Гемолітичні анемії

Питома вага гемолітичних анемій (ГА) серед інших захворювань крові складає 5,3%, а серед анемічних станів – 11,5%.

ГА представляють собою групу захворювань, найбільш характерним для яких є підвищений розпад еритроцитів, обумовлений скороченою тривалістю їх життя. Відомо, що нормальна тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів; близько 1% еритроцитів щоденно видаляються з периферійної крові і заміщуються рівноцінною кількістю нових клітин, які поступають з кісткового мозку. Цей процес створює в нормальних умовах динамічну рівновагу, яка забезпечує постійну кількість еритроцитів в крові. При скороченні тривалості життя еритроцитів їх розпад в периферійній крові проходить інтенсивніше, ніж утворення в кістковому мозку і викид в периферійну кров. У відповідь на скорочення тривалості життя еритроцитів, активність кісткового мозку прискорюється в 6-8 разів, що підтверджується ретикулоцитозом в периферійній крові. Тривалий ретикулоцитоз в поєднанні з анемією, або навіть стабільним рівнем Hb, може свідчити про наявність гемолізу.

У хворих з ГА з компенсаторною гіперплазією еритроїдного ростка періодично можуть відмічатись так звані арегенераторні (апластичні) кризи, які характеризуються вираженою недостатністю кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка. При арегенераторній кризі відмічається різке зменшення числа ретикулоцитів аж до їх повного зникнення з периферійної крові. Анемія може швидко перейти у важку форму, оскільки неможлива навіть часткова компенсація процесу із-за скорочення тривалості життя еритроцитів. Кризи є потенціально небезпечними, загрожуючими життю ускладненнями при будь-якому гемолітичному процесі.

Гемолізом називають дифузію гемоглобіну з еритроцитів. При розпаді „старих” еритроцитів в селезінці, печінці, кістковому мозку виділяється Hb, який зв’язується з плазмовими білками гаптоглобіном, гемопексином, альбуміном. Ці комплексні з’єднання в подальшому захвачуються гепатоцитами. Гаптоглобін синтезується в печінці, відноситься до класу α₂-глобулінів. При гемолізі утворюється комплексна сполука Hb-гаптоглобін, яка не проникає через гломерулярний бар’єр нирок, що забезпечує захист від пошкодження ниркових канальців і від втрати заліза. Комплекси Hb-гаптоглобін видаляються із судинного русла клітинами ретикулоендотеліальної системи. Гаптоглобін є цінним індикатором гемолітичного процесу; при вираженому гемолізі витрати гаптоглобіну перевищують здатність печінки синтезувати його, в зв’язку з чим рівень його в сироватці значно знижується.

Білірубін є продуктом катаболізму гему. Під впливом гемоксигенази, яка знаходиться в макрофагах селезінки, печінки, кісткового мозку, в гемі виникає розрив α-метинового мостика тетрапіролового ядра, що призводить до утворення вердогемоглобіну. На наступному етапі має місце відщеплення заліза, при цьому утворюється білівердин. Під впливом білівердинредуктази білівердин перетворюється в білірубін. Вільний (некон’югований, незв’язаний, непрямий) білірубін, який виділився з макрофагів при попаданні в кровоток зв’язується з альбуміном, який доставляє білірубін до гепатоцитів. В печінці альбумін відділяється від білірубіну, потім в гепатоциті виникає зв’язування некон’югованого білірубіну з глюкуроновою кислотою, при цьому утворюється моноглюкуронід білірубіну (МГБ), який в подальшому перетворюється в диглюкуронід білірубіну (ДГБ) (кон’югований, зв’язаний, прямий білірубін). ДГБ з жовчі потрапляє в кишечник, де під дією мікрофлори відновлюється до безбарвного пігменту уробіліногену, і в подальшому до пігментованогго стеркобіліну. При гемолізі різко підвищується вміст вільного (некон’югованого, непрямого) білірубіну в крові. Гемоліз сприяє підсиленій екскреції пігментів гему в жовч. Вже на 4-му році життя у дитини можуть формуватися пігментні камені, які складаються з білірубінату кальцію. В усіх випадках пігментного холелітіазуу дітей необхідно виключити можливість хронічного гемолітичного процесу.

Якщо кількість вільного Hb в плазмі перевищує резервну гемоглобінзв’язуючу ємкість гаптоглобіну, а поступлення Hb з гемолізованих в судинному руслі еритроцитів триває, виникає гемоглобінурія. Поява Hb в сечі надає їй темне забарвлення (колір темного пива або міцного розчину перманганата калію). Це обумовлено вмістом як Hb, так і метгемоглобіну, який утворюється при стоянні сечі, а також продуктів розпаду Hb – гемосидерину і уробіліну.

В залежності від локалізації прийнято виділяти внутрішньоклітинний і внутрішньосудинний варіанти гемолізу. При внутрішньоклітинному гемолізі розпад еритроцитів виникає в клітинах ретикулоендотеліальної системи, перш за усе в селезінці, в меншій мірі в печінці, кістковому мозку. Клінічно спостерігається іктеричність шкіри і склер, спленомегалія, можлива гепатомегалія. Реєструється значне підвищення рівня непрямого білірубіну, знижується рівень гаптоглобіну.

При внутрішньосудинному гемолізі розпад еритроцитів виникає безпосередньо в кровоносному руслі. У хворих відмічається лихоманка, озноб, біль різної локалізації. Іктеричність шкіри і склер помірна, наявність спленомегалії не характерна. Різко підвищується концентрація вільного Hb в плазмі (сироватка крові при стоянні набуває коричневого кольору за рахунок утворення метгемоглобіну), рівень гаптоглобіну значно знижується аж до повного його відсутності, виникає гемоглобінурія, яка може стати причиною розвитку гострої ниркової недостатності (обструкція ниркових канальців детритом), можливий ровиток ДВЗ-синдрому. Починаючи з 7-ої доби від початку гемолітичної кризи в сечі виявляється гемосидерин.

Усі ГА незалежно від причин, які безпосередньо викликають гемоліз, мають в своєму перерізі 3 періоди: період гемолітичної кризи, період субкомпенсації гемолізу і період компенсації гемолізу (ремісії). Гемолітична криза можлива в будь-якому віці і провокується частіше всього інфекційними захворюваннями, вакцинацією, охолодженням або прийомом ліків, але може виникнути і без видимих причин. В періоді кризи різко підсилюється гемоліз і організм не в стані швидко поповнити необхідну кількість еритроцитів і перевести непрямий білірубін, якого утворилося в надлишку, в прямий. Таким чином, гемолітична криза включає білірубінову інтоксикацію і анемічний синдром.