Глава 8

Краниотомия для затылочного межполушарного доступа.

Данный доступ чаще всего используется для подхода к патологии следующих образований:

И задних отделов 3-го желудочка

Ш задних отделов зрительного бугра и гиппокампа

Ш области желудочкового треугольника

Ш медиальных отделов затылочной доли и области валика мозолистого тела

На примере затылочного межполушарного доступа прекрасно демонстрируется принцип взаимосвязи между размером и положением краниотомии и доступностью глубинных структур головного мозга. Но об этом чуть позже.

Положение больного на столе. Сидя, голова строго по средней линии, шея умеренно согнута.

NB! Следует помнить о всех особенностях и осложнениях положения

сидя.

NB! Существует альтернативное положение больного на столе - «три четверти» пронации. При этом больной укладывается стороной операции вниз, что обеспечивает «гравитационную ретракцию» полушария и снижает риск тракционной травмы затылочной коры (это особенно важно, когда операций планируется слева). В Институте Нейрохирургии данный вариант укладки больного на столе в рутинном порядке пока не применяется.

Особенности планирования доступа. Планирование доступа сильно зависит от интракраниальной патологии, ее распространенности и от анатомии парасинусных вен (см. транскаллезный доступ).

Взаимоотношение размера краниотомии и доступности интракраниальных структур иллюстрировано на рис. 60, 61. Наиболее «ригидными» структурами в данной ситуации являются край намета мозжечка (который необходимо рассечь параллельно прямому синусу для полноты доступа) и валик мозолистого тела (рассекать который нежелательно) (рис. 59-61). Именно они будут закрывать опухоль при данном доступе (естественно, если опухоль не находится поверхностнее их).

Разрез кожи. U-образный, с максимально широким основанием вниз и латерально (рис. 62).

NB! Обратите внимание на некоторую атипичность, для U-образного разреза широкое основание.

Помните, чем шире основание лоскута, тем лучше для больного. Классически, высота кожного лоскута не должна превышать 2/3 ширины его основания.

NB! В самые задние отделы верхнего сагитального синуса на протяжении 6 см обычно не впадает ни одной парасинусной вены. Парието-окципитальная вена впадает в синус примерно на расстоянии 6 см от стока.

Краниотомия. Данный тип доступа предполагает обязательное обнажение верхнего сагитального синуса и иногда, поперечного и области синусового стока. Последнее требуется редко и главным образом зависит от индивидуальной анатомии ЗЧЯ пациента (высокое расположение поперечных синусов).

Необходимость открытия поперечного синуса следует обсудить со старшим хирургом. Краниотомия выполняется в соответствии с принципами краниотомии над крупным венозным синусом, изложенными в разделе «краниотомия для транскаллезного доступа» и рис. 62, 63.

NB! Т.к. операция осуществляется в положении сидя, повреждение синуса может привести к фатальной воздушной эмболии.

Последующие этапы работы в ране и ее закрытие подробно описаны в разделах «Общие принципы краниотомии» и «Птериональная краниотомия».

Правильное суждение часто базируется на горьком опыте. А ценный опыт приобретается из далеко не идеальных решений.

Michael Salcman