Тромбоцитопенії

Це група захворювань при яких основною ознакою хвороби є зниження кількості тромбоцитів нижче 100*10⁹/л. Зниження кількості тромбоцитів може бути обумовлене підвищеним їх руйнуванням, підвищеним використанням і недостатнім утворенням. В патогенезі тромбоцитопеній найчастіше лежить механізм підвищеного руйнування в результаті утворення антитромбоцитарних антитіл.

Розрізняють спадкові та набуті форми тромбоцитопеній.

При численних спадкових тромбоцитопеніях тромбоцити знижені незначно (частіше не нижче 100*10⁹/л), переважають порушення різних функцій тромбоцитів, що дало підстави віднести їх до групи тромбоцитопатій. В розділі тромбоцитопеній залишена лише вроджена гіпопластична тромбоцитопенічна пурпура.

Набуті форми тромбоцитопенічних пурпур поділяють на 4 групи:

1. Аллоімунні тромбоцитопенії при яких руйнування тромбоцитів пов’язано з несумісністю по тромбоцитарним антигенам між матір`ю та дитиною; або обумовленно трансфузією реципієнту чужих тромбоцитів при наявності до них антитіл у дитини.

2. Трансімунні тромбоцитопенії при яких антитіла матері хворої аутоімуною тромбочитопенічною пурпурою чи системним червоним вовчаком проникають через плаценту до дитини і викликають у неї тромбоцитопенію.

3. Гетероімунні тромбоцитопенії, які пов`язанні з порушенням антигенної структури тромбоцитів під впливом вірусу чи ліків, з появою нового антигену чи гаптену.

4. Аутоімунні тромбоцитопенії, при яких антитіла виробляються проти власного плазменого антигену – тромбоцитів хворого.

Аутоімунний процес визначається як ідіопатичний, якщо причину аутоагресії виділити не вдалось.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ітп)

ІТП – первинний геморагічний діатез обумовлений кількісною та якісною недостатністю тромбоцитарної ланки гомеостазу. Характерною ознакою хвороби є: пурпура, екхімози на тілі і слизових, кровоточивість із слизових, низьке число тромбоцитів в периферичній крові, нормальна або підвищена кількість мегакаріоцитів в кістковому мозку, відсутність інтоксикації і спленомегалії.

Етіологія ІТП нез’ясована. Фактори які передують початкові ІТП можуть бути різноманітними: вірусні інфекції, бактеріальні інфекції, профілактичні щеплення, введення альфа-глобуліна, травми, операції, вживання ліків (біцилін, беллоїд, піперазин), переохолодження, перегрівання на сонці.

Патогенез

В теперішній час доказано, що для розвитку ІТП у абсолютної більшості хворих вирішальне значення має імунологічний процес – синтез атнитромбоцитарних антитіл.

Не дивлячись, на спільність поглядів усіх дослідників на аутоімуний патогенез ІТП початкову пускову ланку появи антитромбоцитарних антитіл не з’ясовано до кінця.

Кровоточивість у хворих тромбоцитопенічною пурпурою пов’язана з кількісною (тромбоцитопенія) і якісною (тромбоцитопатія) недостатністю тромбоцитарної ланки гемостазу і виникає при зниженні тромбоцитів менше 70×10⁹/л. Порушується ангіотрофічна функція тромбоцитів: в нормі щодня 10 – 15% циркулюючих тромбоцитів вливаються в ендотелій і поглинаються ним. Судинний ендотелій, без ангіотрофічної функції тромбоцитів при ІТП стає пористим, ламким із підвищеною проникністю. Це призводить до виникнення спонтанних геморагій типу петехій. Порушено утворення первинної тромбоцитарної пробки при травмах – первинний гемостаз (адгезія, агрегація, в’язкий метаморфоз тромбоцитів).

Внаслідок тромбоцитопенії і тромбоцитопатії знижується вміст серотоніну, викликаючого спазм мілких судин, що відіграє певну роль в розвитку кровоточивості при ІТП після невелик травм.

Порушення коагуляційної ланки гемостазу у хворих ІТП (сповільнення темпів тромбопластиновоутворення, підвищення активності фібриноліза) незначні і вторинні по відношенню до недостатності тромбоцитарної ланки.

Класифікація

Перебіг	Клініка	Періоди	Ускладнення
Гострий: (до 6 місяців) Хронічний: - нечасті рецидиви; - часті рецидиви - безперервно- рецидивуючі	Суха форма (шкірно-геморагічний синдром) Волога форма (пурпура + кровотечі)	*загострення *клінічна ремісія *клініко-лабораторна ремісія	Постгеморагічна анемія Енцефалопатія

W. Crosby (1975) запропонував виділяти «суху» пурпуру – хворі, які мають лише шкірний синдром; «вологу» - поєднання пурпури із кровотечами. В зв’язку з тим, що при сухій пурпурі не буває крововиливів в мозок і таким хворим показана лише симптоматична терапія, не показані глюкокортикоїди.

Приклад формулювання діагнозу:

ІТП, гострий перебіг, суха форма.

ІТП, гострий перебіг, волога форма (носова кровотеча). Постгеморагічна анемія.

ІТП, хронічний перебіг, волога форма (носова кровотеча), період загострення. Постгеморагічна анемія.

ІТП, хронічний перебіг, клініко-лабораторна ремісія.

Клініка

Характерна підвищена кровоточивість: поява плямисто-петехіального висипу на шкірі кінцівок і тулуба із крововиливами на слизових оболонках. При чому, у третини хворих хронічною ІТП за 6 міс. до встановлення діагнозу відмічалась нерізко виражена підвищена кровоточивість: часті синці, нерідко носові кровотечі, кровоточивість після екстракції зуба, аденоектомії. У хворих з гострою ІТП такі скарги значно рідше. Частіше хвороба виникає бурно при гострому перебігу ІТП у 2/3 дітей, при хронічному перебігу гострий початок хвороби менше ніж у 1/3 дітей, частіше виникала повільно і характеризувалось затяжним або рецидивуючим перебігом. Гостра пурпура в 60,2% розпочиналась після перенесених інфекційних захворювань і вірусних інфекцій: ГРВІ, ангіна, залишкові прояви вітряної віспи, спостерігалось в стаціонарі у 36% дітей з гострою пурпурою. В той же час хронічній тромбоцитопенічній пурпурі передували інфекції лише у 25,3%. Інші провокуючі фактори (операції, фізичні, психічні травми, інсоляції) спостерігались у 27,3% дітей. Хронічні вогнища інфекції в 2 рази частіше діагностовано у дітей з хронічною ІТП – 45,0% і 21,9%.

Характерними рисами пурпури є:

1. Спонтанність виникнення (частіше вночі і неадекватність травмі).

2. Поліморфність пурпури – петехії переважно дрібноточкові, шкірні і підшкірні крововиливи – екхімози, крововиливи в місцях ін’єкцій.

3. Несиметричність крововиливів, але з великою локалізацією на шкірі нижніх кінцівок (гомілці), лобі, де шкіра близько прилягає до кісток. Не спостерігається крововиливів на шкірі долонь і підошвів і в волосяних фолікулів.

4. Поліхромність – відмічаються на шкірі геморагії різного забарвлення від червонувато-синіх до зелених і жовтих.

Розміри екхімозів варіюють від 0,5 до 5 см і більше в діаметрі. Підшкірні геморагії зрідка, немає підокістних крововиливів, не спостерігається нагноєння гематом.

Крововиливи в слизові оболонки відмічені у 77,6% хворих, частіше в слизові порожнини рота, очей.

Кровотечі із слизових оболонок – друга по частоті ознака ІТП. «Суха» пурпура виявлена у 49,2% дітей які спостерігались із гострою та у 17,6% - з хронічною ІТП. Найбільш часті носові кровотечі, рідше кровотечі із ясен і рідко шлунково-кишкові кровотечі та гематурія. Шлунково-кишкові кровотечі супроводжувались болями в животі; при гематурії, поодинокі випадки, не було ознак гломерулонефрита і кровотечі були короткочасні. Кровотечі при видалені зубів виникали не завжди, розпочинались одразу після втручання і продовжувались декілька годин, рідко днів. Після зупинки кровотечі як правило не відновлювались, цим відрізняються від рецидивуючих кровотеч при гемофілії.

Найбільш важкі і тривалі кровотечі спостерігаються у дівчаток періоду статевого дозрівання. Меноррагії продовжуються 2-5 тижнів і купуються повільно.

Крововиливи у внутрішні органи у хворих діагностуються рідко. Описані крововиливи в сітківку, скловидне тіло, підшлункову залозу, яєчники, внутрішнє вухо, та інші органи. Ми спостерігали крововилив в сітківку з послідуючою сліпотою після травми ока у хворої на фоні ІТП і крововилив в середостіння після катетеризації підключичної вени у хворого ІТП, з розвитком септичного процесу.

Найбільш важкими ускладненнями ІТП є крововилив в головний мозок, який спостерігається у дітей по даним різних авторів від 1 до 3%. Крововиливи в мозок розвиваються в перший місяць, рідше в перше півріччя захворювання. Провокуючими факторами можуть бути травми голови, ліки, важкі вірусні інфекції, інтенсивні і травмуючи діагностичні процедури – стернальна пункція, внутрішньовенні вливання.

Збільшення розмірів селезінки не характерно для ІТП. Лише у дітей раннього віку може пальпуватись селезінка на 1-3 см нижче краю реберної дуги. Вона буває збільшеною приблизно у 10% хворих. Виражена спленомегалія говорить про відсутність у хворого ІТП. Збільшення печінки також не є типовою для хворих з ІТП, хоча особливості функціонального стану мають місце.

При морфологічному дослідженні селезінки виявляють гіперплазію лімфоїдної тканини.

Температура тіла у хворих ІТП при відсутності супутньої інфекції нормальна. Субфебрильна температура можлива при розвитку постгеморагічної анемії.

Супутні інфекційні захворювання у дітей з ІТП викликають рецидив геморагічного синдрома, збільшують тромбоцитопенію.

Основні особливості ІТП у дітей грудного віку:

• ускладнений перебіг внутрішньоутробного періоду розвитку дітей

• поява перших ознак захворювання у дітей після дії провокуючи факторів (вірусні інфекції, частіше ГРВІ, вакцинація)

• переважання серед дітей, які захворіли протягом першого року життя, хлопчиків, більш часто розвиток захворювання на 2-3 місяці життя

• як правило, бурний перебіг з генералізованим шкірним геморагічним синдромом, крововиливи в слизові і кровоточивість слизових

• збільшення селезінки (за рахунок анемії)

• позитивний ефект консервативної терапії.

Вважається, що чіткий зв’язок початку ІТП з попередньою інфекцією є сприятливим фактором, і більшість з таких дітей одужують.

Факторами ризику хронічного перебігу ІТП є:

• часта і упорна кровоточивість, яка спостерігається більш ніж за 6 місяців до розвитку кризу, постановки діагнозу ІТП

• безпричинна поява такого кризу

• наявність у хворого хронічних вогнищ інфекції

• лімфоцитарна реакція в кістковому мозку (число лімфоцитів більше 13%)

• низька кількість Т₂-лімфоцитів-супресорів в периферійній крові до початку гормональної терапії

• віражені і упорні кровотечі в поєднанні з генералізованою пурпурою, не дивлячись на терапію

• поява ІТП у дівчат в пубертатному віці.

діагностика

Діагностика ІТП базується на таких данних:

1. Анамнез захворювання;

2. Клінічні прояви геморагічного синдрому;

3. Лабораторні показники, а саме:

• Зниження кількості тромбоцитів (в нормі 150-400 тис.)

• Зниження часу кровотечі за Дюке (в нормі 2-4 хвилини)

• Зниження адгезії і агрегації тромбоцитів (в нормі 30-40%)

• Зниження індексу ретракції кров’яного згустку(в нормі 0,3-0,5)

• Позитивні проби на резистентність капілярів

• Постгеморагічна анемія в загальному аналізі крові

• В мієлограмі – гіперплазія мегакаріоцитарного ростка.

ЛІКУВАННЯ

Лікування данного захворювання до цих пір є складною та важкою задачею. Воно включає наступні етапи:

1. Режим ліжковий в гострому періоді захворювання, в послідуючому – напівліжковий.

2. Харчування – повноцінне, висококалорійне, збагачене білком та калієм (оскільки застосовуються глюкокортикоїди).

3. Медикаментозне лікування:

• Глюкокортикостероїдні препарати (ГКС):

- стандартні дози ГКС – 1-2 мг/кг/добу 21 день;

- високі дози парентеральних ГКС – 10-30 мг/кг/добу метилпреднізолону 3-7 днів

• ВВІГ – в/в імуноглобуліни (сандоглобулін) – препарат поліспецифічного IgG, який отриманий із пула сироваток крові декількох тисяч донорів з періодом напіввиведення 3 тиж.

- зв’язування імунних комплексів фіксованих на тромбоцитах хворого;

- гальмування синтезу антитромбоцитарних антитіл;

- прискорення продукції Трб в кістковому мозку;

- пригнічення персистуючої вірусної інфекції.

Дозування – 0.4-1 г/кг/добу 3-5 днів.

• Рекомбінантні інтерферони-альфа 2бета – інтрон А, біоферон, роферон, лаферон.

• Цитостатики (використовуються при неефективності спленектомії).

Якщо комплексна консервативна терапія неефективна, тоді проводять спленектомію.

Симптоматичне лікування геморагічного синдрому включає застосування гемостатичних препаратів: амінокапронова кислота, адроксон, діцинон, гемо статична губка. Також, використовують вітамінні комплекси, лікування анемії і т.д.