Геморагічні захворювання у дітей

Система гемостазу – біологічна система, яка забезпечує, з одного боку, збереження рідкого стану крові, а з іншого – попереджує і зупиняє кровотечі шляхом підтримання структурної цілісності кровоносних судин і достатньо швидкого тромбування останніх при їх пошкодженні.

Гемостаз реалізується трьома взаємодіючими між собою функціонально-структурними компонентами:

1. стінка кровоносних судин;

2. клітини периферійної крові;

3. плазмові ферментні системи (згортальна, фібринолітична, калікреїн-кінінова та інші).

Система підпорядкована складній нейрогуморальній регуляції, і в ній чітко функціонують механізми позитивного і негативного зворотнього зв’язку, внаслідок чого клітинний гемостаз і згортальна система крові спочатку піддаються самоактивації, а потім наростає антитромбіновий потенціал, створюються умови для самообмеження процесу згортання крові.

Процес гемостазу:

1. Первинний (судинно-тромбоцитарний) гемостаз:

• спазм судин при ураженні судинної стінки;

• адгезія тромбоцитів до субендотелію судин;

• агрегація тромбоцитів у місті ураження;

• вивільнення тромбоцитарних гемостатичних факторів;

• утворення первинного гемостатичного тромбу;

Ендотелій кровоносних судин є тромборезистентним і відіграє важливу роль в збереженні рідкого стану циркулюючої крові. Ця властивість ендотелію обумовлена:

• здатністю утворювати і виділяти в кров сильний інгібітор агрегації тромбоцитів – простациклін

• продукцією тканинного активатора фібринолізу

• наздатністю до контактної активації згортання крові

• створенням антикоагулянтного потенціалу на межі кров/тканина шляхом фіксації на ендотелії комплексу гепарин-антитромбін III

• здатністю видаляти з кровотоку активовані фактори згортання крові.

Окрім цього, стінки судин здатні протистояти не тільки тиску крові, але і помірним травмуючим впливам внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей – ригідності, еластичності, пластичності судин, повноцінності ендотелію і субендотелію, співвідношенню колагенових і еластичних волокон, структури базальної мембрани.

Вказані властивості в значній мірі залежать від тромбоцитів – їх кількості, якісних особливостей. При недостатній кількості тромбоцитів і при їх якісних дефектах підсилюється як діапедезна кровоточивість, так і ламкість мікросудин.

На пошкодження мікросудини відповідають вираженим локальним спазмом – рефлекторним, який пов’язаний зі звільненням із стінок судин адреналіну, норадреналіну, серотоніну та інших біологічних речовин пошкодження стінок судин; при цьому, оголений субендотелій сприяє активації згортання крові і тромбоцитарного гемостазу наступними шляхами:

• вивільнення в кровоток тканинного тромбопластину (фактор III) та інших активаторів згортання, а також стимулятора тромбоцитів – адреналіну, норадреналіну, АДФ та ін;

• контактна активація колагеном та іншими компонентами субендотелію як тромбоцитів (адгезія), так і згортання крові (активація фактору XII);

• продукцією плазмових ко-факторів агрегації і адгезії тромбоцитів – фактору Віллебранда.

Таким чином, судинна стінка самим інтимним способом взаємодіє з усіма ланками системи гемостазу, особливо з тромбоцитами.

Тромбоцити займають крайове стояння в стінці судини, періодично змикаються з ендотеліальними клітинами і виливають в них свій вміст. Тромбоцити є фізіологічними годувальниками клітин ендотелію, так як останні не в змозі захоплювати необхідні речовини з плазми. На ангіотрофічну функцію приходиться біля 15% усіх циркулюючих в крові тромбоцитів. Ендотеліальні клітини, які не мають тромбоцитарної підкорми, швидко піддаються дистрофії і починають пропускати через свою цитоплазму еритроцити.

Головна роль в реалізації первинного гемостазу відводиться адгезивно-агрегаційній функції тромбоцитів (ААФТ). Частіше всього пусковим механізмом в цьому процесі є пошкодження кровоносних судин, внаслідок чого тромбоцити вступають в контакт з субендотелієм, а саме, з головним стимулятором адгезії – колагеном, набухають, утворюють відростки і приклеюються (адгезують) на цих ділянках. Важливим плазмовим кофактором цього процесу є іони кальцію і білок, який синтезується в ендотелії – фактор Віллебранда (VIII фВ), а в тромбоцитах – взаємодіючий з фактором Віллебранда мембранний глікопротеїн 1а (ГП = 1а). В зв’язку з цим дефіцит фактору Віллебранда (хвороба Віллебранда) або ГП = 1b (Бернара-Сульє) супроводжується різким порушенням адгезивності тромбоцитів. Паралельно адгезії проходить процес агрегації тромбоцитів – набухання і склеювання між собою з утворенням відростків і нашаруванням агрегатів на ділянку пошкодження судини, внаслідок чого гемостатична пробка і тромб швидко росте. Первинний стимул для агрегації дають колаген і, в більшій мірі, АДФ, катехоламіни і серотонін, які вивільняються з судинної стінки, еритроцити, які гемолізувались в зоні пошкодження і первинно агреговані тромбоцити.

Велику роль в регуляції тромбоцитарного гемостазу відіграють похідні арахідонової кислоти, яка вивільняється з мембранних фосфоліпідів тромбоцитів і судинної стінки внаслідок активації фосфоліпаз. В подальшому, під впливом циклоксигенази з арахідонової кислоти утворюються простагландини (PG-G2, PG-H2), з них в тромбоцитах під впливом тромбоксансинтетази утворюється надзвичайно могутній агрегуючий агент тромбоксан А₂ (ТХА₂), а в судинній стінці під впливом простациклінсинтетази – головний інгібітор агрегації – простациклін (простагландин І₂). Порушення утворення тромбоксану А₂ в результаті зниження активності або блокади циклооксигенази або тромбоксансинтетази призводить до вираженого порушення функції тромбоцитів, сприяє розвитку кровоточивості, що спостерігається при спадкових і набутих (симптоматичних) тромбоцитопатіях.

Точно так же порушення синтезу простацикліну в судинній стінці або зниження його поступлення в кров призводить до підвищеної схильності тромбоцитів до агрегації, створює тромбогенну небезпеку. Тривалість життя простацикліну, тромбоксану та інших простагландинів коротка (декілька хвилин), але значення їх в регуляції і патології гемостазу досить значна і активність їх зникає після перетворення в результаті метаболізму в неактивні похідні – тромбоксан В₂ та інші кінцеві продукти.

В тромбоцитах і лейкоцитах утворюються інші сильні стимулятори агрегації – фосфоліпідний пластинчастий агрегуючий фактор (PAF), він вивільняється з тромбоцитів разом з α-гранулами, фіксується на поверхні активованих кров’яних пластинок, утворюючи комплекс з фібриногеном, і в такому вигляді необхідний для тромбоагрегації. Тому, при тромбоцитопатіях з відсутністю α-гранул (синдром сірих тромбоцитів) порушується агрегація цих клітин під впливом тромбіну.

Для здійснення адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів необхідний ряд плазмових кофакторів агрегації – іони Сa і Mg, фібриноген, альбумін і 2 білкових кофактори – агрексони А і В, фосфоліпідний кофактор та ін.

Разом з тим, пара протеїни, кріоглобуліни і продукти фібринолізу інгібують агрегацію тромбоцитів. Інші білкові інгібітори – простациклін-залежний макромолекулярний білок, фактор Баронес-Ліана різко знижуються при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та ін.

Для здійснення агрегаційної функції важливі мембранні глікопротеїни тромбоцитів, які взаємодіють з агрегуючими агентами. Розрізняють наступні основні види глікопротеїнів:

1. глікопротеїн І – складається з двох субодиниць Іа та Ib. Перша з них є рецептором фактору Віллебранда, необхідна для адгезії, друга – для тромбін-агрегації. Вміст їх знижений при одній з варіантних форм хвороби Віллебранда і при аномалії тромбоцитів Бернара-Сульє.

2. глікопротеїн ІІ – складається з двох субодиниць, необхідний для усіх видів агрегації і різко знижений (особливо ІІb) при тромбоцитоастенії Гланцмана.

3. глікопротеїн ІІІ – один з компонентів якого з’єднується з глікопротеїном ІІb і Ca, необхідний для більшості видів агрегації і ретракції згустка; його вміст знижений при тромбоцитоастенії Гланцмана.

2. Вторинний (плазмово-коагуляційний) гемостаз пов’язаний із залученням плазмових факторів і каскадного механізму згортання крові.

Послідовність каскадно-комплексної системи згортання крові можна розподілити на ряд фаз:

• перша: утворення протромбіназної активності (активного фактору Xа)

• друга: утворення тромбінової активності (фактор ІІ α-тромбіну)

• третя: утворення фібрину і його стабілізація;

• четверта фаза: ретракція кров’яного згустку.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕМОРАГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ:

1. Вазопатії – ураження судинної ланки системи гемостазу, що обумовлює підвищену кровоточивість (геморагічний васкуліт/пурпура Шенляйн-Геноха)

2. Коагулопатії – спадково обумовлений або набутий дефіцит плазмових факторів зсідання крові (гемофілії)

3. Тромбоцитопенії (тромбоцитопатії) – група захворювань з геморагічними проявами в результаті зниженої кількості тромбоцитів або їх якісною неповноцінністю (ідиопатична тромбоцитопенічна пурпура – пурпура Верльгофа, хвороба Гланцмана, тощо)