У відповідності до стадії захворювання (0-15 років

* При значній резидуальній пухлині доза опромінення підвищується до 35 Гр.

Схема лікування хворих з прогресуючими стадіями захворювання

(15-18 років) (HD 12)

Схема лікування хворих з непродвиненими стадіями захворювання

(15-18 років) (HD 11)

Рестадіювання

Рис. Променева терапія (зони опромінення) в лікуванні ЛГМ

Лікування ЛГМ має на увазі стійку ерадикацію усіх вогнищ ураження за допомогою променевої терапії, яку розпочинають через 2 тижні після курсів хіміотерапії.

Сучасна «радикальна» променева терапія ЛГМ проводиться з використанням мегавольтних джерел випромінення. В тих випадках, коли променева терапія є ведучим методом лікування, в зону опромінення включають не тільки виявлені вогнища уражень, але і суміжні з ними ділянки вірогідного розповсюдження патологічного процесу («профілактичне опромінення»), при цьому поглинені дози опромінення повинні забезпечити знешкодження усіх пухлинних клітин в ділянці, яка опромінюється.

Радикальна променева терапія проводиться з крупних зон. Опромінення ділянок лімфатичної системи, які розташовані вище діафрагми, виконується з «мантієвих полів», а ділянки нижче діафрагми – з полів, які мають форму перевернутої букви Y, при цьому ретельно екранують непошкоджені органи, гортань, більшу поверхню легень, головки плечових кісток, гені талії та ін.

Неходжкінські злоякісні лімфоми

Це група захворювань, які відносяться до первинно локалізованих злоякісних пухлин лімфатичної системи. Середня частота цих захворювань становить 0,8-1,0 на 100 000 дітей у віці 0-14 років. Найчастішими первинними локалізаціями є лімфатичні вузли шиї, кишечник і ретроперитонеальна зона, середостіння і кільце Вальдеєра. Інші часті місця маніфестації – це кістки, центральна нервова система, епідуральний простір, яєчка, яєчники, шкіра, м’які тканини.

Морфоімунологічна класифікація неходжкінських лімфом

В-клітинні пухлин:

З попередників В-клітин:

- В-лімфобластна лімфома/лейкоз з клітин-попередників

- В-клітинний гострий лімфобластний лейкоз з клітин-попередників

В-клітинні пухлини з периферійних (зрілих) клітин:

- дифузна В-крупноклітинна лімфома

- медіастинальна дифузна В-крупноклітинна лімфома

- лімфома, первинно асоційована з випітом

- лімфома/лейкоз Беркита

Т-клітинні пухлини

З попередників Т-клітин:

- Т-лімфобластна лімфома/лейкоз з клітин-попередників

- Т-клітинний гострий лімфобластний лейкоз з клітин-попередників

Т-клітинні пухлини з периферійних (зрілих) клітин:

- анапластична крупноклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним ураженням шкіри

- анапластична крупноклітинна лімфома, Т/0-клітинна, з первинним системним ураженням

У відповідності до ступеню диференціації лімфоми розподялються на низького і високого ступеню злоякісності.

За гістологічними ознаками неходжкінські лімфоми (НХЛ) поділяються на дифузні (найбільш часті у дітей), фолікулярні та нодулярні (лімфоми „дорослого” типу).

З клінічних міркувань різні види дифузних лімфом дитячого віку, крім того, поділяються на „лімфобластні” та „нелімфобластні”, оскільки вони значно розрізняються за чутливістю до хіміопрепаратів і потребують внаслідок цього різних типів протокольного лікування.

КЛІНІКА

Найбільш частим симптомом є безболісне збільшення лімфатичних вузлів; при абдомінальній локалізації з’являється біль в животі, може розвинутись кишкова непрохідність; при медіастинальній локалізації відмічається кашель, при прогресуванні захворювання – стридор, синдром верхньої порожнистої вени (далі ВПВ); для ЦНС ураження характерні симптоми ураження черепно-мозкових нервів, головний біль. Найчастішим симптомом загального характеру є підвищення температури тіла. При прогресуванні захворювання, може відмічатись збільшення розмірів печінки та селезінки. Симптомами, що вимагають невідкладної допомоги можуть стати синдром верхньої порожнистої вени, трахеокомпресія, тампонада перікарду і плеврит при лімфомі середостіння, олігоанурія з небезпечною гіперкаліємією при інфільтрації нирок, спинальні прояви при епідуральній лімфомі та амавроз при лімфомі передньої камери ока.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика неходжкінської лімфоми вимагає обов’язкового морфологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів або інших уражених тканин. При появі в різних порожнинах тіла ексудатів (асцит, плеврит, перикардит), або при значному ураженні кісткового мозку (до 20% і більше патологічних клітин) діагноз може бути встановлений цитологічно (з обов’язковою верифікацією цитологічного варіанту лімфомних клітин за ФАБ-класифікацією) шляхом здійснення цитоморфологічних, цитохімічних, імунофенотипових, а також цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень. За відсутності таких умов необхідно здійснити хірургічну біопсію ураженого лімфовузла/тканини з наступним їх гістологічним дослідженням (цитологічне дослідження шляхом пункційної біопсії не є за таких умов достатнім). У пацієнтів з великою пухлиною середостіння і наявністю дихальних розладів або синдрома верхньої порожнистої вени інвазивні маніпуляції у хворого протипоказані до стабілізації стану після курсу лікування преднізолоном (інколи разом з циклофосфамідом).

Після підтвердження діагнозу лімфоми обов’язковим є терапевтичне стадіювання патологічного процесу. Стадіювання передбачає обстеження тіла хворого (особливо усіх груп лімфатичних вузлів), вивчення неврологічного статусу, яєчок, здійснення загального аналізу крові, дослідження кісткового мозку (декілька пункційних біопсій і, а деяких випадках трепанобіопсія), дослідження ліквору. Базисними крім того є:

• комп’ютерна томографія (та/або МРТ) уражених зон (обов’язково з внутрішньовенним контрастуванням);

• УЗД черевної порожнини, шиї та інших зон периферійних лімфатичних вузлів, яєчок;

• рентгенографія грудної клітки в двух проекціях;

• сцинтіграфія скелету;

• лактатдегідрогеназа сироватки крові.

Перед початком лікування показане визначення електролітів сироватки, креатиніну і сечовини, білірубіну і трансаміназ, коагулолограми і імуноглобулінів крові, серологічного статусу у відношенні цитопатогенних вірусів, а також вірусів гепатитів А, В, С та ВІЛ. Обов’язкові ЕКГ, ЕхоКГ з визначенням скорочувальної функції шлуночків серця, електроенцефолографія.

ЛІКУВАННЯ

Неходжкінські лімфоми дитячого віку є передусім дуже чутливими до хіміопрепаратів, тому поліхіміотерапія є ультимативним видом їх лікування. Навіть для обмежених за локалізацією НХЛ без системної поліхіміотерапії (ПХТ) виживання хворих можливе лише у 20-30% випадків.

Лікування дітей з лімфобластною неходжкінською лімфомою повинно здійснюватись за схемою лікування гострого лімфобластного лейкозу, тобто у відповідності до Протоколу лікування гострої лімфобласної лейкемії (див. додаток). Для пацієнтів з І і ІІ стадіями захворювання обсяг хіміотерапії обмежується виконанням Протоколу I і М-фази, після чого проводиться підтримуюче лікування. Для пацієнтів з III і IV стадіями захворювання – Протокол лікування ГЛЛ виконується у повному обсязі (див. додаток).

Лікування дітей з В-клітинними лімфомами та зі спорідненим з ними В-„зрілоклітинним” гострим лімфобластним лейкозом передбачає повторні короткі курси поліхіміотерапії з включенням середньо/високодозованого метотрексату і високодозового цитозару (див. додаток до протоколу). Критеріями для визначення обсягу поліхіміотерапії – загальної кількості блоків – є стадія захворювання і резектабельність пухлинної маси. По закінченні блокової терапії підтримуюча терапія не проводиться.

Хворим з крупноклітинними лімфомами проводиться блокова терапія у обсязі, що відповідає стадії захворювання (див. додаток).

Обов’зковим елементом лікування дітей з неходжкінськими лімфомами є профілактика або (у випадку ініціального ураження) лікування ЦНС-захворювання шляхом інтратекальних введень цитостатичних препаратів.

У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку інфекційних ускладнень під час проведення протокольної хіміотерапії, який обумовлений не тільки глибиною мієлосупресії, так і значним пригніченням імунітету, велике значення мають елементи супроводжуючого лікування.

Хворим з первинно-резистентними процесами, а також в рецидиві захворювання показане проведення алогенної або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Тести

1. Згідно цитоморфологічної FAB-класифікації гострого лімфобластного лейкозу виділяють наступні морфологічні типи лейкозу, окрім:

A. L1

B. L2

C. L3

D. L4

E. L5

2. Для лімфобластних лейкозів, на відміну від нелімфобластних, характерна наявність в бластах ферменту:

A. Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

B. Глюкозофосфатізомераза

C. Термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза

D. Фосфофруктокіназа

E. Піруваткіназа

3. За якими цитохімічними ознаками відрізняються гострий лімфобластний від нелімфобластного лейкозу?

A. ШИК-реакція на глікоген

B. Реакція на пероксидазу

C. Етаноловий тест

D. Аутокоагуляційний тест

E. Реакція з суданом чорним

4. В залежності від наявності імунофенотипових маркерів і ступеня диференціації лейкозних клітин розрізняють наступні варіанти гострого лімфобластного лейкозу, окрім:

A. М-клітинний

B. 0-клітинний

C. Ранній пре-В-клітинний

D. Пре-В-клітинний, В-клітинний

E. Пре-Т-клітинний, Т-клітинний

5. Прогностично сприятливими є варіанти гострого лімфобластного лейкозу, лейкозні клітини якого експресують на собі маркер:

A. Антиген вилочкової залози (ТА)

B. Рецептор до еритроцитів барана (Е)

C. Загальний антиген гострого лімфобластного лейкозу (CALLA)

D. Мембранний Ig (sIg)

E. Цитоплазматичний Ig (cIg)

6. Зміни в периферійній гемограмі, характерні для гострого лімфобластного лейкозу наступні, окрім:

A. Бластемія

B. Анемія

C. Тромбоцитопенія

D. Різко прискорене ШОЕ

E. Тромбоцитоз

7. Характерною ознакою гострого лімфобластного лейкозу при дослідженні кісткового мозку є:

A. Спустошення кісткового мозку та заміщення його жировою тканиною

B. Стимуляція усіх ростків кровотворення

C. Бластна інфільтрація кісткового мозку

D. Спустошення червоного ростка

E. Стимуляція червоного ростка

8. Основу лікування гострого лімфобластного лейкозу складає протокол, що має назву:

A. BFM-90

B. DAL–HD-90

C. DAL–HX-83

D. AML–BFM-87

E. BBz

9. Періоди лікування гострого лімфобластного лейкозу наступні, окрім:

A. Індукція ремісії

B. Пробне лікування

C. Консолідація ремісії

D. Підтримуюча терапія

E. Усі відповіді правильні

10. Який час повинен тривати період повної клініко-лабораторної ремісії у хворих з гострим лімфобластним лейкозом, щоб можна було б діагностувати одужання:

A. 1 рік

B. 2 роки

C. 5 років

D. 10 років

E. До 18-річного віку пацієнта

11. Період розпалу гострого лімфобластного лейкозу характеризується наступними клінічними синдромами, окрім:

A. Проліферативного

B. Геморагічного

C. Нейротоксичного

D. Астенічного

E. Анемічного

12. Наявність геморагічного синдрому при гострому лімфобластному лейкозі обумовлена:

A. Тромбоцитопенією

B. Імунозапальними реакціями в стінці судин

C. Тромбоцитопатіями

D. Гемолізом еритроцитів

E. Порушенням нейром’язової будови стінки судин

13. Переважно цитопенічні „захворювання-маски”, які спричиняють труднощі в діагностиці гострого лімфобластного лейкозу наступні, окрім:

A. Апластичні анемії

B. Тромбоцитопенічна пурпура

C. Гемолітичні анемії

D. Глистна інвазія

E. Лімфаденіт

14. „Захворювання-маски” переважно з гіперпластичним ураженням органів, які спричиняють труднощі в діагностиці гострого лімфобластного лейкозу наступні, окрім:

A. Лімфаденіт

B. Епідемічний паротит

C. Апластична анемія

D. Інфекційний мононуклеоз

E. Туберкульозний спондиліт

15. Яка кількість бластів в мієлограмі має діагностичне значення для постановки діагнозу гострого лімфобластного лейкозу?

A.Більше 5%

B. Більше 10%

C. Більше 20-30%

D. 100%

E. Бластів в мієлограмі не повинно бути

16. Яка кількість бластів в мієлограмі зустрічається в нормі?

A. До 1%

B. До 5%

C. До 30%

D. Навіть до 100%

E. Бластів в мієлограмі не повинно бути

17. Для якого захворювання характерний „лейкемічний провал”?

A. Лімфогранулематоз

B. Гострий лімфобластний лейкоз

C. Хронічний лімфолейкоз

D. Хронічний мієлолейкоз

E. Апластична анемія

18. За кількістю лейкоцитів та наявністю бластів в периферійній крові виділяють наступні варіанти гострого лімфобластного лейкозу:

A. Лейкемічний

B. Сублейкемічний

C. Лейкопенічний

D. Алейкемічний

E. Усі відповіді правильні

19. Який цитоморфологічний варіант гострого лімфобластного лейкозу є прогностично сприятливим?

A. L1

B. L2

C. L3

D. L2– L3

E. Правильна відповідь відсутня

20. Ідеальним результатом лікування гострого лімфобластного лейкозу є:

A. Зниження бластів в мієлограмі нижче 5%

B. Повне знищення лейкозної популяції

C. Зменшення бластів та зникнення клініки

D. Відсутність бластів в гемограмі

E. Відсутність бластів в лікворі

21. Вірусна гіпотеза розвитку лімфогранулематозу основана на виявленні ДНК вірусу:

A. Грипу

B. Епштейна-Барр

C. Герпесу

D. Цитомегаловірусу

E. Вірусу імунодефіциту людини

22. У хворих з лімфогранулематозом характерно:

A. Зменшення кількості Т-лімфоцитів

B. Підвищення кількості Т-лімфоцитів

C. Зменшення кількості В-лімфоцитів

D. Підвищення В-лімфоцитів

E. Усі відповіді правильні

23. Згідно клінічної класифікації злоякісних лімфом (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor), патологічний процес при лімфогранулематозі розглядається з двох точок зору:

A. Розповсюдженості процесу

B. Клінічних проявів

C. Показників загального аналізу крові

D. Показників імунограми

E. Швидка позитивна динаміка на фоні лікування

24. Відмітити органи, ураження яких враховується для визначення ступеню розповсюдженості лімфогранулематозу згідно клінічної класифікації:

A. Лімфатичні вузли

B. Нирки

C. Тимус

D. Селезінка

E. Кісткова тканина

25. Скільки існує стадій розповсюдженості лімфогранулематозу згідно клінічної класифікації (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor):

A. 2

B. 3

C. 4

D. 5

E. 6

26. Характеристикою І стадії розповсюдженості проліферативного процесу при лімфогранулематозі згідно клінічної класифікації (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor) є:

A. Ураження 2 або декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми або ураження позалімфатичного органу і однієї чи декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми

B. Ураження однієї групи лімфовузлів або одного поза лімфатичного органу

C. Ураження лімфовузлів з обох сторін діафрагми, яке може супроводжуватися ураженням позалімфатичних органів чи селезінки або того і іншого

D. Дифузне ураження одного чи більше позалімфатичних органів або тканин з ураженням або без ураження лімфовузлів

E. Правильна відповідь відсутня

27. Характеристикою ІІ стадії розповсюдженості проліферативного процесу при лімфогранулематозі згідно клінічної класифікації (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor) є:

A. Ураження 2 або декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми або ураження позалімфатичного органу і однієї чи декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми

B. Ураження однієї групи лімфовузлів або одного поза лімфатичного органу

C. Ураження лімфовузлів з обох сторін діафрагми, яке може супроводжуватися ураженням позалімфатичних органів чи селезінки або того і іншого

D. Дифузне ураження одного чи більше позалімфатичних органів або тканин з ураженням або без ураження лімфовузлів

E. Правильна відповідь відсутня

28. Характеристикою ІІІ стадії розповсюдженості проліферативного процесу при лімфогранулематозі згідно клінічної класифікації (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor) є:

A. Ураження однієї групи лімфовузлів або одного поза лімфатичного органу

B. Ураження 2 або декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми або ураження позалімфатичного органу і однієї чи декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми

C. Ураження лімфовузлів з обох сторін діафрагми, яке може супроводжуватися ураженням позалімфатичних органів чи селезінки або того і іншого

D. Дифузне ураження одного чи більше позалімфатичних органів або тканин з ураженням або без ураження лімфовузлів

E. Правильна відповідь відсутня

29. Характеристикою ІV стадії розповсюдженості проліферативного процесу при лімфогранулематозі згідно клінічної класифікації (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor) є:

A. Ураження однієї групи лімфовузлів або одного поза лімфатичного органу

B. Ураження 2 або декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми або ураження позалімфатичного органу і однієї чи декількох груп лімфовузлів з однієї сторони діафрагми

C. Дифузне ураження одного чи більше позалімфатичних органів або тканин з ураженням або без ураження лімфовузлів

D. Ураження лімфовузлів з обох сторін діафрагми, яке може супроводжуватися ураженням позалімфатичних органів чи селезінки або того і іншого

E. Правильна відповідь відсутня

30. Клінічний синдром лімфогранулематозу, який враховується в класифікації лімфогранулематозу (Carbone. P., 1971; USA, Ann-Arbor), окрім залучення в процес лімфатичної тканини є:

A. Синдром внутрішньочерепної гіпертензії

B. Кардіоваскулярний синдром

C. Гемолітичний синдром

D. Виразково-некротичний синдром

E. Інтоксикаційний синдром

31. Гістологічні варіанти лімфогранулематозу наступні, окрім:

A. Нодулярний склероз

B. Інфільтрація бластами органів і тканин

C. Варіант з лімфоїдним переважанням

D. Лімфоїдне виснаження

E. Змішано-клітинний варіант

32. Найбільш сприятливий прогноз мають хворі з гістологічним варіантом лімфогранулематозу:

A. Нодулярний склероз

B. Варіант з лімфоїдним переважанням

C. Лімфоїдне виснаження

D. Змішано-клітинний варіант

E. Усі варіанти прогностично сприятливі

33. Для діагностики лімфогранулематозу вирішальне значення мають зміни при проведенні:

A. Загального аналізу крові

B. Рентгенографічного обстеження

C. УЗД обстеження

D. Біопсії з гістологічним дослідженням

E. Голкове пункційне дослідження

34. Для діагностики лімфогранулематозу, при проведенні біопсії з гістологічним дослідженням, вирішальне значення має виявлення:

A. Клітини Ходжкіна

B. Клітини Гоше

C. Клітини Лангганса

D. Гранулеми Ашофф-Талалаєва

E. Клітини Рід-Березовського-Штернберга

35. Зміни в аналізі периферійної крові, характерні для лімфогранулематозу наступні:

A. Різко підвищена ШОЕ

B. Гіперлейкоцитоз

C. Лімфоцитопенія

D. Лімфоцитоз

E. Нейтрофільоз

36. Лікування лімфогранулематозу включає наступні варіанти терапії:

A. Променева терапія

B. Стимулююча терапія

C. Хіміотерапія

D. Комбінація опромінення та хіміотерапії

E. Усі відповіді правильні

37. Який протокол використовується для лікування лімфогранулематозу?

A. BFM-90

B. DAL–HD-90

C. DAL–HX-83

D. MB-91

E. BFM-2004

38. Вказати три варіанти променевої терапії, що використовуються для лікування лімфогранулематозу:

A. Опромінення головного мозку

B. Субтотальне опромінення лімфовузлів або лімфоїдної тканини

C. Тотальне опромінення лімфовузлів і лімфоїдної тканини

D. Опромінення уражених ділянок

E. Опромінення кісток, в яких присутній кістковий мозок

39. Ускладненнями терапії у хворих на лімфогранулематоз можуть бути:

A. Гіпертироїдизм

B. Стерильність та безпліддя

C. Вторинні інфекції та пухлини

D. Нейропатії, мієлопатії

E. Асептичний некроз голівки стегна

40. Вказати контрольні обстеження, що входять в план спостереження для хворих на лімфогранулематоз, після закінчення лікування:

A. Загальноклінічні та біохімічні аналізи крові

B. Рентгенографія грудної клітки

C. Комп’ютерна томографія уражених ділянок

D. Функціональне дослідження щитовидної та статевих залоз

E. МРТ головного мозку