Ф КГМУ 4/3-04/01

Ип №6 умс при КазГма

от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра эпидемиологии и коммунальной гигиены

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Дисциплина: БДО 26 Epid - 3226 «Эпидемиология»

Специальность: 051301 - «Общая медицина»

Курс 3

Время (продолжительность) 1 час

Караганда 2010г.

Утверждена на заседании кафедры

«____» ____________ 2010г. Протокол № ___

Зав. кафедрой эпидемиологии и

коммунальной гигиены д.м.н., профессор__________Шабдарбаева М.С.

Тема: «Основные положения и принципы клинической эпидемиологии, связь клинической эпидемиологии с биостатистикой».

Цель: освоение научных и организационных основ клинической эпидемиологии.

• План лекции:

1. Принципы доказательной медицины.

2. Клиническая эпидемиология и диагностические тесты

3. Пре-тестовая вероятность наличия заболевания

4. Чувствительность и специфичность диагностического теста

5. Прогностическая ценность диагностического теста

6. Популяция с низкой вероятностью заболевания

• Тезисы лекции:

1. Принципы доказательной медицины

Термин «медицина, основанная на доказательствах» или «доказательная медицина» (evidence based medicine) появился в лексиконе современных ме­дицинских специалистов совсем недавно, однако за сравнительно небольшой период времени основные принципы, вкладываемые в значение этого термина, составили доминирующую идеологию медицины XXI века. С помощью «доказательности» появилась возможность, если не сделать медицину точной наукой, то, по крайней мере, приблизить ее к таковой.

Этот термин был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Уни­верситета Мак Мастер в Торонто.

Определение, сформулированное рабочей группой по доказательной ме­дицине с некоторыми нашими дополнениями, звучит так:

«Доказательная медицина - это раздел медицины, основанный на до­казательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распростра­нение полученных доказательств для использования в интересах больных (клиническая эпидемиология) или в интересах всего населения (профилак­тическая доказательная медицина)».

В последнее время существуют различные варианты определения поня­тия «доказательной медицины» (ДМ):

• ДМ - это доброкачественное, точное и осмысленное использование луч­ших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного (клиническая эпидемиология);

• ДМ - это способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых дока­зана в доброкачественных исследованиях (клиническая эпидемиология);

• ДМ - это такой подход к медицинской помощи, который обеспечивает сбор, интерпретацию и интеграцию надежных, важных и применимых на практике доказательств, полученных в специальных исследованиях, учитывающих наблюдения клиницистов и жалобы пациентов (клиническая эпидемиология), а также состояние здоровья населения (общественное здравоохранение);

• ДМ - это новый подход к технологиям сбора, обобщения и трактовки медицинской информации.

Суть вышеприведенных определений заключается в оптимизации ка­чества медицинских услуг населению (конкретному пациенту) в плане их безопасности, пользы, эффективности, приемлемой стоимости и т.д., на что особо обращают внимание принятая в стране «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 гг.» и стратегическое направление деятельности Министерства здравоох­ранения РК по контролю качества медицинской и фармацевтической помощи населению.

В основе доказательной медицины лежит «клиническая эпидемиология», являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологические мето­ды для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и слу­чайных ошибок.

Термин клиническая эпидемиология (КЭ) произошел от названия двух «ро­дительских» дисциплин: «клиническая медицина» и «эпидемиология». Необ­ходимо четко различать цель и предназначение указанных двух дисциплин и задачи клинической эпидемиологии:

• «клиническая эпидемиология» (clinical epidemiology) - это наука «кли­ническая», потому что стремится ответить на клинические вопросы и реко­мендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Иными словами, «клиническая эпидемиология» - наука, разрабатывающая методы клинических исследований, которые дают возможность делать всес­торонне обоснованные заключения, контролируя влияние систематических и случайных ошибок;

• с эпидемиологической позиции - это раздел медицины, использующий эпидемиологические методы для получения медицинской информации, ос­нованной только на строго доказанных научных фактах, не подверженных влиянию систематических и случайных ошибок. Следовательно, эпидемиоло­гия - сфера науки, где различные ее направления (выявление факторов «риска» или причинного фактора, или модуля причинности, за которыми открываются «следствие» в виде болезни и ответные меры врача - способы их устранения) осуществляются эпидемиологом в широком спектре реальных фактов. Здесь конкретная помощь больному рассматривается в контексте большой популя­ции населения (группы людей, подвергшихся риску заболевания (заражения), к которой принадлежит конкретный индивидуум (больной человек);

• необходима тесная взаимосвязь эпидемиолога и клинициста, без чего их действия ограничены, не скоординированы и малоэффективны в решении вопроса охраны здоровья конкретного человека и населения в целом.

Главный постулат клинической эпидемиологии - любое решение в меди­цинской практике должно опираться на строго доказанные факты, которые являются основой для доказательной медицины.

Будучи частью медицины, эпидемиология как наука отличается от кли­нической медицинской практики подходом к проблеме: эпидемиолог изучает различия и общие свойства болезней, чтобы помочь большим группам людей (популяции, населения). Собственно и «эпидемиологический диагноз» отли­чается от «клинического диагноза». В первом случае определяются причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анали­за ее распределения по территориям, среди различных групп и коллективов, а также во времени и у субъектов с различающимися характеристиками. При этом разделяют болезни как явление, наблюдаемое у индивидуального орга­низма (клиническая эпидемиология) и заболеваемость (совокупность случаев в популяции). В случае «клинического диагноза» болезнь рассматривается у конкретного индивидуума. Необходимо заметить, что только устранение «факторов риска» возникновения заболевания инфекционной или сомати­ческой природы (заболеваемости населения) может решить основной воп­рос - сохранение и улучшение здоровья населения. Поэтому эпидемиологию относят к основам науки общественного здравоохранении.

В узком смысле задача доказательной медицины - преобразовать резуль­таты научных исследований в конкретные клинические и профилакти­ческие решения и рекомендации для врачей.

Важным аспектом доказательной медицины стало установление степени достоверности и значимости, т.е. «доказательности» медицинской инфор­мации.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохра­нении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова и зависит от типа проведенного исследования. Достоверность убывает в таком порядке:

• рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

• нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

• нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

• когортное исследование;

• «случай-контроль»;

• перекрестное клиническое испытание;

• результаты наблюдений.