Вітамін в12-дефіцитна анемія

Метаболізм вітаміну В₁₂: вітамін В₁₂ (кобаламін) – входить в склад продуктів тільки тваринного походження: м’ясо, печінка, молоко, яйця, сир та інші (вітамін в тканинах тварин є похідним бактерій). Під впливом кулінарної обробки і протеолітичних ферментів шлунку він вивільнюється і швидко зв’язується з «R-binders» (транскобаламіни І і ІІІ) – білками зі швидкою (rapid) електрофоретичною рухливістю і з внутрішнім фактором (фактор Касла) – глікопротеїном, який виробляється парієтальними клітинами фундальної частини і тіла шлунку. Під впливом протеаз панкреатичного соку комплекс R-вітамін В₁₂ розрушається і вивільнюється вітамін В₁₂, який з’єднується з внутрішнім фактором, утворюючи комплекс вітамін В₁₂-ВФ. Останній димеризується і в здухвинній кишці зв’язується зі специфічними рецепторами. В присутності іонів Сa і при рН 7,0 цей комплекс розщеплюється і вітамін В₁₂ проникає в мітохондрії клітин слизової оболонки кишки. Звідси вітамін В₁₂ проникає в кров, де з’єднується з транспортним білком транскобаламіном, який доставляє вітамін до тканин-мишеней – гепатоцитів, гемопоетичних клітин та інших.

Вивільнення вітаміну В₁₂ з комплексу транскобаламін-В₁₂ в клітині проходить в 3 етапи:

1. зв’язування комплексу с рецепторами клітини

2. його ендоцитоз

3. лізосомальний гідроліз з вивільненням вітаміну

Головним депо вітаміну В₁₂ є печінка, в 1г якої міститься 1мкг вітаміну В₁₂. У здорових доношених дітей резерви вітаміну В₁₂ в печінці складають 20-25мкг, депо різко виснаджується до року. Добова потреба вітаміну В₁₂ для дитини грудного віку складає 0,1мкг, а у дорослих – 5-7мкг. В 100мл жіночого молока міститься 0,11мкг вітаміну В₁₂.

Вітамін В₁₂ в основному виділяється в жовч, його втрата виникає також з калом; за добу втрачається 0,1% від усього депонованого вітаміну. Доведено існування кишково-печінкового кругообігу вітаміну В₁₂ – біля ¾ вивільненого в жовч вітаміну знову реабсорбується. Цим пояснюється розвиток МА через 1-3 роки після повної зупинки поступлення вітаміну В₁₂ в організм. Фізіологічні втрати вітаміну з сечею вкрай незначні.

етіологія

Причини набутих вітамін В₁₂-дефіцитних анемій:

І.Неадекватне поступлення вітаміну В₁₂.

1.Дефіцит вітаміну В₁₂ у матері (вегетаріанство, перніциозна анемія, спру), яка призводить до дефіциту вітаміну В₁₂ в грудному молоці – МА в даному випадку розвивається ≈ в 7-24-місячному віці.

2.Аліментарна недостатність вітаміну В₁₂ (<2мг/добу).

• суворе вегетаріанство (повна відсутність в дієті молока, яєць, м’ясних продуктів);

• голодування;

• швидке харчування;

• у дітей раннього віку при вигодовуванні козячим молоком або розведеним сухим коров’ячим молоком.

ІІ.Порушення абсорбції вітаміну В₁₂.

1.Недостатність секреції внутрішнього фактору:

• перніціозна анемія (антитіла проти слизової оболонки шлунку);

• захворювання слизової шлунку;

• ерозивні ураження;

• часткова або тотальна гастректомія.

2.Недостатність всмоктування в тонкій кишці:

• специфічна мальабсорбція вітаміну В₁₂ – вживання препаратів, які зв’язують Са, що призводить до порушення всмоктування вітаміну В₁₂;

• захворювання кишківника, які перебігають з генералізованим порушенням всмоктування, включаючи мальабсорбцію віт. В₁₂;

• захворювання терминального відділу здухвинної кишки (резекція, шунтування, хвороба Крона, туберкульоз, лімфома);

• недостатність підшлункової залози;

• синдром Золінгера-Еллісона;

• целіакія;

• спру;

• кишкова склеродермія.

3.Конкурентна боротьба за вітамін В₁₂:

• синдром «сліпої кишки» – анатомічні зміни тонкої кишки (дивертикули, анастомози і фістули, сліпі петлі і кармани, стриктури) призводять до порушення всмоктування вітаміну В₁₂ внаслідок зміни бактеріальної кишкової флори;

• інвазія широким лентецем (Diphyllobothrium latum) – гельмінт конкурує з хазяїном за вітамін В₁₂, останній може міститися в організмі гельмінта в кількостях, необхідних для досягнення терапевтичної ремісії.

ІІІ.Набуті порушення метаболізму вітаміну В₁₂.

1.Підвищена утилізація вітаміну В₁₂:

• захворювання печінки;

• злоякісні новоутворення;

• гіпотиреоз;

• білкова недостатність (квашіоркор, маразм).

2.Прийом ліків, які порушують абсорбцію і/або утилізацію вітаміну В₁₂ (ПАСК, неоміцин, колхіцин, етанол, метформін, циметидин, оральні контрацептиви, закис азоту.

Симптоми хвороби з’являються поступово. Спочатку відмічають погіршення апетиту, відразу до м’яса, можливі диспептичні явища. Найбільш виражений анемічний синдром – блідість, легка іктеричність шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер, слабкість, недомогання, швидка втома, головокружіння, тахікардія, задишка навіть при невеликому фізичному навантаженні. Характерні зміни з боку ШКТ – глоссіт (поява на язиці яскраво-червоних ділянок запалення, чутливих до прийому їжі, особливо кислої), які супроводжуються болем і печією, можливо поява афт на язиці. По мірі стихання запальних явищ сосочки язика атрофуються, язик стає блискучим і гладеньким – «лакований язик». З боку нервової системи зміни мінімальні, у дітей не спостерігається фунікулярного мієлозу. Найбільш часто відмічаються парестезії – відчуття повзання мурах, оніміння кінцівок та інші. Можлива помірна гепатоспленомегалія. Інколи при підсиленні гемолізу відмічається субфебрилітет. Можливі функціональні зміни з боку ШКТ, серця. Часто у хворих відмічається різке зниження шлункової секреції. Тривала гіпоксія може призводити до розвитку функціональної недостатності міокарду (виникає порушення харчування серцевого м’язу, його жирова інфільтрація).

Патогенез

В плазмі вітамін В₁₂ присутній у вигляді коферментів – метилкобаламіну і 5´-дезоксиаденозилкобаламіну. Метилкобаламін необхідний для забезпечення нормального кровотворення, а саме для синтезу тимідинмонофосфату, який входить в склад ДНК, і утворення тетрагідрофолієвої кислоти. Порушення утворення тимідину при дефіциті вітаміну В₁₂ призводить до порушення синтезу ДНК, сповільненню нормальних процесів дозрівання гемопоетичних клітин, що виражається в мегалобластному кровотворенні. Страждає не тільки еритропоез, але також гранулоцито- і тромбоцитопоез. Таким чином, в основі порушення гемопоезу при дефіциті вітаміну В₁₂ лежить механізм затримки нормального дозрівання клітин. 5´-дезоксиаденозилкобаламін приймає участь в метаболізмі метилмалонової кислоти (проміжного продукту метаболізму жирних кислот) в янтарну кислоту. При дефіциті вітаміну В₁₂ вміст в крові метилмалонової кислоти збільшується і вона з’являється в сечі.

Дефіцит кобаламіну викликає неврологічні порушення, обумовлені плямистою демиєлінізацією сірої речовини головного та спинного мозку і периферійних нервів.

Клініка

Виділяють спадкові та набуті форми вітамін В₁₂-дефіцитної анемії.

Спадкові форми вітамін В₁₂-дефіцитної анемії зусрічаються нечасто. Клінічно характеризуються типовою картиною мегалобластної анемії з наявністю симптоматики ураження ШКТ і нервової системи.