Гемолітичні анемії, викликані інфекціями

Пошкодження еритроцитарної мембрани і гемоліз можуть бути обумовлені впливом токсинів та інших бактеріальних продуктів. Гемоліз, пов’язаний з інфекцією, яка спостерігається при клостридіальному сепсисі, стрептококовому, стафілококовому, ентерококовому сепсисі і/або ендокардиті. Малярійний плазмодій, бабезія, бартонелла викликають пряме ураження еритроцитів з розвитком внутрішньосудинного гемолізу. Діагноз базується на виявленні паразитів в еритроцитах при дослідженні периферійної крові. Внутрішньоеритроцитарні включення при малярії: спостерігаються ранні кільцеподібні форми, синьоватого кольору, можуть мати на кінцях червону точку (точки). Рlasmodium falciparum розпізнаються за характерною конфігурацією у вигляді навушників і бананоподібному макрогаметоциту. При інвазії Р.vivax і Р.ovale спостерігаються гранули Шюфнера. При інвазії Ваbesia microti паразити схожі на малярійний плазмодій, можна спостерігати фігуру у вигляді «мальтійського хреста».

ДІАГНОСТИКА ГЕМОЛІТИЧНИХ АНЕМІЙ

План обстеженя хворого при підозрі на ГА

1. Аналізи, підтверджуючі наявність ГА:

• загальний аналіз крові з визначенням числа ретикулоцитів і морфологічної характеристики еритроцитів;

• біохімічний аналіз крові – «гемолітичний комплекс», включаючий визначення білірубіну і його фракцій, гаптоглобіну, вільного гемоглобіну плазми

2. Аналізи, уточнюючі форму гемолітичної анемії:

• осмотична резистентність еритроцитів

• еритроцитометрія і побудова кривої Прайс-Джонса

• визначення ферментів еритроцитів

• визначення типу гемоглобінів

• визначення антитіл до еритроцитів – проба Кумбса, імуноферментний метод, радіоімунологічний метод.

3. Ретельний анамнез життя дитини, а також сімейний анамнез: наявність анемій, «жовтяниць», жовчокам’яної хвороби у родичів.

4. Загальноклінічні обстеження: аналізи сечі, калу, посіви, ЕКГ, огляди спеціалістів, визначення добового діурезу при наявності гемоглобінурії, а також обстеження за індивідуальними показами.

5. При підозрі на спадкову гемолітичну анемію при наявності відповідного анамнезу – обстеження батьків.

6. При гемоглобінопатіях можлива пренатальна діагностика серповидно-клітинної анемії, великої таласемії.

Для діагностики проводять пряму аспірацію крові з вен плаценти при проведенні фетоскопії в строки 16-20 тижнів вагітності. Отриману кров інкубують з ¹⁴С-лейцином, після чого проводять оцінку синтезу поліпептидних ланцюгів ретикулоцитами. У випадку, якщо плод приречений на розвиток серповидно-клітинної анемії у позаутробному періоді життя, синтезуються тілько α, γ і β-S-поліпептидні ланцюги. У гомозиготних по β-таласемії плодів відмічається виражене зниження синтезу β-ланцюгів.

Існують генноінженерні методи діагностики серповидно-клітинної анемії і β-таласемії in utero. Невеликі нуклеотидні перебудови можуть бути виявлені ферментами рестрикції. Також виявлення уражених плодів можна здійснювати при використанні рестриктазнуклеази для аналізу ДНК фібробластів з амніотичної рідини.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГЕМОЛІТИЧНИМИ АНЕМІЯМИ

Лікування в періоді гемолітичної кризи

Лікування дитини в періоді гемолітичної криза завжди проводиться в стаціонарі і направлене перш за все на купування анемічного синдрому, синдрому білірубінової інтоксикації і профілактику ускладнень.

Режим – суворий ліжковий на весь гострий період.

Дієта – стіл № 5 (печінковий) за Певзнером.

Обов’язково включаються в раціон продукти, які мають ліпотропну (сир, відварене нежирне м’ясо, риба, гречка) і холекінетичну дію (рослинне масло, яйця, мед).

Призначається достатня кількість пиття, можна використовувати 5% глюкозу, мінеральну воду (Боржомі, Єсентуки № 17, Єсентуки №4). Ентерально в залежності від віку хворого вводять до 1,5 л рідини за добу.

За показами можливий перевід хворого на парентеральне харчування.

Замісна терапія

Показом до проведення замісної терапії є наявність у хворого важкої гемолітичної анемії, при якій рівень Hb знижений до 80-70 г/л і менше. Для гемотрансфузії бажано використовувати відносно свіжу еритроцитарну масу (строк зберігання менеше одного тижня) або ЕМЗЛТ (еритроцитарна маса, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами) в дозі 5-10 мл/кг. Після гемотрансфузії дитині проводять термометрію (через 1, 2 і 3 години після завершення трансфузії), виконується аналіз сечі. Рівень Hb контролюється до і після трансфузії. При покращенні стану хворого, підвищенні рівня Hb до 90 г/л подальша гемотрансфузійна терапія не проводиться.

При переливанні еритроцитарної маси хворим з аутоімунними гемолітичними анеміями необхідно проявлять особливу обережність. В цих випадках оптимальним є переливання ЕМЗЛТ (відмитих еритроцитів) після індивідуального підбору між еритроцитами донора і сироваткою реціпієнта за допомогою непрямої реакції Кумбса і лише за життєвими показами. Гемотрансфузії супроводжуються лише транзиторним ефектом. Зазвичай переливають відносно невеликі об’єми ЕМЗЛТ по мірі необхідності на фоні високодозної глюкокортикоїдної терапії. При холодовій гемаглютиніновій хворобі, як правило, рівень НЬ залишається в межах 70 г/л, хворі до даного ступеня анемії адаптовані і гемотрансфузій в більшості випадків не потребують.

У хворих серповидно-клітинною анемією виділяють наступні покази до гемотрансфузій:

1. Невідкладні переливання крові:

• важка анемія

• секвестраційна криза

• апластична криза

• крововтрата

2. Постійні переливання крові:

   • інсульт

   • важка больова криза

   • вагітність

   • підготовка до порожнинної операції

3. Замінне переливання крові:

• гострий торакальний синдром важкого перебігу

• інсульт

• артеріальна гіпоксемія

• рефрактерний пріапізм

• перед офтальмологічною операцією

• перед церебральною ангіографією

• перед порожнинною операцією

Невідкладне переливання крові показано, коли необхідно збільшити транспортну функцію крові без вираженого зниження рівня НbS. Постійні переливання крові проводять для зниження рівня НbS. Зазвичай його підтримують на рівні не більше 30%; для цього достатньо вводити еритроцитарну масу в дозі 10-15 мг/кг кожні 3-4 тижні. Замінні переливання крові швидко нормалізують Нt і рівень НbS. Їх проводять за життєвими показами.

Зниження рівня НbS необхідне перед операцією, так як великі операції і наркоз можуть спровокувати ускладнення, наприклад, гострий торакальний синдром. У дітей зазвичай заміщають по 1,5 ОЦК трьома інфузіями з 6-8-годинними інтервалами. Загальний об’єм трансфузії (ml) = 35×m (кg). Після трансфузії рівень Hb повинен дорівнювати 100 г/л, при якому ризик ускладнень під час операції мінімальний.

При серповидно-клітинній анемії часто розвивається сенсибілізація до антигенів еритроцитів і трансфузійні реакції – в 17,6% випадків. Щоб попередити сенсибілізацію, для переливань по можливості використовують еритроцити, сумісні за додатковими антигенами: С, В, Е, с, е, К. Сенсибілізованим хворим переливають тільки сумісну за додатковими антигенами препарати крові.

У хворих таласемією проводиться програмна гемотрансфузійна терапія, яка дозволяє отримати ряд клінічних переваг: підтримувати нормальним активний образ життя хворого, адекватний розвиток і зріст дитини; повністю подавити еритропоез і тим самим уникнути прогресуючої гіперплазії кісткового мозку, яка призводить до виникнення вираженої спленомегалії і косметичних дефектів, пов’язаних зі змінами кісток лицьового черепа; мінімізувати дилятацію серця і остеопороз. Гемотрансфузії проводяться кожні 4 тижні, рівень Hb до гемотрансфузії повинен складати не менше 100 г/л, після переливання – 140 г/л; в міжтрансфузійному періоді оптимальним є рівень Hb 120-130 г/л. Доза еритроцитарної маси дорівнює 12-15 мл/кг (3 мл/кг еритроцитарної маси збільшує рівень Hb на 10 г/л), якщо хворому не проведена спленектомія, розраховану дозу збільшують на 20-30%. Необхідна доза еритроцитарної маси вводиться одномоментно. Підбір донорів необхідно здійснювати з особливою ретельністю для максимального віддалення явищ ізоімунізації і для попередження посттрансфузійних реакцій.

Детоксикаційна терапія

1. Інфузійна терапія.

Призначається внутрішньовенне крапельне введення 10% розчину глюкози (10 мл/кг) з інсуліном (1 ОД інсуліну на 50 мл 10% глюкози), кокарбоксилазою і аскорбіновою кислотою – від однократного протягом доби до цілодобової інфузії в залежності від ступеня важкості хворого.

Для нормалізації судинного тонусу і покращення реологічних властивостей крові можливе призначення реополіглюкіну в дозі 15 мл/кг.

На фоні інфузійної терапії обов’язковий контроль діурезу.

2. Спазмолітики і жовчогінні препарати: но-шпа, алохол, 25% розчин магнію сульфата, холосас.

3. Фенобарбітал – здійснює білірубінкон’югуючу дію, індукуючи глюкуронілтрансферазну систему печінки – по 10-15 мг/кг тричі в день, курс лікування складає 7-10 днів.

Антиоксиданти – вітамін Е, еревіт ефективні у хворих з дефіцитом Г-6-ФД.

Препарати, які сприяють збільшенню відновленого глутатіону в еритроцитах

Ксиліт – по 0,25-0,5 тричі за день в поєднанні з рибофлавіном по 0,02-0,05 тричі за день.

Глюкокортикоїдна, цитостатична, імуносупресивна терапія

Глюкокортикоїдна терапія у хворих аутоімунними гемолітичними анеміями є основним заходом, усуваючим гемоліз. Можливе призначення метипреду (30 мг/кг/добу внутрішньовенно) або преднізолону ентерально. Стартова доза преднізолону складає 2-2,5 мг/кг/добу або 40-50 мг/м² поверхні тіла за добу. В деяких випадках важкого гемолізу може виникнути необхідність збільшення дози преднізолону до 6-10 мг/кг/добу з метою стримання гемолітичного процесу. Лікування продовжують до отримання ефекту (середня тривалість лікування 2-3 місяці) під контролем кількості ретикулоцитів крові, після чого дозу преднізолону поступово знижують до мінімальної підтримуючої. Тривалість підтримуючої терапії визначається індивідуально. При загостренні захворювання необхідно повернутися до початкової повної дози глюкокортикоїдних препаратів. Після досягнення повної ремісії можлива відмова від лікування гормональними препаратами.

У резистентних до гормональної терапії випадках з високою активністю імунопатологічного процесу одночасно призначають цитостатики: циклофосфан 4-5 мг/кг/добу або азатіоприн 2-4 мг/кг/добу. Можливе призначення імуносупресивної терапії: циклоспорин А в дозі 5 мг/кг/добу.

В деяких випадках позитивний ефект здійснює використання внутрішньовенних імуноглобулінів G у високих дозах 5 г/кг/добу.

При холодовій гемаглютиніновій хворобі глюкокортикоїдна терапія у більшості випадків неефективна. Відмічений частковий і лише короткочасний ефект терапії хлорбутином в поєднанні з плазмаферезами у відношенні зниження титру холодових антитіл.

Екстракорпоральні методи лікування

Еритроцитаферез з наступним введенням відмитих еритроцитів показаний хворим з серповидно-клітинною анемією під час оклюзійних кризів.

У хворих з аутоімунними гемолітичними анеміями, резистентних до кортикостероїдної, імуносупресивної терапії і спленектомії, можливе ізольоване використання плазмафереза або поєднання плазмафереза з еритроцитаферезом.

Профілактика і лікування ускладнень

1. Профілактика гстрої ниркової недостатності:

1. Контроль добового діурезу щоденно, за показами – погодинний діурез

2. 4% розчин натрія гідрокарбонату в дозі 5 мл/кг/добу (попереджує розвиток метаболічного ацидозу і діє як слабкий діуретик)

3. 2,4% розчин еуфіліну в дозі 4-6 мг/кг/добу в/в крапельно в 250-500 мл 0,9% NaС1 (покращує нирковий кровотік, має дезагрегантну і слабку діуретичну дію)

4. Форсований діурез: 10% розчин манітолу в дозі 0,5 г/кг двічі за день, лазикс в дозі 1-2 мг/кг 1-2 рази за день

5. Гемодікаліз: при гострій нирковій недостатності, показами є наростаюча азотемія з підвищенням рівня сечовини в крові більш ніж на 25 ммоль/добу і стійка гіперкаліємія (більше 7,5 ммоль/л)

П. Профілактика ДВЗ-синдрому:

1. Гепарин в дозі 25 ОД/кг шляхом безперервної ін фузії

2. Курантил в дозі 4-6 мг/кг/добу

3. За показами при зниженні рівня антитромбіну III: свіжозаморожена плазма 10 мл/кг

III. Лікування арегенераторної кризи:

1. Замісна терапія: еритроцитарна маса в/в в дозі 7-10 мл/кг, при рівні Hb менше 70 г/л

2. Преднізолон 1-1,5 мг/кг/добу

3. Вітамін В₁₂ в/м в дозі 100-200 мкг до появи ретикулоцитозу

4. Вітамін В₆ в/м у віковій лікувальній дозі

5. Фолієва кислота 0,001 3 рази в день

По мірі появи ретикулоцитозу подальше стимулювання кровотворення не проводиться. Доза преднізолону поступово знижується до повної відміни. Відсутність реакції на проведення подібної схеми лікування призводить до необхідності вирішення питання про проведення спленектомії.

4. Набряк головного мозку

Проводиться дегідратаційна терапія

1. Введення концентрованих розчинів глюкози: 20% розчин глюкози 5 мл/кг разом з інсуліном (1 ОД на 25 мл розчину)

2. Обмеження водного навантаження до ⅔ від вікових потреб

3. Лазикс 1-2 мл/кг 1-2 рази за добу або манітол (10% – 0,5 г/кг) кожні 12 годин

4. Гостра серцево-судинна недостатність

1. Оксигенотерапія

2. Кардіотрофна терапія: панангін + 10% розчин глюкози (10 мг/кт) з інсуліном (1 ОД інсуліну на 50 мл цього розчину) і кокарбоксилазою (20 мг/кг)

3. Усунення гіперволемії і набряків. Діуретики: лазікс 1-2 мг/кг, обмеження питтєвого режиму

4. Покращення периферійного і коронарного кровообігу: дезагреганти (курантил 4-6 мг/кг/добу), судинорозширюючі препарати (нікошпан в/м)

VI. У хворих з серповидно-клітинною анемією:

1. Купування больової кризи:

   • інфузійна терапія для корекції дегідратації і ацидозу (об’єм рідини 2250 мл/м²/добу з добавлянням 50% соди)

   • знеболююча терапія – аналгетики: при важкій кризі морфін в разовій дозі 0,15 мл/кг (максимально 10 мг) п/ш або в/м кожні 3 години; при помірних болях – мета дон в разовій дозі 0,15 мг/кг ентерально кожні 4 години; при легких болях – кодеїн в разовій дозі 0,75 мг/кг ентерально кожні 4 години або аспірин 1,5 г/м²/добу, розділивши на 6 прийомів

   • антибактеріальна терапія за показами

   • гемотрансфузійна терапія за показами

   • оксигенотерапія за показами

2. Купування гострого торакального синдрому:

   • обстеження: клінічний аналіз крові з ретикулоцитами; рентгенограма грудної клітки; КОС; посів крові; посів мокроти; ЕКГ; серологічне обстеження (Мусорlasma рnеumoniae)

   • антибактеріальна терапія: цефуроксим 100-500 мг/кг/добу в/в; при виділенні Мусорlasma – макроліди.

   • замінне переливання за показами:

   • РаО₂ < 70 мм рт. ст.

   • гостра правошлуночкова недостатність

   • швидкопрогресуюча пневмонія

   • диспное, тахіпное

3. Купування інфекційних ускладнень:

• обстеження: клінічний аналіз крові з ретикулоцитами; рентгенограма грудної клітки; аналіз сечі загальний; посів сечі; посів калу; серологічне обстеження (в тому числі титри Мусорlasma pneumoniae); виключення остеомієліту; люмбальна пункція (в усіх дітей до 1 року; у більш старших – при мінімальній підозрі на менінгіт)

• антибактеріальна терапія:

• Цефотаксім (клафоран) або інший антибіотик, ефективний у відношенні Streptococus pneumoniae і Нaemophilus influenzae в дозіе 100-150 мг/кг/добу в/в; якщо причина лихоманки не встановлена, антибактеріальну терапію продовжують до отримання негативних результатів посіву крові.

• Якщо апірексія досягнута протягом 72 годин, антибактеріальну терапію продовжують цеклором або аугментином ентерально.

VII. У хворих на таласемію:

1. При наявності ознак шоку:

• обстеження: рівень Нb, електролітів, Са, глюкози; аналіз сечі загальний; посів крові; для диференційної діагностики між кардіогенним і септичним шоком – ЕКГ, ЦВТ, УЗД серця

• при кардіогенному шоці:

• діуретики

• серцеві глікозиди

• ретельне моніторування ЦВД і серцевого викиду

• десферал 15 мг/кг/год в/в

• при септичному шоці:

• посів крові з двох периферійних вен

• антибіотики широкого спектру дії в/в (цефалоспорини III покоління і аміноглікозиди)

• інфузійна терапія (10 мл/кг)

• допа мін – за показами

• коагулограма для виключення ДВЗ-синдрому

• моніторинг ЦВТ

• гази артеріальної крові

• рентгенограма грудної клітки

• при діабетичному кетоацидозі:

• масивна інфузійна терапія

• серцевий моніторинг

Спленектомія

Широко використовується для лікування хворих різними формами гемолітичних анемій. Спленектомію краще проводити в плановому порядку в періоді компенсації гемолізу; оптимальним віком вважається 4-5-річний; однак, за показами, при важкому гемолітичному процесі спленектомія може виконуватися навіть у дітей раннього віку.

В результаті видалення селезінки усувається не тільки місце розпаду еритроцитів і утворення антитіл (при аутоімунних гемолітичних анеміях), але і скупчення еритроцитів, усувається причина гемодилюції, зменшується кров’яне русло, тобто простір для розподілу еритроцитів, внаслідок чіго еритропоез, а також гемотрансфузії стають більш ефективними. Нерідко у хворих знаходять додаткові селезінки. Ревізія черевної порожнини на предмет наявності додоткових селезінок повинна проводитися обов’язково, так як незамічені і залишені додаткові селезінки можуть стати причиною рецидиву.

Після спленектомії існує підвищена схильність до інфекційних захворювань, особливо протягом першого року після операції. Найбільшу небезпеку представляє пневмококовий сепсис, в зв’язку з цим в ряді країн перед спленектомією проводять імунізацію полівалентною пневмококовою вакциною, а після операції протягом першого року хворим призначається пеніцилінотерапія (біцилін-5 щомісячно). Сепсис не часто ускладнює спленектомію у дітей старшої вікової групи, однак лихоманяча дитина повинна знаходитися під ретельним спостереженням; його необхідно лікувати з урахуванням можливості розвитку загрожуючої життю інфекції.

Абсолютним показом до спленектомії є спадковий мікросфероцитоз, особливо у хворих з частими гемолітичними кризами, перенесеною арегенераторною кризою і розвитком жовчокам’яної хвороби. Позитивний ефект спленектомии відмічається в перші дні після операції – значно покращується самопочуття дітей, зникає жовтушність і блідість шкірних покривів. Після операції у більшості хворих гемолітичні кризи припиняються. Вміст Hb і рівень еритроцитів значно підвищується вже в перші години після операції. Число ретикулоцитів нормалізується на 7-10-й день після операції. На 7-12-й день виникає післяопераційний тромбоцитоз, корекції у дітей не потребує.

При ферментопатіях, перебігаючих з внутрішньосудинним гемолізом, спленектомія неефективна. При змішаній локалізації гемолізу або переважно внутрішньоклітинному гемолізі показами до спленектомії є часті і важкі гемолітичні кризи, розвиток гіперспленізму.

У хворих на гемоглобінопатії показами до спленектомії є:

1. При серповидно-клітинній анемії – повторні секвестраційні кризи або гіперспленізм.

2. При таласемії – прогресуюче збільшення розмірів селезінки (8 см і більше з-під реберної дуги) з розвитком гіперспленізму. Абсолютний показ – збільшена потреба в гемотрансфузіях більше ніж на 50% від початкового рівня протягом 6 місяців. Потреба в переливанні еритроцитарної маси в об’ємі більше 250 мл/кг протогом року може свідчити про гіперспленізм і бути аргументом на користь спленектомії. У деяких хворих, які перенесли спленектомію, може розвиватися генералізований сепсис, тому операцію необхідно проводити тільки при суворих показах і як можна в більш пізньому періоді життя.

У хворих з аутоімунними гемолітичними анеміями спленектомію виконують у випадку відсутності ефекту від тривалої (6-12 місяців) кортикостероїдної терапії. На більш ранніх строках спленектомію можна проводити в момент важкої гемолітичної кризи, коли зверхвисокі дози преднізолону не усувають наростаючого гемолізу і хворому загрожує загибель. При лікуванні холодових форм аутоімунної гемолітичної анемії спленектомія неефективна, так як еритроцити елімінуються в основному в печінці, а не в селезінці.

Хелаторна терапія

Лікування хелаторами є обов’язковим компонентом терапії у хворих таласемією, так як в результаті тривалої трансфузійної терапії розвивається гемосидероз (встановлено, що в середньому такі хворі отримують 165 (140) мг еритроцитарної маси/кг в рік, що відповідає 180 (160) мг Fe/кг в рік або 0,49 (0,44) мг Fe/кг за добу; в дужках наведені значення для спленектомованих хворих). Для виведення надлишку заліза з організму призначають десферал (дефероксамін) або деферипрон, які зменшують відкладання Fe в паренхіматозних органах (печінці, серці, ендокринних залозах) і знижують рівень феритину сироватки. Препарати зв’язують не тільки вільне сироваткове залізо, але і вивільняють залізо із комплексів з трансферином і феритином, а також внутрішньоклітинне залізо, в основному із гепатоцитів, і виводятя його у вигляді водорозчинних комплексів через нирки, забарвлюючи сечу в червоний колір. Покази до призначення хелаторів: рівень феритину >1000 нг/мл і позитвні результати десфералової проби (добова екскреція заліза з сечею >50% від щоденного перевантаження залізом; щоденно пацієнт отримує 1 мг заліза в 1 мл ЕМЗЛТ). Під час кожної гемотрансфузії вводиться 500 мг дисферала в/в крапельно з відмитими еритроцитами, окрім того, хворі отримують десферал щоденно в дозі 25-50 мг/кг/добу в/м за 2 ін’єкції. Більш ефективним є п/ш введення десфералу у верхню третину плеча або під шкіру живота в дозі 40-60 мг/кг/добу протягом 8-10 годин під час нічного сну за допомогою портативного перфузора (5 днів в тиждень). Деферипрон призначають в дозі 75-100 мг/кг/добу ентерально, розділивши на 2-4 прийоми. У більшості хворих таким способом вдається підтримувати «негативний» баланс заліза. Ефективність хелаторів підвищується при одночасному призначенні з ними аскорбінової кислоти – дітям до 3 років в дозі 50 мг/добу, старшим за 3 роки – 200 мг/добу. Курс аскорбінової кислоти призначають не раніше, ніж через місяць від початку десфералотерапії.

Ускладнення десфералотерапії: місцеві реакції (набряк, гіперемія в місці введення), анафілактичні, токсичні ефекти (розвиваються при тривалій терапії або використанні препаратів у високих дозах – 100 мг/кг/добу або при лікуванні хворих, які не мають гемосидерозу); міопія, катаракта, нічна сліпота, зниження слуху, дисплазія метафізів.

У хворих СКА хелатори призначають при рівні феритину вище 2500-3000 нг/мл.

При виражених перевантаженнях залізом (рівень феритину сироватки більше 5000 нг/мл) терапію починають десфералом в дозі 6-8г за добу в/в крапельно рівномірно протягом 24 годин і через 2-3 тижні переходять на монотерапію деферипроном (50-75 мг/кг/добу) або десфералом (40-50 мг/кг/добу п/ш протягом 8-10 голин за допомогою портативного перфузатора 5 днів в тиждень). Можлива комбінована терапія хелаторами: деферипрон 50-75 мг/кг/добу щоденно в поєднанні з десфералом 40-50 мг/кг/добу 2-3 рази в тиждень або 50-75 мг/кг/добу в/в паралельно гемотрансфузії 1 раз в місяць. Встановлено, що комбінована терапія дозволяє при відсутності ризику розвитку токсичних проявів добитися значного підсилення хелуючого ефекту.

Трансплантація кісткового мозку

Може бути виконана у хворих з таласемією, за даними літератури, ефективність аллогенної ТКМ у таких хворих досягає 90%.

ТКМ при таласемії більш ефективна у хворих до 3 років, не отримувавших масивну трансфузійну терапію і не маючих виражених ускладнень захворювання.

При серповидно-клітинній анемії трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин кісткового мозку або пуповинній крові від НLА-сумісного сиблінга може призвести до стабілізації стану хворого.

Показання до ТКМ при СКА:

• вік хворих до 16 років

• наявність НLА-сумісного донора сиблінга

• інсульт

• рецидивуючий гострий торакальний синдром

• білатеральна проліферативна ретинопатія

• остеонекроз декількох суглобів

• хронічний приапізм

• потреба в постійних гемотрансфузіях

Протипоказання до ТКМ при СКА:

• цироз печінки

• ураження нирок (клубочкова фільтрація менше 60 мл за хвилину)

• ураження ЦНС

• важкі захворювання легень

• СНІД

Наявність НLА-сумісного донора сиблінга є у 14% хворих на СКА. ТКМ може бути проведена від донора не родича при трансплантації стовбурових клітин пуповинної крові.

Фармакологічне підсилення синтезу фетального Hb у хворих на гемоглобінопатії

Високий рівень НbF у хворих на гемоглобінопатії значно пом’якшує клінічні прояви захворювань. Так, у хворих на СКА рівень НbF >10% забезпечує захист від інсультів, НbF >20% перешкоджає розвитку больових кризів і ускладнень, з боку легень. У хворих на таласемію високий рівень НbF покращує гемоглобінізацію еритроцитів за рахунок утворення α₂β^sγ-тетрамірів, які не піддаються полімеризації і не викликають утворення мішеневидних клітин і зменшення накопичення α-ланцюгів, які викликають неефективний еритропоез.

Для підвищення рівня НbF і зниження кількості і важкості больових кризів у хворих на СКА в теперішній час найбільш широко використовується гідроксисечовина. Препарат діє в S-фазу клітинного циклу, інгібує виробку рибонуклеозидфосфонатредуктази, що знижує здатність клітин до поділу. Встановлено, що у хворих на СКА щоденне призначення гідроксисечовини зменшує необхідність в гемотрансфузіях на 50%.

Гідроксисечовина призначається в стартовій дозі 15 мг/кг/добу ентерально. Кожні 6-8 тижнів доза підвищується на 5 мг/кг/добу до досягнення 35 мг/кг/добу максимально або до установлення максимально ефективної для хворого дози, або до дози, на якій з’являються ознаки токсичності:

• абсолютна кількість нейтрофілів <2×10⁹/л

• кількість тромбоцитів <80×10⁹/л

• абсолютна кількість ретикулоцитів 80 000/мм³

Клінічна ефективність препарату: НbF >20%, підвищення рівня загального Нb на 10-20%.

Обов’язковий моніторинг терапії:

• клінічний аналіз крові 1 раз в 2 тижні

• електрофорез Нb 2 рази в місяць

• при встановленні стабільної і найбільш ефективної дози – обстеження 1 раз в місяць.

Покази до призначення гідроксисечовини у хворих на СКА:

• більше 3 больових кризів в рік

• ураження судин головного мозку з алло імунізацією

• рецидивуючий гострий торакальний синдром

• хронічні трофічні виразки

• повторні епізоди приапізму

• абсолютна кількість ретикулоцитів більше 150 000/мм³.

Протипокази: гострі захворювання печінки; підвищення рівня креатиніну.

Побічні ефекти: мієлосупресія, алопеція, пігментація шкіри, ураження ШКТ, підвищення амінотрансфераз, підвищення креатиніну, тератогенний ефект.

Особливості ведення хворих в періоді компенсації гемолізу

1. Диспансерне спостереження проводиться постійно при спадкових формах гемолітичних анемій, протягом 2-3 років після нормалізації усіх показників крові при набутих формах, а також при спадковому мікросфероцитозі після проведеної спленектомії.

2. Дієта, направлена на профілактику дискінезії жовчовивідних шляхів – стіл № 5.

3. Курси жовчогінної терапії (за індивідуальним планом).

4. Медвідвід від щеплень і введення γ-глобуліну постійно при аутоімунних ГА, при спадкових ГА щеплення дозволені в періоді компенсації гемолізу (не раніше ніж через 3 місяці після гемолітичної кризи), щеплення не суміщають, перед проведенням щеплення і через 3 дні після щеплення обов’язковий контроль клінічного аналізу крові з визначенням числа ретикулоцитів.

5. Медвідвід від занять фізкультурою за загальною програмою; дозволяються заняття в групі ЛФК або за облегшеною програмою.

6. Не рекомендуються різкі переміни клімату, інсоляція, фізіопроцедури.

7. При дефіциті активності Г-6-ФД виключити прийом наступних ліків: сульфаніламідів, левоміцетину, ацетилсаліцилової кислоти, аскорбінової кислоти, вітаміну К, нітрофуранів, метиленового синього. Виключити вживання кінських бобів, голубіки, черники.

8. Контроль клінічного аналізу крові з визначенням кількості ретикулоцитів 1 раз в 1-3 місяці і при будь-якому інтеркурентному захворюванні.

9. Огляд ЛОР-лікаря, стоматолога 1 раз в 6 місяців. Санація усіх вогнищ інфекції – як консервативна, так і оперативна. Оперативна санація проводиться не раніше, ніж через 1,5-2 місяці після гемолітичної кризи.

10. УЗД органів черевної порожнини 1 раз в рік; огляд у гастроентеролога за показами.

11. Курси фолієвої кислоти, вітамінів (групи В, С, А, Е) по 2-4 тижні кожні 6 місяців.

12. Спленектомованим хворим необхідне спостереження дільничного педіатра і призначення антибактеріальної терапії з першого дня інтеркурентного захворювання; за показами – госпіталізація для уточнення локалізації вогнища інфекції і проведення адекватної антибактеріальної терапії.

13. При серповидно-клеточной анемии:

    • виключити політи літаками, підводне плавання

    • фолієва кислота 0,001 – 1 раз в день курсами по 14 днів щомісячно

    • для профілактики інфекційних ускладнень дітям у віці від 3 місяців до 5 років можливе призначення феноксиметилпеніциліну по 125-250 мг всередину щоденно. У віці 2 років вакцинація полівалентною пневмококовою вакциною. У віці 2-6 місяців вакцинація проти Haemophilius influenzae. Щорічна вакцинація проти грипу.

    • огляд окуліста 1 раз в рік

    • препарати цинку для покращення фізичного і статевого розвитку

14. При таласемії:

• огляд ЛОР-лікаря з проведенням аудіометрії 1 раз в рік

• огляд окуліста 1 раз в рік

• ЕКГ, УЗД серця 1 раз в рік

• рентгенограма грудної клітки 1 раз в рік

• форма 50, серологічні маркери гепатиту В і С 1 раз в рік

• біохімічні аналізи крові: печінкові ферменти, сечова кислота, глюкоза – 1 раз в місяць; «Fe-комплекс» крові – 1 раз в 6 місяців

• після 10 років проба на толерантність до глюкози – 1 раз в 2 роки; рівень гонадотропних гормонів – 1 раз в рік

• курси фолієвої кислоти, вітамінів (групи В, С, Е) – хворим, не отримувавших трансфузії

• УЗД ОЧП 1 раз в рік і при болях в животі

• вакцинація проти гепатиту В

• вага і зріст 1 раз в 3 місяці, оцінка статевого розвитку 1 раз в рік

• підліткам: щорічно курси естрогену/прогестерону або тестостерону для попередження ендокринних порушень; для профілактики остеопорозу: міакальцин 1 поштовх за добу інтраназально + карбонат Са 1500 мг/добу ентерально + вітамін D 400 МО за добу ентерально.

Тести

1.Добова потреба в залізі для здорових дітей 1-4 місячного віку складає:

A. 0,5 мг/кг

B. 0,7 мг/кг

C. 1 мг/кг

D. 2-5 мг/кг

E. 10 мг/кг

2.Добова потреба в залізі для здорових дітей 5-12 місячного віку складає:

A. 0,5 мг/кг

B. 0,7 мг/кг

C. 1 мг/кг

D. 2-5 мг/кг

E. 10 мг/кг

3.Добова потреба в залізі для здорових дітей 1-12 річного віку складає:

A. 0,5 мг/кг

B. 0,7 мг/кг

C. 1 мг/кг

D. 2-5 мг/кг

E. 10 мг/кг

4.Який відсоток заліза всмоктується в шлунково-кишковому тракті з тієї кількості, що поступає з їжею?

A. 1%

B. 7-15%

C. 50%

D. 75%

E. 100%

5.Критичний рівень гемоглобіну в організмі дітей складає:

A. 100 г/л

B. 70 г/л

C. 50 г/л

D. 20 г/л

E. 10 г/л

6.Залізодефіцитна анемія у дітей за характеристикою кольорового показника як правило є:

A. Гіпохромна

B. Нормохромна

C. Відносно гіперхромна

D. Абсолютно гіперхромна

E. Усі відповіді правильні

7.Показники середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (MCH) та середньої концентрації гемоглобіну (MCHC) характерні для хворих з залізодефіцитною анемією є:

A. Високі

B. Низькі

C. Нормальні

D. Різнонаправлені

E. Не мають діагностичного значення для діагностики ЗДА

8.Регенераторна здатність кісткового мозку характерна для залізодефіцитної анемії є:

A. Норморегенераторна

B. Регенераторна

C. Арегенераторна

D. Гіпорегенераторна

E. Гіперрегенераторна

9.Показники загальної та латентної залізозв’язуючої здатності сироватки характерні для хворих із залізодецитною анемією є:

A. Високі

B. Низькі

C. Нормальні

D. Різнонаправлені

E. Не мають діагностичного значення для діагностики ЗДА

10.Показники коефіцієнту насичення трансферину залізом та концентрація заліза в сироватці крові характерні для хворих із залізодефіцитною анемією є:

A. Високі

B. Низькі

C. Нормальні

D. Різнонаправлені

E. Не мають діагностичного значення для діагностики ЗДА

11.Оптимальна добова доза елементарного заліза для дітей із залізодефіцитною анемією складає:

A. 0,5-1 мг/кг

B. 3-5 мг/кг

C. 10 мг/кг

D. 25-50 мг/кг

E. 75-100 мг/кг

12.Для гострої постгеморагічної анемії еритроцити характеризуються як:

A. Гіперхромні і нормоцитарні

B. Гіпохромні і нормоцитарні

C. Нормохромні і макроцитарні

D. Нормохромні і мікроцитарні

E. Нормохромні і нормоцитарні

13.Які фрукти містять в собі найбільшу кількість заліза (в 100г продукту)?

A. Ананаси

B. Яблука свіжі

C. Малина

D. Персики

E. Яблука висушені

14.В якому продукті міститься найменша кількість заліза (в 100г продукту)?

A. Коров’яче молоко

B. Манна крупа

C. Пшенична крупа

D. Жовток яєчний

E. Печінка

15.В якому продукті міститься найбільша кількість заліза (в 100г продукту)?

A. Коров’яче молоко

B. Грудне молоко

C. Пшенична крупа

D. Жовток яєчний

E. Печінка

16.Який препарат заліза використовується для парентерального введення?

A. Ферроплекс

B. Гемоферрон

C. Феррум лек

D. Актиферрин

E. Ранферрон

17.Який засіб є антиоксидантом при передозуванні препаратів заліза?

A. Преднізолон

B. Десферал

C. Фербітол

D. Аскорбінова кислота

E. Гемостимулін

18.При передозуванні препаратів заліза відмічаються наступні ефекти, окрім:

A. Диспепсія

B. Ретикулоцитарна криза

C. Інфільтрат в місці внутрішньом’язової ін’єкції

D. Гемоліз еритроцитів

E. Пошкодження клітинних мембран

19.Мегалобластні анемії характеризуються як:

A. Гіпохромні і гіпорегенераторні

B. Гіпохромні і гіперрегенераторні

C. Гіперхромні і гіпорегенераторні

D. Гіперхромні і гіперрегенераторні

E. Нормохромні і норморегенераторні

20.Протипоказом до призначення препаратів заліза є усі наступні стани, окрім:

A. Гемолітичні анемії

B. Гемосидероз та гемохроматоз

C. Інфекції, викликані Грам-негативною флорою

D. Гіпохромна анемія

E. Сідероахрестичні анемії

21.Апластичні анемії – це захворювання, при яких за даними дослідження кісткового мозку має місце:

A.Нормальна мієлограма

B. Гіперплазія усіх ростків кровотворення

C. Гіперплазія одного з ростків кровотворення

D. Виснаження ростків кісткового мозку та заміщення їх жировою тканиною

E. Ці дослідження не мають діагностичного значення

22.Вказати відповідність даних дослідження кісткового мозку до захворювань:

1.Апластична анемія	A.Гіперплазія червоного ростка кісткового мозку
2.Спадковий мікросфероцитоз	B.Бластна інфільтрація кісткового мозку
3.Залізодефіцитна анемія	C.Зменшення кількості сидероцитів та сидеробластів
4.Гострий лімфобластний лейкоз	D.Виснаження кісткового мозку та заміщення його жировою тканиною

23.При ураженні трьох ростків кровотворення клінічно набуті апластичні анемії характеризуються наступними проявами, окрім:

A.Анемія

B. Геморагічний синдром

C. Інфекційні, септичні ускладнення

D. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені

E. Збільшення печінки, селезінки, лімфатичних вузлів

24.Спадкові апластичні анемії проявляються у вигляді наступних клінічних синдромів, окрім:

A.Панцитопенія та вроджені аномалії розвитку

B.Панцитопенія без вроджених вад розвитку

C. Анемія та стигми дисембріогенезу

D. Тромбоцитопенія та вроджені вади розвитку

E. Лейкопенія та вроджені вади розвитку

25.У хлопчика 5 років має місце панцитопенія, мікроцефалія, вроджена вада серця, проліферативний синдром відсутній. Для якої спадкової анемії характерний даний симптомокомплекс?

A.Анемія Фанконі

B. Анемія Блекфена-Даймонда

C. Анемія Естрена-Дамешека

D. Синдром Швахмана-Даймонда

E. Синдром Цинссера-Коула-Енгмана

26.У хлопчика 6 місяців має місце панцитопенія, без вроджених вад розвитку, без проліферативного синдрому. Для якої спадкової анемії характерний даний симптомокомплекс?

A. Синдром Цинссера-Коула-Енгмана

B. Синдром Швахмана-Даймонда

C. Анемія Фанконі

D. Анемія Блекфена-Даймонда

E. Анемія Естрена-Дамешека

27.У дівчинки 1 місяця має місце важка арегенераторна анемія, стигми дисембріогенезу. Для якої спадкової анемії характерний даний симптомокомплекс?

A.Анемія Фанконі

B. Анемія Естрена-Дамешека

C. Анемія Блекфена-Даймонда

D. Синдром Цинссера-Коула-Енгмана

E. Синдром Швахмана-Даймонда

28.Вроджені та набуті апластичні анемії за регенераторною здатністю характеризуються як:

A.Норморегенераторні

B. Регенераторні

C. Гіперрегенераторні

D. Арегенераторні

E. Правильна відповідь відсутня

29.Який клінічний синдром не характерний для набутих апластичних анемій?

A.Проліферативний синдром

B. Геморагічний синдром

C. Анемічний синдром

D. Інфекційно-септичний синдром

E. Виразково-некротичний синдром

30.Критерії важкості набутих апластичних анемій включають наступні показники, окрім:

A. Рівень гемоглобіну

B. Кількість гранулоцитів

C. Кількість тромбоцитів

D. Кількість ретикулоцитів

E. Кількість еритроцитів

31.Найбільш прогностично результативним методом лікування набутих апластичних анемій є:

A. Хіміотерапія

B. Плазмаферез

C. Трансплантація кісткового мозку

D. Опромінююча терапія

E. Імуностимулююча терапія

32.Комплекс імуносупресивної терапії набутих апластичних анемій включає наступні препарати, окрім:

A. Антилімфоцитарний (антитимоцитарний) глобулін

B. Циклоспорин А (сандиммун)

C. Делагіл

D. Метилпреднізолон високі дози

E. Циклофосфан

33.В комплекс симптоматичної терапії набутих апластичних анемій входять усі, окрім:

A.Гемокомпонентна терапія

B. Антибактеріальна терапія

C. Гемостатична терапія

D. Хелаторна терапія

E. Стимулююча терапія

34.Показами до спленектомії у хворих з набутими апластичними анеміями є усі, окрім:

A.Наступна трансплантація кісткового мозку

B. Важка рефрактерна тромбоцитопенія

C. Значний геморагічний синдром

D. Необхідність в частих переливаннях тромбоцитів

E. Гіперспленізм

35.При відсутності донора для трансплантації кісткового мозку хворим з анемією Фанконі проводиться консервативна терапія з проведенням наступних методів лікування, окрім:

A. Введення андрогенів

B. Введення естрогенів

C. Замісна гемотрансфузійна терапія

D. Гемопоетичні ростові фактори

E. Генна терапія

36.Хелаторну терапію (десферал) у хворих з набутими апластичними анеміями призначають з метою:

A. Зменшення проявів гемосидерозу

B. Збільшення виробки еритропоетину нирками

C. Стимуляції гранулоцитопоезу

D. Лімфоцитотоксичної дії

E. Пригнічення розвитку реакцій клітинного типу

37.Хворим з набутими апластичними анеміями в стадії ремісії протипоказано призначення:

A. Протигрибкових засобів

B. Левоміцетину

C. Саліцилатів

D. Дезагрегантів

E. Фізіотерапевтичного лікування

38.Повна клініко-гематологічна ремісія набутих апластичних анемій (при відсутності клінічної симптоматики та проявів геморагічного синдрому) включає наступні показники, окрім:

A. Гемоглобін ↑ 110г/л

B. Гранулоцити ↑ 2,0*10⁹/л

C. Тромбоцити ↑ 100*10⁹/л

D. Гематокрит ↑ 0,35

E. Білірубін ↓ 20 мкМ/л

39.Причиною розвитку геморагічного синдрому у хворих з апластичними анеміями є:

A. Тромбоцитопенія

B. Тромбоцитопатія

C. Розвиток ДВС-синдрому

D. Гемоліз еритроцитів

E. Правильна відповідь відсутня

40.Диференційний діагноз при набутих апластичних анеміях проводиться здебільшого з:

A. Гострим лейкозом

B. Мегалобластними анеміями

C. Синдромом гіперспленізму

D. Метастазами пухлин в кістковий мозок

E. Усі відповіді правильні

41.Назвати тип успадкування спадкового мікросфероцитозу:

A. Аутосомно-домінантний

B. Аутосомно-рецесивний

C. Зчеплений з Х-хромосомою домінантний

D. Зчеплений з Х-хромосомою рецесивний

E. Зчеплений з У-хромосомою

42.До якої групи захворювань відноситься спадковий мікросфероцитоз?

A. Коагулопатії

B. Мембранопатії

C. Вазопатії

D. Тромбоцитопенії, тромбоцитопатії

E. Гемоглобінопатії

43.Дефіцит яких мембранних білків еритроцитів (їх генетично детермінований дефект) призводить до розвитку спадкового мікросфероцитозу?

A. Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

B. Піруваткіназа

C. Спектрин, анкірин

D. Глюкозофосфатізомераза

E. Фосфофруктокіназа

44.Синонімом спадкової гемолітичної анемії Мінковського-Шоффара є:

A. Спадковий еліптоцитоз

B. Спадковий стоматоцитоз

C. Спадковий акантоцитоз

D. Спадковий мікросфероцитоз

E. Гемолітична анемія зв’язана зі спадковою відсутністю Rh-антигенів (хвороба Rh-null)

45.Для спадкового мікросфероцитозу характерні наступні клінічні синдроми, окрім:

A. Анемічний

B. Гемолітичний

C. Інтоксикаційний

D. Проліферативний

E. Виразково-некротичний

46.Ускладненням з боку ЦНС при спадковому мікросфероцитозі є:

A. Менінгіт

B. Енцефаліт

C. Ядерна жовтяниця

D. Полінейропатія

E. Арахноідит

47.Для хворих зі спадковим мікросфероцитозом характерно, що індекс сферичності є:

A. Нормальний (3,2-4)

B. Знижений (менше 2,0)

C. Підвищений (вище 4,0)

D. Не має діагностичного значення

E. Правильна відповідь відсутня

48.Вказати характерну відповідність індексу сферичності до захворювання:

1. N індекс сферичності (3,2-4) А.Мегалобластна анемія

2. ↓ індекс сферичності (менше 2,0) В.Залізодефіцитна анемія

3. ↑ індекс сферичності (вище 4,0) С.Спадковий мікросфероцитоз

49.Для спадкового мікросфероцитозу характерна анемія (згідно кольорового показника):

A. Гіпохромна

B. Нормохромна

C. Відносно гіперхромна

D. Не має діагностичного значення

E. Правильна відповідь відсутня

50.Для спадкового мікросфероцитозу характерна анемія з регенераторною здатністю (згідно кількості ретикулоцитів):

A. Арегенераторна

B. Гіпорегенераторна

C. Норморегенераторна

D. Регенераторна

E. Гіперрегенераторна

51.Для спадкового мікросфероцитозу характерна анемія:

A. Гіперхромна, гіперрегенераторна

B. Гіперхромна, гіпорегенераторна

C. Гіпохромна, норморегенераторна

D. Гіпохромна, гіпорегенераторна

E. Правильна відповідь відсутня

52.Середній діаметр еритроцитів вивчають за допомогою:

A. Проби Кумбса

B. Кривої Прайс-Джонса (еритроцитометрична крива)

C. Осмотичної резистентності еритроцитів

D. Загального аналізу крові

E. Визначення типу гемоглобіну та ферментів еритроцитів

53.Для спадкового мікросфероцитозу (в періоді кризи) характерні наступні зміни осмотичної резистентності еритроцитів:

A. Зниження max і min ОРЕ

B. Підвищення max і min ОРЕ

C. Зниження max і підвищення min ОРЕ

D. Нормальна max і min ОРЕ

E. Підвищення max і зниження min ОРЕ

54.Для спадкового мікросфероцитозу характерна гіпербілірубінемія за рахунок:

A. Прямої фракції

B. Прямої та непрямої фракцій

C. Непрямої фракції

D. Не має діагностичного значення

E. Правильна відповідь відсутня

55.Для спадкового мікросфероцитозу характерні зміни в мієлограмі у вигляді:

A. Виснаження (гіпоплазія) ростків кісткового мозку

B. Заміщення кісткового мозку жировою тканиною

C. Гіперплазія червоного ростка

D. Гіперплазія усіх ростків кісткового мозку

E. Мієлограма без змін

56.Яке порушення обміну речовин характерно для спадкового мікросфероцитозу?

A. Жирового обміну (розвиток ожиріння)

B. Вуглеводного обміну (розвиток цукрового діабету)

C. Пігментного обміну (утворення жовчних каменів)

D. Порушення обміну вітамінів (полігіповітаміноз)

E. Порушення мінерального обміну

57.Одним із найважчих ускладнень гемолітичної кризи при спадковому мікросфероцитозі є:

A. Геморагічний синдром

B. Виразково-некротичний синдром

C. Імунодефіцитний стан

D. ДВС-синдром

E. Арегенераторна криза

58.Лікувальна тактика арегенераторної кризи при спадковому мікросфероцитозі включають введення наступних препаратів, окрім:

A. Цитостатики (метотрексат)

B. Еритроцитарна маса (7-10 мл/кг)

C. Вітамінотерапія (В, С, Е)

D. Анаболічні стероїди (фенаболін)

E. Глюкокортикостероїди (преднізолон)

59.Основним хірургічним лікуванням спадкового міркосфероцитозу є:

A. Спленектомія

B. Пересадка кісткового мозку

C. Плазмаферез

D. Спленотомія

E. Хіміотерапія

60.Особливості будови та функціонування якого органу в максимальній мірі призводять до формування мікросфероцитів при спадковому мікросфероцитозі:

A. Головний мозок

B. Нирки

C. Ретикуло-ендотеліальна формація

D. Селезінка

E. Печінка

ЗАДАЧІ

1. Дитина 8 місяців з МТ 12кг, поступила у відділення для дітей раннього віку з приводу гострого обструктивного бронхіту. При обстеженні виявлений рахіт, алергічний дерматит. З анамнезу відомо, що народилась доношеною з МТ 4300г. Вигодовування штучне з 1-місячного віку – переважно манна каша, коров’яче молоко. Гемограма: Нв 76г/л, Ер. 3,3 Т/л, КП 0,7; помірний лейкоцитоз, тромбоцити в нормі.

Завдання:

1. Дати характеристику гемограми.

2. Вказати можливі причини розвитку анемії у даної дитини.

3. Які об’єктивні симптоми анемії можна очікувати у даної хворої?

4. План обстеження даної хворої.

2. Дівчинка 5 років, має знижений апетит протягом тривалого часу та скарги на швидко наступаючу втому. Часто хворіє вірусними захворюваннями, перенесла протягом останнього року ентероколіт та розлад травлення. Дитину насильно годують. Має схильність до поїдання крейди, їй приємний запах ацетону. При обстеженні: підвищено збудлива; шкіра та слизові бліді, пітливі; карієс, ангулярний стоматит; незначно розширені межі серця з приглушеними тонами та систолічним шумом на верхівці. Сімейний лікар схильний до діагнозу – гіпокальціємія.

Завдання:

1. Про яку патологію необхідно подумати, обґрунтувати відповідь.

2. Вказати можливі причини розвитку анемії у даної дитини.

3. Вказати патогенез розвитку змін в ССС у дітей з залізодефіцитними анеміями.

4. План обстеження даної хворої з урахуванням проведення диференційної діагностики.

3. Дівчинка 15 років, має скарги на тривалі, болючі менструації. Поряд з цим, періодично відчуває швидку втому, сонливість, головний біль, зниження пам’яті. Апетит знижений, харчується переважно фаст-фудами. При обстеженні: астенічної тілобудови; шкіра та слизові бліді, пітливі, з мармуровим відтінком; має місце випадіння, тусклість, ламкість волосся; нігті – ламкі, тріщини на кінчиках пальців; функціональні зміни ССС та ШКТ. Гемограма: ознаки залізодефіцитної регенераторної анемії ІІст. Біохімічні показники крові в межах норми.

Завдання:

1. Назвати показники гемограми, які відповідають за червону кров. Які вони повинні бути, щоб підтвердити, що анемія залізодефіцитна, регенераторна, ІІ ступеня.

2. Вказати можливі причини розвитку анемії у даної дитини.

3. Перерахувати характерні зміни з боку ШКТ притаманні ЗДА.

4. Вказати спеціальні дослідження, які достовірно вкажуть на існуючий дефіцит заліза в організмі.

4. Мама хлопчика 6 місяців скаржиться на знижений апетит, періодичні зригування дитини. При огляді виявлено гіпотрофію ІІст, блідість, сухість шкіри; знижений тургор шкіри та тонус м’язів; тріщини в кутиках роту; волосся по типу „паклі”; функціональні зміни з боку внутрішніх органів. З анамнезу відомо, що народився доношеним з МТ 2800г. З 1-місячного віку вигодовується козячим та коров’ячим молоком, прикорм ще не введений. Стул з неперетравленими грудочками. Гемограма: гіпохромна регенераторна анемія ІІ ступеня.

Завдання:

1. Вказати можливі причини розвитку дефіциту заліза в організмі даного хворого.

2. Крім дефіциту заліза, дефіцит якої речовини найвірогідніше має місце у даного хворого і як його підтвердити?

3. Які із представлених речовин знижують, а які підвищують всмоктування заліза в ШКТ (розподілити): оксалати, фітати, аскорбінова кислота, сорбіт, танін, фосфати, алкоголь, піровиноградна кислота, янтарна кислота, фруктоза, кальцій коров’ячого молока.

4. План обстеження даного хворого.

5. Дитині 4 місяці, мама скаржиться на блідість, сухість шкіри та слизових оболонок у нього, не дивлячись на добрий догляд. З анамнезу відомо, що хлопчика народився недоношеним з МТ 2100г. Знаходиться на грудному вигодовуванні. Об’єктивно: зниженого харчування, присутні ознаки анемічного синдрому, функціональні зміни з боку ССС та ШКТ. Стул з неперетравленими грудочками. Гемограма: гіпохромна норморегенераторна анемія І ступеня.

Завдання:

1. Визначити причини розвитку анемічного синдрому (обґрунтувати відповідь).

2. Які об’єктивні ознаки анемічного синдрому можна відмітити у дитини даного віку?

3. Вказати рівень Нв, характерний для анемії І ступеня у віковому аспекті (до та після 5-річного віку).

4. Вказати дозу та тривалість преднізолонотерапії при ЗДА на фоні захворювань інфекційного генезу з метою стимулювання еритропоезу.

6. У дівчинки 14 років спостерігаються помірно виражені симптоми анемічного та сидеропенічного синдромів. Хронічних захворювань немає, хворіє 1-2 рази на рік простудними захворюваннями. Відомо, що вона свідомо тривалий час обмежує себе в їжі, для зниження маси тіла. Гемограма: нормохромна норморегенераторна анемія І ступеня. Хворій були проведені спеціальні дослідження для вивчення вмісту заліза в організмі та підтверджена залізодефіцитна анемія.

Завдання:

1. Вказати загальні причини дефіциту заліза в організмі.

2. Охарактеризувати зміни з боку ЦНС у дітей з залізодефіцитною анемією.

3. Вказати як порушуються при залізодефіцитній анемії наступні показники: середній вміст Нв в 1 еритроциті, середня концентрація гемоглобіну, сироваткове залізо, залізозв’язуюча здатність сироватки, латентна залізозв’язуюча здатність сироватки, коефіцієнт насичення залізом трансферину, феритин сироватки.

4. Як змінюються показники гемограми (лейкоцити, тромбоцити) при ЗДА?

7. У хлопчика 6 років, який часто хворіє простудними захворюваннями, рецидивуючими стоматитами, глистяною інвазією, спостерігається в’ялість, слабкість, швидка втомлюваність, капризність, різка блідість шкіри та слизових оболонок. Гемограма: Нв 86 г/л, Ер. 3,1Т/л, лейкоцити 5Г/л, тромбоцити 210Г/л. ШОЕ 6мм/год.

Завдання:

1. Які додаткові методи дослідження необхідно провести дитині для підтвердження ЗДА, з урахуванням диференційної діагностики?

2. Які стани спровокували виникнення ЗДА у даного пацієнта?

3. Класифікація ЗДА за важкістю + вказати цифрові значення кожного степеня ЗДА у дітей до 5 річного віку.

4. Який прогноз мають діти з залізодефіцитною анемією?

8. Мама хлопчика 6 років відмічає прогресивну блідість дитини, появу синяків на тулубі, кінцівках. Блідість відмічається з народження. Об’єктивно: відмічається полідактилія, вроджена вада серця, затримка фізичного розвитку, бронзово-коричнева пігментація шкіри, трофічні зміни з боку шкіри, нігтів. Гемограма: Нв 52г/л, Ер. 1,1 Т/л, КП 0,9, лейкоцити 1,5 Г/л, тромбоцити 35 Г/л, ШОЕ 45мм/год. Ретикулоцити 0,2‰. Час згортання крові в нормі.

Завдання:

1. Дати характеристику гемограмі.

2. Поставити попередній діагноз, обґрунтувати його. Визначити клінічні синдроми, які присутні в хворої.

3. Чи є показом до проведення стернальної пункції стан, який має місце у хворого? Якщо так, дати характеристику діагностичним змінам в мієлограмі для підтвердження попереднього діагнозу?

4. В яку патологію може трансформуватись анемія Фанконі?

9. У дитини 5 років, яка страждає спадковою анемією Блекфена-Даймонда, при огляді виявлена блідість шкіри і слизових, сіруватий відтінок шкіри в ділянці шийних, аксілярних, пахових складок, статевих органів. Блідість шкіри і слизових виявлена з народження, в динаміці наростала. Відомо, що брат дідуся по материнській ліній помер від захворювання крові в 10-річному віці.

Завдання:

1. Вказати клініко-гематологічний синдром, характерний для спадкової анемії Блекфена-Даймонда.

2. Розвиток якого ускладнення має місце в даному випадку, перерахувати симптоми?

3. В яку патологію може трансформуватись анемія Блекфена-Даймонда?

4. Вказати основні напрямки лікування анемії Блекфена-Даймонда.

10. У хлопчика 6 місяців при огляді виявлено виражену блідість шкіри та слизових, геморагічний синдром відсутній. Мама відмічає, що даний симптом з’явився і почав прогресував вже незадовго після народження. Вроджені вади розвитку відсутні. Відмічається збільшення печінки та дещо селезінки. Гемограма: Нв 40г/л, Ер. 1Т/л, ретикулоцити 0,1‰, тромбоцити 150Г/л, лейкоцити 5Г/л, в лейкоформулі присутні усі клітини, бласти відсутні. Мієлограма: пригнічений (звужений) червоний росток, мегакаріоцитарний та мієлоїдний не змінені.

Завдання:

1. Дати характеристику гемограмі хворого.

2. Яку патологію можна запідозрити в даному випадку? Обґрунтувати відповідь.

3. Вказати причину у дитини з апластичною анемією наявності збільшеної печінки та селезінки.

4. Які інші спадкові анемії, окрім Блекфена-Даймонда, Ви знаєте? Назвати їх основні клініко-гематологічні синдроми.

11. У дитини 8 років має місце фебрильна гіпертермія, слабкість, в’ялість, втрата апетиту, блювання, біль в животі, геморагії на шкірі та слизових різної величини та локалізації, наростаюча блідість шкіри та слизових. Консультація ЛОР-лікаря: некротична ангіна. З анамнезу відомо, що дитина нечасто хворіє, за 2 місяці до появи даних симптомів перехворіла важкою вірусною інфекцією. Фізичний та розумовий розвиток відповідає вікові. Гемограма: Нв 62г/л, Ер.1,5Т/л, КП 0,9; ШОЕ 54мм/год, тромбоцити 20Г/л, лейкоцити 2Г/л, ретикулоцити 1‰.

Завдання:

1. Дати характеристику гемограми.

2. Поставити попередній діагноз за класифікацією.

3. Яке обов’язкове дослідження показано при даній гемограмі та клініці? Охарактеризувати зміни притаманні для захворювання про яке Ви подумали.

4. Принципи лікування набутих апластичних анемій

12. Дівчинка 14 років, тривало лікувалась з приводу гепатиту. Поступила в гематологічне відділення з приводу погіршення стану – слабкість, в’ялість, швидка втомлюваність, різка блідість шкіри, періодичні підйоми температури, біль в кістках, носові кровотечі, нудота, блювання, з’явились синяки на тулубі і кінцівках, зміни в гемограмі (падіння Нв, еритроцитів, тромбоцитів). Особливістю об’єктивного обстеження є поліморфний і поліхромний висип на тулубі та кінцівках, збільшення печінки +3см; селезінка та лімфатичні вузли не збільшені.

Завдання:

1. Про яке захворювання можна подумати в даному випадку?

2. Які обстеження потрібно провести, щоб підтвердити Ваше припущення? Які повинні бути зміни в цих обстеженнях, щоб підтвердився попередній діагноз?

3. Назвати причину збільшення печінки у даної пацієнтки (з урахуванням того, що даний симптом не характерний для апластичних анемій).

4. Які показники враховуються для визначення важкості апластичних анемій?

13. Дитина 10 років хворіє на важку вірусну інфекцію, викликану парвовірусом В19. На фоні інтоксикаційного синдрому відмічається швидкопрогресуюча блідість шкіри і слизових. З анамнезу відомо, що в 1-річному віці мала інфекцію спричинену вірусом Епштейна-Барр; періодично мала загострення даної інфекції. Гемограма: гіпорегенераторна нормохромна важка анемія, лейкоцити та тромбоцити в межах норми, прискорена ШОЕ.

Завдання:

1. Трактувати кожен показник гемограми в цифрових значеннях.

2. Про яку патологію можна подумати?

3. Як можна підтвердити попередній діагноз?

4. Лікування вторинних еритробластопеній?

14. У дитини 11 років, яка страждає на набуту підгостру апластичну одноросткову анемію, досягнута стадія повної клініко-лабораторної ремісії. Покращився фізичний розвиток дитини, самопочуття, відсутні симптоми ведучих клінічних синдромів.

Завдання:

1. Вказати критерії повної клініко-лабораторної ремісії апластичних анемій.

2. Яка етіологія вторинних набутих аплазій еритроїдного ростка?

3. Принципи диспансерного спостереження за хворими з апластичними анеміями в стадії ремісії.

4. Прогноз при апластичних анеміях.

15. Хлопчик 7 місяців поступив в стаціонар з приводу появи жовтухи, підвищення температури тіла, зниження апетиту. Захворів тиждень тому назад з появи жовтуха. Мама спочатку пов’язала появу даного симптому з тим, що дала дитині морквяний сік. Переставши давати морквяний сік, жовтушне забарвлення шкіри не зникло, а навпаки підсилилось. З анамнезу відомо, що у батька дитини періодично відмічалась жовтуха, яка самостійно зникала. При огляді стан важкий, в’ялий, апетит поганий, зригує. Шкіра і слизові бліді з жовтушним відтінком. Органи дихання та ССС без патологічних змін. Печінка +2см, селезінка +3см. Гемограма: Нв 80г/л, Ер. 2,8Т/л, ретикулоцити 95‰, лейкоцити 9Г/л, тромбоцити 220Г/л, ШОЕ 5мм/год.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз. До якої групи захворювань відноситься дана патологія?

2. За якими клініко-лабораторними симптомами можна запідозрити цей діагноз у даному випадку?

3. Як веде себе КП та „залізо-комплекс-дослідження” при даній патології?

4. Охарактеризувати стернальний пунктат (мієлограма) при даній патології.

16. Хворий 5 років, поступив в клініку з приводу спадкового мікросфероцитозу, важкого перебігу. Через деякий час стан дитини погіршився, температура підвищилась до 39°С, з’явилось блювання, адинамія, головний біль. Шкіра різко зблідла, жовтуха зменшилась. Селезінка +3см, печінка +3,5см. В загальному аналізі крові – Нв 60г/л, еритроцити 1,5Т/л, ретикулоцити 2‰.

Завдання:

1. Поставити діагноз. Яке ускладнення виникло у даного пацієнта?

2. Який тип успадкування має дана патологія.

3. Яку терапію необхідно провести дитині?

4. Чи проводяться дітям зі спадковим мікросфероцитозм в періоді ремісії курси жовчогінної терапії? Якщо так, то вказати частоту та тривалість їх призначення?

17. Мама дівчинка 3 років скаржиться на наявність у дитини млявості, блідості, поганого апетиту, субфебрильної температури. З анамнезу вияснилось, що мама періодично лікується з приводу малокрів’я, яке періодично супроводжується жовтушним забарвленням шкіри. При огляді дитини звертають увагу стигми дисембріогенезу: високе піднебіння, деформація зубів, широке перенісся, синдактилія пальців на ногах. Дитина дещо відстає в нервово-психічному розвитку. Змін з боку дихальної, серцево-судинної систем не виявлено. Печінка +2см, селезінка +4см, щільні. Гемограма: Ер. 1,9Т/л, Нв 60г/л, ретикулоцити 40‰, лейкоцити 5,2Г/л, тромбоцити 190Г/л.

Завдання:

1. Поставити попередній діагноз.

2. Визначити кольоровий показник.

3. Скласти план обстеження в даному випадку.

4. Дефіцит яких мембранних білків має місце при спадковому мікросфероцитозі?

18. Дитина 6 років виписана з клініки, де перебувала з приводу спадкового мікросфероцитозу, середньоважкого перебігу, періоду гемолітичної кризи.

Завдання:

1. Дати клініко-лабораторну характеристику гемолітичного синдрому у дітей зі спадковим мікросфероцитозом.

2. Провести диференційну діагностику з синдромом Жильбера.

3. Скласти диспансерний нагляд хворому зі спадковим мікросфероцитозом в періоді ремісії (частота обстеження, хто обстежує, які методи дослідження виконуються).

4. Вказати умову та термін зняття з диспансерного обліку дітей зі спадковим мікросфероцитозом.

19. Жінка звернулась до лікаря з приводу стану здоров’я свого 4-місячного малюка, який є блідим, швидко набирає масу тіла, знаходиться на штучному вигодовуванні. З анамнезу відомо, що він від ІІІ нормально перебігаючої вагітності та пологів (старший син хворіє на спадковий мікросфероцитоз, донька здорова; також, сестра жінки має періодичну іктеричність склер на фоні постійної блідості шкіри).

Завдання:

1. Які обстеження необхідно провести дитині для виключення або підтвердження спадкового мікросфероцитозу?

2. Вказати клініко-лабораторні ознаки, характерні для анемічного синдрому у дітей зі спадковим мікросфероцитозом.

3. З якою патологією проводиться диференційна діагностика спадкового мікросфероцитозу?

4. Вказати нормативні значення загального білірубіну та його фракцій.

20. Хлопчик 11 місяців, з неблагополучної сім’ї, який в 5 місячному віці мав гемолітичну кризу з приводу спадкового мікросфероцитозу, поступив в клініку з гіпертермією, судомами, вираженою жовтухою, різкою блідістю шкіри та слизових. З анамнезу відомо, що розвиток цих симптомів був поступовим і спостерігався тривалий час і, лише коли з’явились судоми, дитина поступила в стаціонар.

Завдання:

1. Яке ускладнення розвинулось у пацієнта зі спадковим мікросфероцитозм.

2. Перерахувати ускладнення спадкового мікросфероцитозу в періоді гемолітичної кризи та ремісії.

3. Патогенез ураження ЦНС у пацієнтів зі спадковим мікросфероцитозом.

4. Яка тривалість життя еритроцитів в нормі та при спадковому мікросфероцитозі?

21. Дівчинка 1рік 3місяці, поступила в нейрохірургічне відділення з приводу осифікованої кефалогематоми. При обстеженні була діагностовано анемія І ступеня (Нв 92г/л, Ер. 2,6Т/л) і лікар-педіатр призначив препарати заліза. Через декілька днів стан хворої погіршився: стала в’ялою, слабкою, перестала ставати на ніжки, з’явилася гіпертермія, наросла блідість і з’явилась іктеричність склер. Після дообстеження – виставлений діагноз спадкового мікросфероцитозу.

Завдання:

1. Визначити КП та зробити заключення про правильність тактики по відношенню до призначення препаратів заліза.

2. Які обстеження необхідно було провести дитині перед призначенням препаратів заліза для диференційної діагностики ЗДА та спадкового мікросфероцитозу?

3. Що таке індекс сферичності, його нормативні значення та зміни при різній патології (спадковий мікросфероцитоз, мегалобластні анемії, ЗДА).

4. Вказати препарат, дозу, покази до проведення гемотрансфузій у пацієнтів зі спадковим мікросфероцитозом.