К занятию №8

Этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке. Моральные принципы проведения экспериментов на животных.

Этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке.

«Опыт-это совокуп­ность знаний, навыков, умений, вынесенных из жизни, практиче­ской деятельности и т. п., а также всю совокупность чувст­венных восприятий, приобретаемых в процессе взаимодействия человека с внешней природой и составляющих источник и основу наших знаний о материальном мире».

Появление эксперимента в медицине обычно связывают с именем великого древнеримского врача Галена (131—201 н. э.).

Кроме лечебной деятельности, Гален много занимался ис­следованиями, чем значительно расширил и углубил познания в области анатомии и физиологии.

В Риме Гален изучал анатомию человека на раненых гла­диаторах, на телах мертвых младенцев, выброшенных на ули­цу, на людях, брошенных на съедение диким зверям, на каз­ненных преступниках и на трупах во время войны. Часть сво­их анатомических сведений Гален почерпнул, вскрывая трупы животных, в том числе и обезьян, которых он называл «смеш­ными копиями человека».

Гален первым ввел эксперимент в физиологию. Это был острый эксперимент на живых животных. Главным объектом для таких экспериментов Галену служили свиньи. В этих экс­периментах Гален положил начало изучению физиологии раз­личных систем организма, в первую очередь физиологии дви­жения, сокращения мышц, физиологии дыхания и физиоло­гии нервной системы. Его эксперименты сопровождались жи­выми демонстрациями.

Без опыта, эксперимента были бы немыслимы открытия знаменитых врачей эпохи Возрождения: А. Везалия, М. Сервета, У. Гарвея, Парацельса. «Теория врача,— учил Парацельс,— есть опыт. Никто не может стать врачом без науки и опыта».

С XVII в. начинают бурно развиваться естественнонаучные знания, создаваться академии опыта, научные общества, на заседаниях которых ученые докладывали о результатах своих исследований. Стали выходить научные журналы, публико­вавшие статьи ученых-медиков.

Отличие эксперимента от наблюдения сформулировал ве­ликий французский физиолог К. Бернар. Это отличие, по его мнению, состоит в том, что наблюдение происходит в естест­венной обстановке, которой нельзя распоряжаться; экспери­ментирование же производится в условиях, вызываемых экс­периментатором и изменяемых по его желанию. Наблюдательная медицина, по его мнению, есть в основном выжидательная медицина. Экс­периментальная же медицина, наоборот, явится активной, ко­торая разрешит проблему действенного влияния на больного.

К. Бернар одним из первых поднял вопрос об этических границах сугубо научных медицинских исследований на чело­веке.

В 1901 г. в журнале «Мир Божий» была опубликован пер­вый литературный опыт молодого врача, выпускника меди­цинского факультета Дерптского университета В. Вересаева «Записки врача». Эти записки буквально взорвали всю меди­цинскую общественность России.

После Победы в Великой Отечественной войне, вслед за судом над главными фашистскими преступниками в Нюрн­берге, там же состоялся и суд над врачами-убийцами.

Обвинителей и судей, участвовавших в процессе, повергла в шок та планомерная и хладнокровная жестокость, с которой врачи-ученые проводили медицинские эксперименты на людях.

Этот перечень преступлений врачей-убийц зачитывался не­сколько дней. Согласно приговору трибунала, 15 из 23 подсу­димых были признаны виновными; семерых приговорили к смертной казни через повешение, пятерых — к пожизненному заключению (впрочем, спустя 10, 15 и 20 лет все они были освобождены). Сообщалось, что личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравоохранения Брандт, стремясь избежать виселицы, предложил свое тело для проведения таких же экс­периментов, которые ставил он сам. В этом ему было отка­зано.

Библиографической редкостью стала у нас книга австрийского историка медицины, почетного профессо­ра Первого Московского медицинского института Гуго Глязера «Драматическая медицина. Опыты врачей на себе», в кото­рой собраны многочисленные факты поразительных по сво­ему мужеству экспериментов, произведенных врачами различ­ных специальностей на самих себе.

После Великой Отечественной войны, когда человечество содрогнулось, узнав о зверствах врачей-фашистов, стало ясно, что подобному должен быть положен конец.

В „Нюрнбергском кодексе“ впервые в истории человечества была выдвинута идея примата блага и интересов отдельного че­ловека над интересами как науки, так и общества. При всей ее видимой простоте эту идею, безусловно, можно считать прин­ципиальным достижением в моральном опыте человечества».

В 1948 г. были опубликованы результаты первого клиниче­ского испытания, открывшего новую эру в способах получения медицинских знаний. Закупив в США 50 килограммов стрептомицина, английские врачи доказали его эффектовность для лечения туберкулеза. Одной группе больных давался новый препарат, другую лечили известными в то время спосо­бами. Это было этично, поскольку в Британии стрептомицин был практически недоступен, и на всех закупленного количе­ства не хватило бы. Да и эффективность препарата, заметим, была не совсем известна. Самое главное в том клиническом опыте — больные и обе группы отбирались согласно таблице случайных чисел. Именно этот принцип контролируемых испы­таний на случайно подобранных группах стал «золотым стан­дартом» новой медицины, значение которого оценивается все выше с каждым годом. За 50 лет, прошедших с тех пор, в ми­ре проведено около полумиллиона этих самых РКИ — рандо­мизированных контролируемых испытаний. Лучшими, самыми достоверными из них признаются те, в которых применялся принцип «двойного ослепления». Он подразумевает, что не только пациент, но и врач-экспериментатор не знает, прини­мает ли больной испытываемый препарат или пустышку — плацебо, по виду и вкусу ничем не отличающееся от лекар­ства.

Всемирная медицинская ассамблея приняла в Хельсинки в июне 1964 г. «Хельсинкскую декларацию», которая содержит рекомендации для врачей, участвующих в медико-биологиче­ских исследованиях на людях.

Хельсинкская декларация была дополнена на Всемирных медицинских ассамблеях в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг.

Существование Хельсинкской декларации, к сожалению, не поставило надежного заслона перед экспериментами на людях.

В конце 1996 г. Советом Европы была принята *Конвенция о правах человека в биомедицине». Эта Конвенция определяет достаточно строгие этико-правовые нормы, которые должны соблюдаться при всяком медицинском вмешательстве. Специ­альный ее раздел посвящен и нормам проведения исследова­ний на человеке. Принципиальным является положение Кон­венции, согласно которому любое исследование на человеке может проводиться только при условии, что его проект «был утвержден созданным на междисциплинарной основе компе­тентным органом, осуществляющим независимую экспертизу научной обоснованности, а также оценку его приемлемости с этической точки зрения». Таким органом являются этические комитеты, активно действующие в западных странах и только начинающие свою работу в нашей стране.

В настоящее время каждый день арсенал лекарственных средств пополняется все новыми и новыми лекарственными средствами, а государственные фармакопеи превратились в многотомные издания.

Разумеется, что каждый новый препарат до передачи его для клинических испытаний проходит стадию длительного экспериментального исследования на животных. В каждой стране существуют свои, утвержденные в законодательном по­рядке, правила клинического испытания новых лекарствен­ных препаратов. В ходе клинического исследования нового фармакологического средства на человеке проводится оценка специфического действия препарата, его клинической цен­ности, возможности возникновения нежелательных эффектов.

Существуют и этические принципы организации клиниче­ских исследований, обеспечивающие защиту прав человека и гарантирующие надежность и достоверность данных. Они приняты всеми европейскими странами — производителями фармацевтической продукции и США и сформулированы в руководстве по «Качественной клинической практике» (Good Clinical practice — GCP). Вкратце они изложены в статье про­фессора В. С. Моисеева, опубликованной в сборнике «Биоме­дицинская этика».

Ни одно испытание новых лекарственных средств на людях не должно проводиться без одобрения независимого этического комитета. В состав этического комитета медицинского учреж­дения должны входить не менее 5 работников разных специ­альностей и квалификации, в том числе научные работники, имеющие опыт проведения клинических испытаний, практи­ческие врачи, юристы, психологи, вспомогательный медицин­ский персонал. Возможно включение и представителей духо­венства, социологов. Персональный состав этического коми­тета утверждается руководителем учреждения, при котором он создается.

Этический комитет рассматривает следующие аспекты ис­следования:

— квалификация ответственного исследователя и пригод­ность учреждения для проведения испытания;

— протокол исследования с обоснованием соотношения возможного риска и пользы;

— принцип и критерии включения больных в исследова­ние, способ получения информированного согласия;

— наличие свидетельства о страховании всех субъектов ис­следования на случай нанесения ущерба.

Главной задачей независимого этического комитета явля­ются анализ научного обоснования клинического испытания и оценка соответствия схемы протокола клинического испы­тания его цели, а также требованиям GCP.

Исследования у беременных проводят только с теми средства­ми, которые предназначены для лечения болезней у беремен­ных и плода и если отсутствует угроза для плода. Женщин с сохранной детородной функцией и детей не следует включать в клинические исследования, за исключением ситуаций, когда необходимая информация может быть получена только в та­ких исследованиях.

Если в клинических испытаниях участвует группа, полу­чающая плацебо, испытуемый должен представлять вероят­ность попадания в эту группу. Человек, дающий информиро­ванное согласие, имеет право задавать исследователю любые вопросы по предполагаемому клиническому испытанию и иметь достаточно времени для решения вопроса о своем уча­стии в нем.

Обдумав полученную информацию, пациент или доброво­лец дает свое согласие на участие в испытаниях в устной либо письменной форме. Письменная форма обязательна, когда этого требует протокол исследования: исследование с участи­ем здоровых добровольцев, изучение биодоступности или биоэквивалентности лекарственных средств.

Итак, что необходимо знать о клинических исследованиях

Что такое клиническое исследование?

Клиническое исследование – научное исследование с участием людей, которое проводится для оценки эффективности и безопасности лекарственного препарата. Клиническое исследование является единственным способом доказать эффективность и безопасность любого нового препарата. Все клинические исследования проводятся с соблюдением специальных международных правил надлежащей клинической практики (GCP – Good Clinical Practice). Следование этим правилам служит для общества гарантией того, что права пациентов, участвующих в исследовании, защищены, а результаты исследования – достоверны.

С какой целью проводятся клинические исследования?

Клинические исследования являются неотъемлемой частью процесса  разработки новых препаратов. Исследования дают возможность получить информацию о том, насколько новый препарат эффективен, какие у него побочные эффекты и насколько они опасны для здоровья и жизни человека.

Причины принятия участия в клинических исследованиях?

У каждого участника клинических исследований могут быть на это свои причины:

- возможность длительно наблюдаться и лечиться у высококвалифицированного специалиста и бесплатно получать самые современные, но еще не зарегистрированные препараты.

-альтруистический стимул - возможность принести пользу другим людям, внести свой вклад в научный поиск. Кто-то, наоборот, никогда не будет принимать участия в исследованиях, например, опасаясь побочных эффектов.

В любом случае пациенту важно понимать, что с участием в клиническом исследовании сопряжены не только польза (как для вас лично, так и для общества), но и риски. Экспериментальное лекарство может оказаться неэффективным, более того, в ходе его применения (как, впрочем, и при лечении любым разрешенным к применению препаратом) могут развиться серьезные или даже угрожающие жизни побочные эффекты. Участие в исследовании может потребовать больше времени и сил, чем стандартные способы лечения (например, более частых поездок в клинику, приема большего числа препаратов в соответствии со сложным графиком и пр.).

Кто может принимать участие в клинических исследованиях?

Процедура проведения клинического исследования описывается  в специальном документе – протоколе исследования. В протоколах клинических исследований всегда представлены так называемые критерии включения и исключения. Характеристики, которые позволяют пациенту принимать участие в клиническом исследовании, называются критериями включения. Те характеристики, при соответствии которым пациент не может быть принят в клиническое исследование, называются критериями исключения. В числе таких характеристик могут быть пол, возраст, определенное заболевание, стадия и его длительность, особенности предшествующего лечения и пр. Критерием исключения во многих исследованиях являются беременность и кормление грудью, потому что неизвестно, как препарат может повлиять на плод или на здоровье ребенка, попадая в его организм  через грудное молоко. Женщины репродуктивного возраста, включенные в клиническое исследование, должны использовать надежные методы контрацепции. Как правило, в исследованиях могут участвовать только пациенты, страдающие определенным заболеванием, для лечения которого предназначен изучаемый препарат. Только в исследования I фазы, когда препарат впервые применяется у человека, могут набирать здоровых добровольцев.

Важно понимать, что критерии исключения ни в коем случае не носят дискриминационного характера и не направлены на то, чтобы не допустить какого-то конкретного пациента в исследование. Они необходимы чтобы обеспечить безопасность участников, а во-вторых, чтобы дать врачам возможность ответить на поставленные в исследовании вопросы.

Фазы клинических исследований

Клиническим исследованиям всегда предшествует изучение препарата в лабораториях – in vitro (в пробирках) и in vivo (на лабораторных животных). Только если в ходе доклинических исследований получены положительные результаты по его безопасности и эффективности, препарат допускается на стадию клинических исследований. Клинические исследования проходят в несколько этапов (фаз). На каждую последующую фазу препарат переходит только в том случае, если он показал хорошие результаты на предыдущей.

В I фазе экспериментальный препарат тестируется  с участием небольшой группы людей  - 20-80 человек. Это первое применение препарата у человека. Врачи оценивают его токсичность, определяют безопасную дозировку, идентифицируют побочные эффекты.

В II фазе препарат тестируется с участием порядка 100-300 пациентов. Проверяется его эффективность при определенном заболевании и подробно оцениваются риски применения.

В III фазе препарат исследуется с участием нескольких тысяч пациентов (от одной до трех и более), чтобы на большой популяции подтвердить его эффективность при определенном заболевании, выявить редко возникающие побочные эффекты и сравнить со стандартными способами лечения.

IV фаза – это так называемые постмаркетинговые исследования, которые проводятся уже после регистрации препарата (иногда их называют пострегистрационными). Их целью является получение дополнительной информации о безопасности, эффективности и оптимальном применении препарата.