Цукровий діабет 1 типу

Цукровий діабет 1 типу – захворювання, яке характеризується абсолютною недостатністю інсуліну внаслідок деструкції β-клітин підшлункової залози під впливом ендогенних (генетичних) та екзогенних чинників, які призводять до порушення практично всіх видів обміну, функцій органів та систем організму.

ЕТІОЛОГІЯ

В дитячому та підлітковому віці, в основному розвивається цукровий діабет 1-го типу. ЦД 1 типу розвивається внаслідок деструкції β-клітин підшлункової залози із розвитком абсолютної інсулінової недостатності. Основна роль в процесі деструкції β-клітин належить клітинному імунітету. Надалі приєднується порушення гуморального імунітету. Підтвердження участі імунної системи в розвитку ЦД 1 типу є асоціація захворювань з генами гістосумісності HLA-системи (Human Leucocyte Antigen). Дослідження, проведені у хворих на цукровий діабет та їх родичів, показали, що генетична схильність до ЦД 1 типу пов’язана з певними гаплотипами HLA-системи та їх асоціаціями. Це дозволило вважати ряд гаплотипів HLA-системи специфічними імуногенетичними маркерами схильності до ЦД 1 типу. Більше 95% хворих мають алелі HLA-DR3 або -DR4, причому часто хворіють гетерозиготи DR3/DR4. Їх прийнято називати «діабетогенними локусами», яких відомо більше 20 варіантів.

Проте для початку розвитку аутоімунного процесу необхідний провокуючий фактор, яким може виступати вірусна інфекція (тропні до клітин - віруси Коксаки, епідемічного паротиту, вітряної віспи, гепатиту, інфекційного мононуклеозу та інші), деякі хімічні речовини, стрес.

Іноді ЦД 1 типу розвивається без явищ аутоімунного процесу. Даний варіант часто зустрічається серед пацієнтів африканського та азіатського походження.

Враховуючи механізми розвитку, виділяють дві підгрупи ЦД 1 типу:

А. Аутоімунний.

Б. Ідіопатичний.

патогенез

Патогенез ЦД 1 типу можна розділити на 6 стадій (G. Eisenbarth, 1986).

1 стадія – генетична схильність обумовлена наявністю певних гаплотипів генів HLA-системи.

2 стадія – ініціація імунних процесів.

3 стадія – активний аутоімунний процес. Секреція інсуліну нормальна.

4 стадія – на фоні виражених імунних порушень виявляється зниження першої фази секреції інсуліну у відповідь на внутрішньовенне введення глюкози. Рівень глікемії залишається нормальним.

5 стадія – клінічна маніфестація (зруйновані 80-90% β-клітин).

6 стадія – повна деструкція β-клітин.

КЛІНІКА

Клінічні прояви цукрового діабету багато в чому залежать від віку дитини та стадії захворювання. У більшості дітей відзначається гострий початок. Часто діти поступають в стаціонар в пре- та коматозному станах. Іноді цукровий діабет виявляється при диспансеризації дітей.

Основними симптомами ЦД у дітей є поліурія, полідипсія, поліфагія, втрата маси тіла, сухість і сверблячка шкіри та слизових оболонок (зовнішніх геніталій), нічне (іноді і денне) нетримання сечі. Добовий діурез може досягати 4-5л, сеча безбарвна, з високою питомою вагою за рахунок цукру, що виділяється. Проявляється нічна поліурія та нетримання сечі, які супроводжують значну добову поліурію. Остання сприяє зниженню гіперглікемії та гіперосмолярності в організмі і розцінюється як компенсаторний фактор. Із сечею виводяться також кетонові тіла. Внаслідок зневоднення організму виникає полідипсія, яка проявляється переважно в нічні години.

Патогномонічною ознакою ЦД у дітей, особливо на момент його маніфестації, є втрата маси тіла на фоні підвищенного апетиту. Поліфагія виникає внаслідок порушення утилізації глюкози в клітини та втрати її з сечею. При розвитку декомпенсації діабету, в стадії кетоацидозу апетит у дітей знижується, навіть до анорексії. В цьому стані у дітей виявляється псевдоабдомінальний синдром – біль в животі, нудота, блювання, які можуть розцінюватися як симптоми хірургічної патології.

Для дітей характерний швидкий розвиток захворювання. Але іноді за кілька тижнів або місяців (при більш повільному розвитку) до маніфестації діабету і появи основних скарг з’являється ряд неспецифічних симптомів. В цей час погіршується загальний стан дитини, спостерігається швидка втомлюваність, слабкість, нездужання, дратівливість, головний біль, погіршення сну, біль у ногах, ослаблення пам’яті, знижується успішність в школі.

При ЦД порушуються функції всіх органів та систем. Маніфестації класичних симптомів ЦД можуть передувати гнійничкові та грибкові ураження шкіри, стоматити, гінгівіти, порушення смакової чутливості, зору, спонтанні гіпоглікемії. Останні відображають дисфункцію β-клітин підшлункової залози в період до клінічних стадій ЦД.

Ураження травної ситеми проявляється, насаперед, діабетичною ентеропатією і гепатопатією. Гепатомегаліяу поєднанні з відставанням у фізичному й статевому розвитку, є невід’ємним проявом синдромів Моріака та Нобекура. При наявності синдрому Моріака у дитини спостерігається ще затримка статевого розвитку, зросту, надмірне відкладення жиру в області грудей, живота, стегон, обличчя стає округлим з яскравими щоками (діабетичний рум’янець). Синдром Нобекура також супроводжується жировою інфільтрацією печінки, відставанням у зрості та статевому розвитку, зниженням маси тіла. Дані синдроми розвиваються в результаті хронічної недостатності інсуліну у пацієнтів.

Наростання симптомів в ході розвитку ЦД відображає зменшення кількості β-клітин, більший рівень зниження інсуліну, прогресування гіперглікемії та, врешті, розвитку кетоацидозу.

Особливості клініки ЦД у немовлят

Розпізнати ЦД у немовлят важко, тому що спрага та поліурія можуть бути пропущені. В цих випадках ЦД діагностується в стані прекоми та коми.

Виділяють 2 клінічних варіанти дебюту ЦД у немовлят. У одних захворювання виникає раптово, з різким зневодненням, блюванням, швидким погіршенням стану і розвитком діабетичної коми. Стан схожий на токсикоз-септичне захворювання.

В інших випадках можливе поступове погіршення стану. Спостерігається прогресуюча втрата маси тіла або відсутність її збільшення при нормальному і навіть підвищеному апетиті, спрага. Діти неспокійні, жадібно беруть грудь, соску, заспокоюються після пиття. Характерні зниження тургору шкіри, сухість, фурункули, абсцеси, попрілості, особливо в ділянках зовнішніх статевих органів.

діагностика

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3-5,5 ммоль/л.

З метою ранньої діагностики порушення вуглеводного обміну, чи діагностики цукрового діабету та інших порушень вуглеводного обміну у осіб з факторами ризику проводиться стандартний оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ). Проводити тест рекомендується зранку, після 3 днів перебування обстежуваного на звичайному харчуванні та на фоні звичайної фізичної активності. Останній прийом їжі дозволяється не пізніше, ніж за 12 годин до обстеження. За 15 хвилин до початку і в період проведення обстеження пацієнт повинен перебувати в стані фізіологічного спокою. Пробі не повинні передувати стресові ситуації, захворювання та фізичні перевантаження. Під час проведення проби пацієнт повинен знаходитись у стані спокою (сидіти або лежати ). Перше визначення глікемії проводиться вранці натще. Потім пацієнту дається глюкоза, розчинена в 250-300 мл води. Дітям до 14 років кількість глюкози для проведення ОГТТ дають з розрахунку 1,75 г/кг маси тіла дитини, але не більше, ніж 75г. З метою попередження неприємнихї смакових відчуттів, нудоти в приготовлений розчин глюкози рекомендується додати 5-10 крапель розчину лимонної кислоти або лимонного соку.

Діагностичні значення орального тесту на толерантність до глюкози

Діагноз	Визначення глюкози в крові	Концентрація глюкози, ммоль/л
		Цільна кров		Плазма
		венозна	капілярна	венозна
Цукровий діабет	Натще	>6,1	>6,1	>7,0
	Через 2 години	>10,0	>11,1	>11,1
Порушена толерантність до глюкози	Натще	<6,1	<6,1	<7,0
	Через 2 години	>6,7 <10,0	>7,8 <11,1	>7,8 <11,1
Порушена глікемія натще	Натще	>5,6 <6,1	>5,6 <6,1	>6,1 <7,0
	Через 2 години	<6,7	<7,8	<7,8

Варто пам’ятати, що деякі фактори можуть вплинути на показники тесту, в першу чергу деякі лікарські препарати, наявність інфекційного та вірусного захворювання.

При глікемії натще <6,1 ммоль/л проводиться стандартний ОРТТ. При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові >6,1 ммоль/л або в венозній крові >7,0 ммоль/л, чи вибірково >11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і тест не проводиться. Якщо наявні клінічні симптоми ЦД, проводять визначення глікемії натще або вибірково, протягом дня, на фоні звичайного харчування обстежуваного.

Для встановлення діагнозу ЦД найінформативнішими лабораторними дослідженнями, окрім визначення рівня глюкози крові, є визначення рівня глюкози в добовій сечі (рівень глюкозурії), а також вмісту кетонових тіл у сечі та крові.

Додатковими методами діагностики ЦД 1 типу є:

• визначення концентрації інсуліну (норма <90 пмоль/л або <13 мк ОД/мл), С-пептиду (норма 0,78-1,89 нг/мл або 0,1-1,22 нмоль\л) (фрагмент молекули проінсуліну, секретується β-клітинами підшлункової залози в еквімолярних з інсуліном кількостях) в крові;

• якість довготривалого контролю порушення вуглеводного обміну визначають за допомогою таких показників глікозилювання білків, як глікозильований гемоглобін А_1с (норма 4-6% від загального гемоглобіну)_, а також фруктозамін;

• визначення аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази (GAD-65, GAD-67);

• дослідження рівня ліпідів крові, білка і його фракцій, електролітів, показників коагулограми і функціонального стану печінки.

Основні клініко-діагностичні показники:

Клінічні ознаки	Параклінічні ознаки
поліурія полідіпсія поліфагія втрата маси тіла нічне нетримання сечі сухість слизових оболонок рота свербіж шкіри та слизових оболонок підвищена нервова збудливість головний біль біль в черевній порожнині, нудота, блювання (особливо при ДКА) діабетичний рум’янець запах ацетону з рота стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит часті інфекції фурункульоз, ячмені порушення зору	Обов’язкові лабораторні: гіперглікемія (див. вище) глюкозурія (зазвичай з’являється при рівні глікемії більше, ніж 8,88 ммоль/л) кетонурія Додаткові лабораторні: С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній підвищений рівень глікованого гемоглобіну підвищений рівень фруктозаміну наявність аутоантитіл до антигенів β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференційна діагностика ЦД проводиться із захворюваннями, які супроводжуються поліурією, полідипсією, зниженням маси тіла, глюкозурією.

Нецукровий діабет характеризується полідипсією та вираженою поліурією. Проте на відміну від ЦД при нецукровому діабеті відмічається поліурія із низькою відносною щільністю сечі (гіпостенурія), аглюкозурія, нормо глікемія.

Ниркова глюкозурія проявляється наявністю глюкози в сечі при нормальній концентрації глюкози в крові.

На відміну від аліментарної гіперглікемії, підвищення глюкози при ЦД є постійним та частіше супроводжується глюкозурією і поєднується з іншими симптомами захворювання.

Гіперглікемія може виникати при вторинному діабеті, який розвивається на фоні таких ендокринних захворювань, як гіпопітуітаризм, акромегалія, хвороба Іценко-Кушинга, має епізодичний характер, поєднана з іншими симптомами основного захворювання. У хворих із феохромоцитомою (пухлиною мозкового шару наднирників) гіперглікемія може спостерігатись епізодично, під час кризів. Проте у разі важкого тривалого перебігу хвороби розвивається стійкий вторинний ЦД. В більшості випадків ремісії основного захворювання спостерігається нормалізація вуглеводного обміну.

Гіперглікемія зумовлена ураженням нервової системи, не перевищує 10-11 ммоль/л, з усуненням основного неврологічного захворювання нормалізується і глікемія. У деяких випадках ураження нервової системи може провокувати прихований перебіг ЦД. В диференційній діагностиці із ЦД може допомогти пробне введення інсуліну внутрішньовенно в дозі 0,1 ОД/кг протягом години. Рівень глікемії у хворих на ЦД знижується незначно і на короткий період, тоді як функціональна гіперглікемія усувається.

Транзиторна гіперглікемія новонародженого внаслідок незрілості інсулярного апарату зазвичай розвивається у недоношених із низьким гестаційним віком (менше 30 тижнів) та незрілих до терміну гестації новонароджених. Клінічна картина змінюється від типової для ЦД до безсимптомної короткочасної гіперглікемії. Ці порушення зберігаються до 3 тижня життя. Диференційний діагноз із вродженим ЦД можливий лише після закінчення періоду новонародженості.

Ятрогенна гіперглікемія можлива при тривалому прийомі деяких препаратів (нікотинова кислота, глюкокортикоїди, тиреоїдині гормони, β-адреноміметики, тіазиди, α-інтерферон, внутрішньовенне введення глюкози). Зазвичай гіперглікемія помірна, і рівень глюкози в крові нормалізується після припинення прийому препаратів, але іноді в майбутньому у цих дітей розвивається ЦД.

Необхідно врахувати гіперглікемію, яка виникає в момент забору крові. дана гіперглікемія відноситься до функціональних порушень і може виникати, коли дитина перенесла напередодні сильні емоції, виражене фізичне навантаження, біль (ін’єкція, шок, опік).

Інколи виникає потреба в диференційній діагностиці між діабетом 1 та 2 типу.

Диференційна діагностика між цукровим діабетом 1 та 2 типу

	ЦД 1 типу	ЦД 2 типу
Вік хворого при маніфестації ЦД	Дитячий та молодий вік	Зазвичай старше 30 років
Характер початку захворювання	Раптовий (швидкий)	Поступовий (часто виявляється випадково)
Наявність ожиріння	Немає	У 60-80% хворих
Динаміка ваги	Значна втрата маси тіла	Незначна втрата маси або відсутність втрат ваги
Спадкова схильність	До 30% випадків	Частіше є
Асоціація з HLA гаплотипами	Є	Немає
Зв'язок із аутоімунними захворюваннями	Частіше є	Немає
Антитіла до β-клітин, до інсуліну та до різних ізоформ глутаматдекарбоксилази	Визначаються	Не визначаються
Вміст інсуліну та С-пептиду в крові	Знижений або не виявляється	Нормальний або підвищений
Схильність до кетоацидозу	Відмічається	Немає

ЛІКУВАННЯ

1. Дієтотерапія.

2. Інсулінотерапія.

3. Дозоване фізичне навантаження.

4. Самоконтроль.

1. Дієтотерапія:

• харчування різноманітне, адаптоване за віком, відповідне до фізичної активності та режиму введення інсуліну;

• перевага – кашам, хлібу, овочам і фруктам;

• обмежувати сіль та цукор;

• споживання жирів не забороняється маленьким дітям, але не бажане дітям старшого віку і підліткам;

• якщо дитина захворіла на ЦД у ранньому віці, то її грудне вигодовування рекомендується подовжити якнайменше до 6-місячного віку;

• оптимальна кратність харчування протягом доби: 3 основних і 3 легких прийомів їжі;

• добова калорійність їжі для дитини розраховується за формулою: 1000 ккал + 100 ккал на кожен рік її життя.

З цієї кількості: вуглеводів 50-55%, жирів – 30%, білків – 15-20%.

• після розрахунку кількості калорій, що припадають на вуглеводи, визначають кількість хлібних одиниць (ХО) для можливості проведення взаємозаміни продуктів (10-12г вуглеводів їжі прийнято за 1 ХО), що дозволяє замінювати продукти за еквівалентною кількістю вуглеводів.

Розподіл калоражу їжі протягом доби:

Прийоми їжі	% від добової калорійності їжі	% від добової потреби у вуглеводах
1-й сніданок	25%	30%
2-й сніданок	10-15%	10%
Обід	25-30%	30%
Полуденок	5-10%	5%
1-а вечеря	20-25%	15-20%
2-а вечеря	5-10%	5%

2. Дозоване фізичне навантаження (ФН) – ранкова гімнастика, дозована ходьба, ЛФК, заняття спортом тощо.

ФН потребує коректування дієти та зменшення дози інсуліну короткої дії відповідно енерговитратам.

Проводити ФН рекомендується через 1-2 години після їжі.

До, під час і після ФН слід вимірювати концентрацію глюкози в крові.

Протипоказане інтенсивне ФН при глікемії вище за 12-14 ммоль/л, оскільки це може спровокувати розвиток кетоацидозу.

3. Інсулінотерапія.

Для лікування дітей і підлітків рекомендовані до застосування тільки людські генно-інженерні інсуліни або інсулінові аналоги.

Використовують препарати ультракороткої, короткої дії, середньої тривалості, тривалої дії та суміші інсулінів різної тривалості дії у різному співвідношенні.

Відразу після встановлення діагнозу ЦД призначається інсулін короткої дії підшкірно перед основними прийомами їжі (4-6 разів на день), іноді можлива комбінація швидкодіючого і тривалої дії інсуліну 2 рази в день.

Доза інсуліну при першій ін’єкції залежить від віку дитини і ступеня гіперглікемії:

• у дітей перших років життя – 0,5-1 ОД

• у школярів – 2-4 ОД

• у підлітків – 4-6 ОД

Подальша доза інсуліну змінюється у залежності від динаміки рівня глікемії:

• якщо вона не зменшується, дозу інсуліну підвищують на 50%

• глікемія наростає – дозу підвищують на 100%

• глікемія знижується до гіпоглікемії – дозу зменшують на 25-50%

Крім того, при необхідності додатково роблять ін’єкції в 24 і 6 годин, а при глікемічному контролі з високим ризиком – і в 3⁰⁰, але в меншій кількості інсуліну з урахуванням відсутності прийому їжі вночі.

Типи препаратів інсуліну і тривалість їхньої дії,

які використовують для лікування дітей хворих на цукровий діабет

Препарат інсуліну	Початок дії	Пік дії	Максимальна тривалість дії
Короткої дії (Акт рапід НМ, Хумулін Регул яр, Інсуман Рапід)	30 хв.	1-3 год.	6-8 год.
Аналоги інсуліну швидкої дії (НовоРапід, Епайдра, Хумалог)	10-20 хв.	1-3 год.	3-5 год.
Тривалої дії (Протазан НМ, Хумулін НПХ, Інсуман Базал)	1-2 год.	4-12 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний 30/70 (Мікстард 30/70, Хумулін М3)	0,5-1 год.	5-9 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний 50/50	0,5-1 год.	1-3 год.	18-24 год.
Заздалегідь змішаний аналог інсуліну (НовоМікс 30)	10-20 хв.	1-3 год. 4-12 год.	18-24 год.
Аналоги інсуліну тривалої дії * (Лантус)	1-2 год	без пікові	до 24 год.
(Левемір)			16-24 год.

* - не застосовуються в лікуванні дітей до 6 років

Через кілька днів переходять на комбіноване введення інсулінів (аналогів) продовженої дії (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі). Потреба в інсуліні при глікемічному контролі з високим ризиком може перевищувати 1,5-2 ОД/кг маси тіла на добу. Після досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю доза інсуліну, як правило, знижується.

Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету – 0,5-0,6 ОД/кг

Період ремісії – <0,5 ОД/кг

Тривалий діабет – 0,7-0,8 ОД/кг

Глікемічний контроль з високим ризиком (кетоацидоз) – 1,0-1,5 ОД/кг

Період препубертату – 0,6-1,0 ОД/кг

Період пубертату – 1,0-2,0 ОД/кг

Режими інсулінотерапії, які найчастіше використовуються в практиці:

1. Ін’єкції двічі на день; вводять суміш інсулінів короткої і середньої тривалості дії, перед сніданком та вечерею.

2. Ін’єкції тричі на день; вводять суміш інсулінів короткої і середньої тривалості дії перед сніданком, короткої перед вечерею і середньої тривалості дії перед сном.

3. Інсулін короткої дії перед основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії перед сном.

4. Безперервне введення інсуліну короткої або ультракороткої дії за допомогою помпи.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Діагностичні дослідження і консультації		Диспансерний нагляд
Обстеження	Частота
Ендокринолог	1 раз на місяць та при необхідності	Довічний
Клінічний аналіз крові, сечі	За показаннями, але не рідше 2 разів на рік
Ацетон сечі	За показаннями
Глюкоза крові 5 разів на день	1 раз на місяць та при необхідності
Глюкоза сечі 4-5 разів на день	Щомісяця
Ліпідний спектр крові	2 рази на рік
НвА1С*	1 раз на 3 місяці
МАУ** трикратно	2 рази на рік
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на рік
ЕКГ	За показами
РВГ ніг	1 раз на рік
Флюорографія ОГК	1 раз на рік
Окуліст	1 раз на рік. При раптовому погіршенні зору – терміново.
Невролог, хірург кабінету діабетичної стопи (корекція плоскостопості)	1 раз на рік. За показами – частіше.
Гінеколог-ендокринолог	1 раз на рік
Стоматолог	1 раз на рік

НвА1С* - глікозильований гемоглобін, МАУ** - мікроальбумінурія