Аутоімунний тиреоїдит

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що у дитячому і підлітковому віці відрізняється рядом особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом захворювання і тому мінімальними морфо-функціональними змінами ЩЗ на початкових стадіях імунопатологічного процесу.

Вперше це захворювання було описано в 1912 році Х. Хашимото. АІТ є найпоширенішим захворюванням щитовидної залози. Його поширеність, за даними різних авторів, серед дитячого населення складає від 0,1 до 1,2%. Захворюваність частіше виявляється у дівчаток в період статевого дозрівання. Вкрай рідко маніфестація захворювання спостерігається у віці до 4 років. Серед дітей, які хворіють ЦД 1 типу, АІТ виявляють у 30-40% хворих.

ЕТІОЛОГІЯ

АІТ може розвинутись внаслідок вірусної інфекції, травми, інтоксикації, дії радіоактивного йоду, тиреотоксикозу, операції на ЩЗ, а також генетичної неповноцінності базальних мембран клітин.

Захворювання може розвиватись на фоні генетично детермінованого дефекту імунної відповіді, яка призводить до Т-лімфоцитарної агресії проти власних тиреоцитів, що закінчується їх руйнуванням. Генетична обумовленість появи АІТ підтверджується асоціацією його з антигенами системи HLA классу ІІ, розташованими на 6 хромосомі.

АІТ має тенденцію проявлятися у вигляді сімейних форм. Крім того, спостерігається поєднання АІТ в межах однієї сім’ї з іншими аутоімунними захворюваннями (ЦД 1 типу, вітіліго, ревматоїдний артрит, аутоімунний гепатит).

Фактори підвищеного ризику АІТ:

1. сімейний анамнез, обтяжений по аутоімунним тиреопатіям (дифузний токсичний зоб, АІТ, аутоімунна офтальмопатія);

2. преморбідний анамнез самої дитини з зобом, обтяжений по аутоімунній соматичній патології (вітіліго, вогнищева алопеція, системний червоний вовчак, гемолітична анемія, аутоімунні тромбоцитопатії, ревматоїдний артрит, целіакія і т.п.) і/або по аутоімунним ендокринопатіям (ЦД типу 1, первинний гіпокортицизм нетуберкульозного генезу, кандідо-ендокринний синдром тощо);

3. обтяжений радіаційний анамнез у дитини з зобом – рентгенівське опромінення області голови, шиї і верхньої частини грудної клітки (з лікувальною метою) і/або низькоінтенсивне опромінення ЩЗ радіоактивним йодом і всього тіла радіоактивним цезієм (внаслідок проживання з 1986 року в регіонах, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС);

4. обтяжений алергологічний анамнез у дитини з зобом – поєднання трьох і більше алергічних проявів, особливо в пубертатному віці при тривалості процесу більше 7 років.

ПАТОГЕНЕЗ

В основі патогенезу лежать аутоімунні, імунологічні порушення. доведено, що Т-лімфоцити у пацієнтів з АІТ сенсибілізовані відносно антигенів на мембрані тиреоцитів. теорії патогенезу передбачають наявність органоспецифічних мутацій в генах, що відповідають за імунорегуляцію. Відбувається порушення клітинного та гуморального імунітету. імунні порушення призводять до аутоімунної агресії і неадекватної реакції на інфекцію, що призводить до органоспецифічного запалення.

Патогенетичне значення різних антитиреоїдних антитіл неоднакове. Антитіла до тиреоглобуліну мають найменше значення в порушенні структури ЩЗ і рідко проявляють цитотоксичність. антитіла до тиреопероксидази здатні викликати цитотоксичні зміни в структурних елементах фолікулів ЩЗ.

Поряд з утворенням вищезазначених ауто антитіл проходить активування утворення антитіл до рецептору ТТГ. утворюються як тиреоїдстимулюючі антитіла, так і ТТГ-блокуючі антитіла. такі антитіла призводять до розвитку атрофічного АІТ та гіпотиреозу. Ці антитіла стимулюють і пригнічують ріст ЩЗ. Так, у хворих з гіпертрофічною формою АІТ виявлені імуноглобуліни, що стимулюють збільшення ЩЗ. При атрофічній формі АІТ – антитіла, що пригнічують ріст ЩЗ.

Класифікація

1. За функціональним станом ЩЗ:

• Гіпотиреоз

• Еутиреоз

• Тиреотоксикоз

2. За розмірами ЩЗ:

• Гіпертрофічна форма

• Атрофічна форма

3. За клінічним перебігом:

• Латентний

• Клінічний

4. По нозологічній формі:

• АІТ як самостійне захворювання

• АІТ у поєднанні з іншими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ)

• Як компонент аутоімунного поліендокринного синдрому

Приклад формулювання діагнозу:

Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб ІІ ст. Еутиреоз.

ДІАГНОСТИКА

Не існує способу постановки діагнозу АІТ, заснованого на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. В основному, діагноз АІТ базується на клінічній картині, даних лабораторних досліджень, ультразвуковій діагностиці, тонкоголковій пункційній біопсії (ТПБ).

Головним діагностичним принципом є застосування комплексного підходу:

• На перших етапах усім дітям із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) (за клініко-пальпаторними даними), проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (АТПО або АМФ);

• Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази перебігу АІТ – визначення рівнів ТТГ, вТ₃, вТ₄ у сироватці крові;

• За особливими показниками – морфологічна верифікація із застосуванням ТПБ.

Цитоморфологічні ознаки АІТ: облігатний – лімфоплазмоцитарна інфільтрація (незрілі лімфоїдні елементи аж до зародкових центрів, плазмоцити) і факультативні (сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, онкоцитарна інфільтрація β-клітинами Ашкеназі-Гюртля).

Діагностичні критерії АІТ у дітей та підлітків слід вважати сукупність наступних ознак:

• Збільшення об’єму ЩЗ більше 97 перцентилі від нормативних показників для даного віку і статі (за нормативом ВООЗ 2001 р. – з розрахунку на площу поверхні тіла).

Нормальний об’єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

ППТ (м2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Дівчатка	3,4	4,2	5,0	5,9	6,7	7,6	8,4	9,3	10,2	11,1
Хлопчики	3,3	3,8	4,2	5,0	5,7	6,6	7,6	8,6	9,9	11,2

• Наявність антитіл до тиреоїдної пероксидази або макросомальної фракції.

• Характерні ультразвукові зміни структури ЩЗ.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

АІТ необхідно диференціювати з ДТЗ (див. вище), карциномою ЩЗ, фіброзним тиреоїдитом Ріделя. Також потрібно пам’ятати, що АІТ часто поєднується з ЦД 1 типу, ідіоматичним гіпотиреозом, віті ліго, ревматоїдним артритом, синдромом Шерешевського-Тернера, синдромом Дауна.

Лікування

1. Призначення будь-яких препаратів та методів впливу на аутоімунний процес не показане через відсутність доказів їх ефективності на власне аутоімунний процес у ЩЗ (імунодепресантів, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазмаферезу, препаратів тиреоїдних гормонів тощо)

2. Терапія левотироксином показана:

• дітям, що мають явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вТ₄);

• дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вТ₄ і підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);

• дітям зі значним збільшенням об’єму ЩЗ (більш ніж на 30% від верхньої межі норми) при нормальних показниках вТ₄ і рівні ТТГ вище 2 мОД/л:

• для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;

• для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення;

• як підготовку до репродуктивного періоду і до вагітності.

Критерієм адекватності терапії левотироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).

3. Дітям, що мають дифузний зоб із неоднорідною структурою за відсутності антитіл до ТПО рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200мкг/добу терміном від 6 до 12 місяців. При позитивному ефекті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином.

Пацієнти з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200мкг/добу).

Критерієм ефективності лікування – досягнення нормального рівня ТТГ.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Дослідження, спеціаліст	Частота
Ендокринолог	1 раз на 3 дні, після покращення – 1 раз на 2-3 місяці
Педіатр (сімейний лікар)	Діти з дифузним ендемічним зобом та з наявністю факторів підвищеного ризику по АІТ (див. вище) – 1 раз на 6-12 місяців (ТТГ, АТПО (АМФ), УЗД ЩЗ))
УЗД ЩЗ	1 раз на 6-12 місяців
ТТГ і вТ4	1 раз на 6 місяців
АТПО (АМФ)	При первинному обстеженні. Дітям з ймовірним діагнозом АІТ при відсутності антитіл при первинному обстеженні – повторне визначення протягом першого і другого років спостереження.
Пункційна біопсія ЩЗ	За показами