить сгибание-разгибание, отведение-приведение, но исключает поворот вокруг вертикальной оси (пястно-фаланговые, лучезапястные суставы).

4. Блоковидные суставы.

Движения в суставе происходят только в одной плоскости: сгибание-разгибание; амплитуда движения значительная (локтевой сустав, межфаланговые суставы кисти и стопы).

5. Мыщелковые суставы.

Суставные поверхности в этих суставах - как проксимальная (выпуклая) суставная впадина, так и дистальная (вогнутая) суставная головка - называются мыщелками и схожи с блоковидными суставами. К мыщелковым суставам относятся коленные суставы. При разогнутой голени в коленном суставе возможно только сгибание. При согнутой голени боковые и крестообразные связки расслаблены. Поэтому в коленном суставе возможны ротационные движения голени.

6. Колесовидные, или вращающиеся, суставы.

Движения в этих суставах только вращательные, что объясняется их строением. Такой сустав состоит или из костного отростка, имеющего вид стержня (суставная головка), или из вращающегося кольца (суставная впадина). Пример: зубовидный отросток II шейного позвонка вращается в кольце, образованном спереди передней дугой атланта, а сзади его поперечной связкой (II шейный позвонок - аксис, что значит осевой). Другим примером может быть проксимальный лучелоктевой сустав, в котором головка лучевой кости вращается в кольце, образованном кольцевидной связкой и лучелоктевой вырезкой.

7. Седловидные суставы.

Суставные поверхности такого сустава имеют вид седла. Это I запястно-пястный сустав, где I пястная кость соединяется с многоугольной костью. Движения: приведение-отведение, противопоставление (оппозиция) - обратное движение (репозиция) и круговое движение. Вращательных движений в этих суставах нет.

Студент должен знать, что различают следующие три оси движения в диартрозных (синовиальных) суставах.

Поперечная ось, вокруг которой происходит движение в сагиттальной плоскости: сгибание-разгибание.

Передне-задняя ось, вокруг которой происходит движение во фронтальной плоскости: отведение-приведение.

Вертикальная ось, вокруг которой возможен поворот внутрь (пронация) и поворот кнаружи (супинация).

Возможно также сочетанное движение вокруг всех трех осей - круговое движение, или циркумдукция.

Шаровидные суставы - движения вокруг всех трех осей и циркумдукция.

Эллипсовидные и седловидные - движения происходят только вокруг поперечной оси (сгибание и разгибание) и вокруг переднезадней оси (отведение и приведение).

Блоковидные суставы - движения возможны только вокруг поперечной оси (сгибание-разгибание).

Студент должен представлять себе синовиальную среду сустава - синовиальную оболочку, синовиальную жидкость и суставной гиалиновый хрящ.

Синовиальная оболочка.

Синовиальная оболочка - лежащий кнутри от фиброзной капсулы и ограничивающий полость сустава слой соединительной ткани, состоящий из клеток, основного вещества и входящих в него кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

Строение синовиальной оболочки.

В синовиальной оболочке принято различать следующие слои.

• Покровный слой, выстилающий синовиальную полость.

• Поверхностный коллагено-эластический слой, расположенный сразу за покровным слоем.

• Глубокий коллагено-эластический слой, граничащий с фиброзной капсулой.

Покровный слой синовиальной оболочки - пласт соединительной ткани, содержащей клетки, основное вещество, кровеносные капилляры, нервные окончания.

В покровном слое синовиальной оболочки имеются собственно покровные клетки - синовиоциты, а также гистиоциты, фибробласты, адвентициальные, плазматические, тучные клетки, лимфоциты и макрофаги крови. Клеточная выстилка синовиальной оболочки не имеет базальной мембраны. Клетки покровного слоя расположены на разных уровнях по отношению к поверхности, и основное вещество, наряду с клетками, граничит с суставной полостью.

• Покровные клетки покровного слоя - это синовиоциты, клетки фибробластического ряда. Эти клетки разделяются на синовиоциты, продуцирующие ферменты и способные к фагоцитарной деятельности (А-клетки, или макрофагальные синовиоциты), и клетки, продуцирующие гиалуроновую кислоту - обязательный компонент синовиальной оболочки и синовиальной жидкости (В-клетки, или фибробластические синовиоциты).

Клетки типа А, которым принадлежит ведущая роль (макрофагальные синовиоциты), - многочисленные, имеют хорошо выраженный комплекс Гольджи, многочисленные вакуоли, большое число митохондрий, микропиноцитозных пузырьков. Апикальные концы А-клеток содержат множество филоподий с активной вакуолизированной цитоплазмой и образуют на поверхности оболочки густую сеть.

Клетки типа В (фибробластические синовиоциты) малочисленны, имеют хорошо развитый эндоплазматический ретикулум, способны продуцировать протеины и гиалуроновую кислоту.

• Основное вещество - матрикс - ретикулиновые волокна, образующие тонкий каркас основного вещества, петли которого заполнены протеогликанами и гликопротеинами.

Студенты должны знать вещества, составляющие матрикс (экстрацелллярную субстанцию тканей мезенхимального происхождения), продуцентами которых являются клетки фибробластического ряда.

• Белки: коллаген, ретикулин, эластин, являющиеся продуктами биосинтетической деятельности фибробластов.

• Гликопротеиды основного вещества: белки, включающие в качестве простетической группы углеводные компоненты (гексозамины, гексозы, сиаловые кислоты).

• Протеогликаны (мукополисахариды) - белки, в состав простетических групп которых входят гликозаминогликаны: сульфатированные (хондроитинсерная кислота) и несульфатированные (гаалуроновая кислота). Протеогликаны образуют основную субстанцию межклеточного матрикса. Основная функция гиалуроновой кислоты - связывание воды, в результате чего межклеточное вещество приобретает характер желеобразного матрикса, способного "поддерживать" клетку. Гиалуроновая кислота регулирует проницаемость тканей.

Сульфатированные гликозаминогликаны - хондроитинсульфат А, хондроитинсульфат В, дерматансульфат, гепарансульфат.

Белок ретикулин матрикса покровного слоя относится к белкам коллагеновой группы. Отличием ретикулиновых волокон от коллагеновых является присутствие поверхностного аморфного слоя, содержащего большое количество полисахаридов и липидов.

Функция протеогликанов определяется свойствами входящих в них гликозаминогликанов. Ионообменная активность гликозаминогликанов как полианионов обуславливает активную роль протеогликанов в распределении ряда катионов в матриксе. Протеогликаны связывают экстрацеллюлярную воду и регулируют процессы диффузии; протеогликаны имеют пластифицирующее действие - изменяют физические свойства ретикулина. Протеогликаном, типичным для основного вещества покровного слоя синовиальной оболочки, является несульфатированный глюкозаминогликан - гаалуроновая кислота, продукт синовиоцитов Студент должен знать, что свойства белково-полисахаридных компонентов основного вещества обеспечивают основные метаболические функции синовилаьной оболочки, а вместе с ретикулиновыми волокнами и механические ее функции.

Студент должен знать, что основное вещество покровного слоя ограничивает эту полость наряду с клетками. Это структурная особенность покровов синовиальных полостей. Непосредственно в основном веществе покровного слоя располагаются кровеносные капилляры и сопутствующие им нервные волокна и окончания. Они проникают из подлежащих волокнистых слоев и лежат под кроющими клетками.

Синовиоциты синовиальной оболочки являются продуцентами белково-полисахаридных компонентов как матрикса синовиальной оболочки, так и синовиальной жидкости.

Поверхностный коллагено-эластический комплекс.

Пучки коллагеновых и петли эластических сетей расположены упо-рядоченно и ориентированы в направлении длинной оси сустава, что обеспечивает растяжение и смещение синовиальной оболочки во время движения суставных концов.

Коллагеновые пучки плотно прилегают друг к другу. Эластические волокна тонкие, образуют петли, вытянутые в направлении, параллельном расположению коллагеновых пучков.

Глубокий коллагено-эластическип комплекс.

Волокна этого комплекса ориентированы перпендикулярно или под углом к волокнам поверхностного коллагено-эластического слоя и вплетаются в фиброзную часть суставной капсулы, что обеспечивает фиксацию синовиальной оболочки по отношению к фиброзной капсуле и одновременно возможность ее смещения и растяжения при движениях.

Коллагеновые волокна располагаются пучками. Эластические волокна толстые, образуют широкопетличные сети в виде решетки.

Строго упорядоченное взаимное расположение сопряженных друг с другом коллагеновых и эластических слоев обеспечивает возможность растяжения и смещения синовиальной оболочки вслед за перемещением суставных концов костей и в то же время ограничивает это смещение, сохраняя конфигурацию и объем суставной полости, предотвращая ущемление оболочки между костями.

Кровеносные сосуды проникают в синовиальную оболочку со стороны фиброзной капсулы и распространяются по всей ее толще, включая покровный слой. Кровеносные сосуды, снабжающие фиброзную капсулу и синовиальную оболочку, с помощью анастомозов связаны с сосудами, питающими как кожу области сустава, так и эпиметафизарные концы сочленяющихся костей.

Лимфатические капилляры располагаются в волокнистых слоях синовиальной оболочки, наиболее поверхностные из них находятся в покровном слое. Суммарная площадь лимфатических капилляров вдвое превышает площадь кровеносных капилляров.

Синовиальная оболочка иннервируется нервными ветвями от смешанных спинномозговых нервов, имеющих в своем составе симпатические волокна, которые проникают в нервные стволы конечностей двумя путями:

• постганглионарные симпатические волокна, берущие начало от клеток пограничного ствола и входящие в спинномозговые нервы по серым соединительным ветвям;

• преганглионарные волокна, берущие начало от вегетативных ядер боковых рогов спинного мозга и входящие по белым соединительным ветвям в узлы пограничного ствола; по выходе из него, не прерываясь, они проходят по серым соединительным ветвям в составе смешанного спинномозгового нерва.

В синовиальной оболочке в так называемых "переходных" зонах суставной полости, где оболочка ложится на твердый субстрат сочленяющихся костей, типичный синовиальный покров сменяется на хрящевые клетки через многочисленный ряд промежуточных форм.

Для синовиальной оболочки характерны складчатость и синовиальные ворсины на поверхности складок, что связано с функциональной нагрузкой сустава. Синовиальные ворсины являются выростами поверхностных слоев синовиальной оболочки, увеличивающими ее общую функциональную поверхность. Ткань синовиальной ворсины имеет все структурные компоненты синовиальной оболочки - клеточные, волокнистые, сосудистые, нервные. Развитие ворсин связано с общим увеличением размеров синовиальной полости и ее функционирующей поверхности. Сроки начала развития ворсин совпадают с периодами увеличения функциональной нагрузки на сустав, максимум их развития приходится на молодой и зрелый возраст. В старческих суставах инволюции подвергаются в первую очередь синовиальные ворсины.

Синовиальная жидкость.

Синовиальная жидкость - синовия - является вторым компонентом синовиальной среды сустава и содержит, как и кровь, клетки и экстрацеллюлярную жидкую субстанцию.

Клетки синовиальной жидкости содержат синовиоциты и гистиоциты (клетки самой синовиальной оболочки и моноциты, лимфоциты, нейтрофилы, клетки крови). Число клеток в 1 см³ синовиальной жидкости колеблется от 13 до 200. Количество синовии в нормальном подвижном суставе - около 1-2 см³. В составе синовии всегда имеются обломки клеток, ворсин, хряща, фрагменты волокон. Клеточный состав синовиальной жидкости, как и ее химический состав и физические свойства, является верным и точным показателем общего функционального состояния сустава. Клетки синовии как тканевого, так и кровяного происхождения находятся на различных стадиях своего жизненного цикла: одни из них полностью жизнеспособны, другие находятся в состоянии разрушения и распада. Значительному числу синовиальных клеток синовии свойствен активный белковый обмен, благодаря содержанию в них РНК.

Жидкая субстанция синовии по своему химическому составу обладает значительным сходством с плазмой крови и имеет три источника образования:

- транссудат крови (диализат плазмы крови), откуда поступают вода, электролиты, белки, глюкоза, ферменты;

• синовиальная оболочка, имеющая высокий уровень обменных процессов и активные клетки, откуда поступают протеогликаны, гликопротеиды, ферменты;

• продукты изнашивания и смены клеток и основного вещества синовиальной оболочки, откуда поступают протеогликаны и гликопротеиды, подвергшиеся лизису и рассасыванию.

В синовиальной жидкости вода и кристаллоиды - электролиты и глюкоза - содержатся почта в тех же количествах, что и в плазме крови, а количество белков почти в два раза ниже. Однако протеины синовии иммунологически и электрофоретически идентичны протеинам плазмы крови. Из них наиболее высоким является содержание альбуминов (65-70%), а содержание глобулина не превышает 3-4%.

Соотношение альбумина и глобулина в синовиальной жидкости выражается как 4:1, в плазме крови это соотношение составляет 1:1. В синовиальной жидкости отсутствует фибриноген, но присутствует протеогликан - гиалуроновая кислота, содержание которой в крупных суставах очень высоко. Соединение 34% гиалуроновой кислоты синовии и 66% альбуминов образует муцин, придающий синовиальной жидкости вяз­кость, которая уменьшает трение и обеспечивает функциональную кон­груэнтность сочленяющихся поверхностей.

Ферментный состав синовиальной жидкости сходен с ферментным составом плазмы крови. Ферменты поступают через гемосиновиальный барьер, а также вырабатываются синовиальными клетками покровного слоя.

Синовиальная жидкость интенсивно работающего сустава содержит во много раз больше клеток, чем синовия сустава, находящегося в относительном покое.

Значительному числу синовиальных клеток синовиальной жидкости, благодаря содержанию в них РНК, свойствен активный белковый обмен.

Соотношение тканевых клеток и клеток крови в норме составляет соответственно 51:49.

Функции синовиальной жидкости.

• Локомоторная функция - обеспечение наряду с суставным гиалиновым хрящом свободного перемещения суставных поверхностей костей благодаря упруго-вязким и эластическим свойствам гиалуроновой кислоты.

* Метаболическая функция - участие в интенсивных процессах обмена через синовиальную оболочку между содержимым сустава и сосудистым руслом организма.

Обменные процессы идут в направлении: кровь - сустав (транссудация) и сустав - сосудистое русло (абсорбция, всасывание: сустав - кровь, сустав - лимфа).

В обменное русло в направлении кровь - сустав проникают белки, кристаллоиды, антибиотики, микроорганизмы. Воспалительные процессы повышают проницаемость синовиальной оболочки для воды, электролитов, белков, антител, микроорганизмов.

В направлении сустав - сосудистое русло (всасывание, резорбция) проникновение кристаллоидов, коллоидов в кровеносные сосуды происходит по основному веществу без каких-либо путей: канальцев или щелей. Пассивные и активные движения в суставе всегда ускоряют всасывание.

Способность к всасыванию определяется:

• общим состоянием синовиальной оболочки;

• состоянием сосудов синовиальной оболочки;

• состоянием всей сосудистой системы организма.

Гиалуронидаза ускоряет процесс всасывания из суставной полости в кровеносные сосуды.

Протеины, грубодисперсные коллоиды, взвеси и клетки, истинные растворы из полости сустава всасываются через лимфатические пути. Основными путями для транспорта этих веществ из суставной полости в лимфатические капилляры синовиальной оболочки являются участки межклеточного матрикса покровного слоя, граничащего непосредственно с суставной полостью.

К активному фагоцитозу и пиноцитозу веществ из суставной полости способны кроющие клетки синовиальной оболочки - синовиоциты. В первую очередь это А-клетки, в цитоплазме которых преобладают вакуоли.

В экстремальных ситуациях способность фагоцитировать крупные частицы взвеси, кровяные элементы приобретают и В-клетки с хорошо развитым эндоплазматическим ретикулумом.

• Трофическая функция - проявляется по отношению к периферическим бессосудистым слоям суставного гиалинового хряща.

• Барьерная (защитная) функция - участие ферментов синовиальной жидкости, ее живых клеток и иммунокомпетентных агентов (вместе с клетками синовиальной оболочки) в интернировании, растворении, ингибировании чужеродных клеток и веществ, проникающих в сустав из крови или при повреждении суставной капсулы.

В синовиальной жидкости лимфоциты составляют 40% от общего числа клеток, 1/5 из них живые, функционирующие клетки. Количество белка в синовии 2,5 г/л: 1/3 (33%) составляют глобулины, 2/3 всех глобулинов - у-глобулины. Среди них присутствуют IgG и IgA и не обнаруживается IgM.

В синовиальной оболочке, в ее волокнистых слоях присутствуют продуценты антител - плазматические клетки. Содержание комплемента в составе синовии 11 единиц.

Суставной хрящ.

Суставной хрящ относится к гиалиновым хрящам, состоит из стекловидного межклеточного матрикса и погруженных в него клеток - хондроцитов. В матриксе различают волокнистый коллагеновый каркас и основное вещество - хондромукоид.

Суставной хрящ представляет собой достаточно мощный пласт, общая толщина которого у взрослого человека колеблется от 1 до 7 мм. Морфологические слагаемые гиалинового хряща - хондроциты и матрикс. Хондроциты обладают интенсивными обменными функциями, в результате которых продуцируются коллагены и протеин-полисахариды (в условиях огромной механической нагрузки на хрящ при локомоциях). Матрикс содержит волокнистый каркас, образованный коллагеновыми волокнами, и волокнистое вещество, обладающее свойствами лабильной коллоидной системы, основными компонентами которой являются протеогликаны и гликопротеины.

Гиалиновый хрящ принимает на себя главную механическую нагрузку при движениях и обладает такими свойствами, как прочность, упругость, эластичность, которые обусловлены химическим составом и соответствующими молекулярной, надмолекулярной и морфологической структурами хряща.

Гиалиновый хрящ содержит 70% воды и 30% сухого остатка. 1/3 воды приходится на клетки, 2/3 - на матрикс. 60% сухого остатка составляет белок - коллаген, 40% - протеогликаны и гликопротеины.

Коллаген продуцируется и секретируется хондроцитами. В гиалиновом хряще имеются протеогликаны - гаалуроновая кислота, хондроитин-сульфат, керотан-сульфат. В составе гликопротеинов хряща - сиаловые кислоты.

Сеть переплетающихся пучков коллагеновых фибрилл содержит в своих петлях коллоидное основное вещество. Лабильность этого вещества лимитируется коллагеновым каркасом, чем обеспечивается одновременно и прочность, и эластичность всей системы. В совокупности с упруго-вязкими свойствами синовиальной жидкости эластические свойства матрикса гиалинового хряща обуславливают наилучшие возможности адаптации в процессе локомоторной функции сустава.

Ультраструктура хрящевого матрикса обеспечивает возможность перемещения молекул внутри хряща, что определяет обменные свойства в бессосудистой ткани хряща. Это одно из условий нормальной трофики. Основной обмен хряща в 10 раз ниже, чем основной обмен в рыхлой соединительной ткани, в костной ткани, имеющих собственное кровоснабжение. Активность обмена хрящевого матрикса обусловлена степенью полимеризации протеогликанов в составе белково-полисахаридных комплексов, которая увеличивается по мере созревания ткани и ухудшает ее проницаемость и внутренний обмен. Для основного вещества хряща характерны постоянная деградация, разрушение основного вещества и соответствующее восполнение его за счет активной деятельности хрящевых клеток. Деструкция протеин-полисахаридных комплексов гиалинового хряща связана с выходом в матрикс лизосомальных ферментов из хондроцитов. При патологических изменениях ферменты хряща, а также ферменты нейтрофилов и клеток синовиальной оболочки являются одним из факторов нарушений в матриксе хряща пораженных суставов.

Хрящевые клетки - хондроциты - высоко дифференцированные клетки фибробластического ряда, специализированные в отношении продукции и секреции коллагенового белка и кислых полисахаридов. Хрящевым клеткам свойственны высокие показатели основного обмена, интенсивность которого можно сравнить с интенсивностью метаболизма клеток печени.

Согласно функциональной характеристике, хондроциты делятся на три типа:

• клетки I типа: резервные, они пополняют клеточный состав, осуществляют физиологическую регенерацию в процессе естественной смены и убыли хондроцитов;

• клетки II типа: активные в отношении синтеза белков и полисахаридов;

- клетки Ш типа: продуцируют и выделяют главным образом белки.

Хондроцит - округлая, овальная или вытянутая клетка со многими мельчайшими отростками, с крупным ядром и значительной цитоплазмой. В цитоплазме - гранулярный эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи со множеством везикул, вакуолей, митохондрии, причастные к синтезу белков, полисахаридов, энергетическому обеспечению синтетических процессов. Суставной гиалиновый хрящ занимает промежуточное, барьерное положение между костью и синовиальной жидкостью и покрывает два обращенных друг к другу суставных конца костей - суставную впадину и суставную головку.

Выделяют три основные зоны хряща.

• Поверхностная зона. Наружным слоем зоны является тонкая бесклеточная мембрана, не имеющая в своем составе протеогликанов. Матрикс состоит из тесно прилежащих пучков коллагена, ориентированных тангенциально, параллельно поверхности, и имеет между пучками значительную прослойку основного вещества с незначительным количеством сульфатированных протеогликанов. Хондроциты вытянуты в направлении хода волокон и по ультраструктуре сходны с фибробластами.

• Промежуточная, или основная, зона. По толщине составляет большую часть суставного хряща. Матрикс - сеть тонких коллагеновых волокон, образующая лакуны, каждая из которых содержит одиночную хрящевую клетку - хондроцит. Такая структура матрикса вокруг хондроцита обеспечивает механическую его защиту при сдавлении хряща. Хондроциты имеют многочисленные рибосомы, активные крупные митохондрии, что указывает на их функцию - продукция и секреция коллагена и протеогликанов (хондроциты II и III типов).

• Базальная зона. Это переходный слой между хрящом и костью. В этой зоне появляются кальцификация матрикса и кровеносные капилляры в нем, обеспечивающие питание хряща со стороны кости.

Упорядоченное расположение элементов волокнистой стромы облегчает передвижение веществ из кровеносных сосудов в зоне кальцификации в направлении к поверхности и из синовиальной жидкости в глубь хряща, что является непременным условием его нормальной трофики. В этом слое, бедном клетками, располагаются мощные пучки коллагеновых волокон, составляющих основу коллагенового каркаса в вышележащих слоях.

Поверхность суставного гиалинового хряща для контакта с синовиальной жидкостью достаточно велика. Но эта поверхность, как видно при сканирующей электронной микроскопии, имеет впадины и выпуклости - волокнистость (ундуляция), - что обеспечивает лучшую фиксацию синовиального геля между суставными поверхностями и способствует эффективности смазки при движении.

Матрикс суставного хряща "открыт" для обмена с суставным содержимым. Проницаемость суставного хряща для белка, гиалуроновой кислоты, ферментов, электролитов синовиальной жидкости зависит от степени его "пористости" - от архитектоники его макромолекул и агрегатов, между которыми могут проникать молекулы суставного содержимого. Суставной хрящ характеризуется как наиболее активная ткань в ряду гиалиновых хрящей, что связано с его положением между богато васкуляризованной костью и синовиальной оболочкой, составляющей с по­верхностью хряща неразрывное функциональное целое.

Студент должен знать возрастные изменения синовиальной оболочки и суставного хряща.

Возрастные изменения выявляются у человека с 40 лет и характеризуются как деструктивно-дистрофические.