20) Онихомикоз– грибковое поражение ногтевых пласти нок, медленно прогрессирующее и протекающее хронически.

Этиология. Возбудителем красный трихофитон, второе и третье место по частоте занимают межпальцевой трихофитон и паховый эпидермофитон.

Патогенез. В патогенезе большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, обусловленное варикозным расширением вен, облитерирующим эндартериитом, симптомокомплек-сом Рейно, сердечной недостаточностью. Имеют значение функциональные н органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей, эндокринные заболевания, иммунодефицитное состояние, некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии ногтевых пластинок. Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей: механические, химические, а также отморожение и ознобление. Травма, в том числе при маникюре и педикюре, не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но и часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, ранее инфицированных грибами.

Клиника. проявляется изменением Цвета, поверхности и формы ногтевых пластинок. Ногтевой валик, как правило, не поражается. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подноггевой и тотальный дистрофический онихомикоз. Дистальный и дистально-латеральный подногтевой является самой распространенной формой онихомикоза. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением полноггево-го гиперкератоза. Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes. При белом поверхностном в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке. Проксимальный подногтевой, как и белый поверхностный, встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при проксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис. Тотальный дистрофический развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается при поражении дерматофитонами и плесневыми грибами, а также дрожжевыми грибами рода Candida. Характерно вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением.

Диагноз основывается на клинической картине и обнаружении возбудителя при микроскопическом исследовании чешуек кожи, ногтей. Окончательно подтверждает диагноз культуральное исследование.

Лечение. При решении вопроса о назначении системной антимикотической терапии онихомикоза врач учитывает ряд признаков: объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на кистях и/или на стопах, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза. Важно учитывать возраст и состояние пациента, наличие сопутствующей патологии, переносимость противогрибковых препаратов. Для системной терапии онихомикоза используют противогрибковых препаратов: итраконазол, тербинафин и флуконазол.Параллельно с назначением противогрибковых препаратов общего и наружного действия необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей.

Стойкость излечения онихомикоза зависит также от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. Для профилактики рецидивов рекомендуют использовать специальные лаки с противогрибковыми средствами.

21) Герпесвирусы деляться на 3 подсемейства – альфа, бета и гамма. В подсемейство ольфагерпесвирусов входят вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, ВПГ-2, или HSV), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (ВГ-3, ВОГ, или VZV) характеризуеся: короткий репродуктивный цикл; быстрое распространение по культуре нервных клеток с выраженным цитотоксическим эффектом; способность пожизненно сохраняться в латентной форме, в большей степени в нервных клетках. К бетагерпесвирусам относится цитомега-ловирус. Общая характеристика: длинный репродуктивный цикл; медленно распространяются по культуре клеток, пораженная клетка увеличивается в размерах); резервируются в клетках эпителия слюнных желез, почек и других органов, определяя латентное течение инфекции. К гаммагерпесвирусам относится вирус Эпштейна-Барр, который размножается только в В-лимфоцитах. Кроме того, в последние годы выделены, но еще не классифицированы ВГ-6, ВГ-7 и ВГ-8 типов. размножается только в В- лимфоцитах. Лечение в острый период: 1. Противогерпетические препараты 2. Природные антиоксиданты (курс 10 – 14 дней). 3. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простогландинов. 4. Антивирусные (этиотропные) препараты в сочетании с иммуномодуляторами.Терапия в стадии ремиссии: 1. Иммуномодуляторы.

2. Адаптогены растительного происхождения. 3. При выраженной иммуносупрессии – гормоны тимуса коротким курсом.

22) Опоясывающий герпес – вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу.

Возбудитель опоясывающего герпеса – вирус Varicella zoster – одновременно является возбудителем ветряной оспы. Развитие опоясывающего лишая – результат реактивации латентного вируса после перенесенной в детстве ветряной оспы. Простой герпес– вирусное заболевание, проявляющееся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Патогенез. Возбудитель размножается в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, имеет 14-часовой цикл воспроизведения. Вирус репродуцируется, в результате чего пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы. Герпетическая инфекция чаще проникает через кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированным материалом и воздушно-капельным путем. Через кожу и слизистые оболочки вирус внедряется в лимфатическую систему, регионарные л/у, кровь и внутренние органы, распространяеться гематогенно и по нервным волокнам. Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно-мозговых ганглиях и находится там длительно в латентном состоянии. Клиника. Первичный простой герпес возникает после первого контакта с вирусом. Чаше это бывает в детском возрасте характеризуется интенсивностью клинических симптомов. Инкубационный период от нескольких дней до 2 нед. локализация – губы, нос. Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из-за гематогенной диссеминации могут поражаться внутренние органы и ЦНС. При первичной инфекции может быть острый герпетический стоматит. Инкубационный период 1– 8 дней, затем озноб, температура 39—40°С, головная боль, недомогание, сонливость. В полости рта на внутренней поверхности губ, языка, реже на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах появляются группы пузырьков на отечно-гиперемированном фоне. Пузырьки лопаются, образуются болезненные эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные подчелюстные л/у увеличены, болезненны, на коже вокруг рта могут возникать рассеянные пузырьки. У ослабленных детей вирус поражает печень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случаев приводит к легальному исходу.

Лечения- противовирусные препараты- ацикловира, валацикловира, фамцикловира.

Классификация: ВПГ-1 — орофациальный; ВПГ-2 — генитальный герпес.

Различают первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфекцию.

По клиническим проявлениям выделяют четыре формы: латентную; локализованную; генерализованную; смешанную. Формы: Типичные: первичный, рецидивирующий

Атипичные: Абортивная; Отечная; Зостериформная; Диссеминированная; Мигрирующая;

Геморрагическая и некротическая; Элефантиазоподобная; Хронический кожный простой герпес; Язвенный герпес на гениталиях; Рупиоидная форма

23) Вирусы папилломы человека – ДНК-содержащие вирусы; они реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений. Бородавки вызываются различными типами папилломавируса человека (ПВЧ) и отличаются клиническим полиморфизмом. Различают бородавки: вульгарные (возбудители ПВЧ-2 и ПВЧ-3); подошвенные (возбудители ПВЧ-1, ПВЧ-2 и ПВЧ-4); плоские (возбудитель ПВЧ-3); остроконечные (возбудитель ПВЧ-6, ПВЧ-11).

При обычных, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса.

При остроконечных бородавках вирус передается половым путем.

Вульгарные бородавки встречаются в любом возрасте, но чаще в детском и юношеском и представляют собой гиперкератотические эпидермальные папулы от 1 до 10 мм, редко до крупных конгломератных образований. Располагаются обычно на руках (часто на пальцах, вокруг ногтей и под ними). Вокруг основной «материнской» бородавки возникают дочерние элементы. Очертания их округлые или полигональные. Цвет – телесный розовато-сероватый, поверхность шероховатая. Плоские бородавки наблюдаются в детском и молодом возрасте и локализуются на лице, шее, груди, тыльной поверхности кистей. Они, как правило, множественные, в виде полигональных, округлых, овальных, цвета кожи с гладкой поверхностью папул небольшой величины (от 1 до 3 мм), слегка возвышаются над кожей и могут располагаться линейно в результате инокуляции вируса при расчесывании.

Подошвенные бородавки встречаются в любом возрасте в виде единичных или множественных плоских твердых образований с грубой гиперкератотической поверхностью, резко болезненных, особенно при локализации в области пятки, подушечки плюсневой кости, что может затруднять ходьбу. От слияния мелких бородавок поражение может приобретать мозаичный рисунок.

Лечение бородавок осуществляется несколькими группами методов: деструктивные – физические (хирургическое иссечение, электрохирургические, крио– и лазеротерапия) и химические (азотная и трихлоруксусная кислоты, ферезол, кондилин, солкодерм); использование цитогокснческпх препаратов (при аногенитальных поражениях) – подофиллнн, подофиллотоксин, 5-фторурацил; иммунных препаратов – альфа-, бета– и гамма-интерферонов и комбинированные методы.

Эффективность различных методов колеблется от 50 до 94%. Основные принципы лечения ВПЧ основаны на разрушении очагов поражения одним из названных способов с последующей иммуностимулируюшей терапией. В части случаев бородавки бесследно разрешаются спонтанно. При подошвенных бородавках нанесению прижигающих и разрушающих веществ обычно предшествуют процедуры, смягчающие их поверхность и способствующие проникновению используемых препаратов (мыльно-содовые ванночки, аппликации салициловой кислоты). После кератолитического эффекта поверхностный слой бородавок снимают и наносят на них один из лечебных растворов. Во время лечения для уменьшения давления и болей при ходьбе применяют резиновые кольца, закрепляемые вокруг бородавок лейкопластырем. Хороший эффект достигается при еженедельных обработках бородавок аногенитальной области 10—25% раствором подофиллина ( 3—5 нед). Через 4 ч после обработки необходимо обмыть обработанный очаг или сделать сидячую ванну. Лечение плоских бородавок из-за их многочисленности затруднено и из косметических соображений не должно быть травмирующим. Длительное применение 1 раз в неделю аппликаций 30% раствора трихлоуксусной кислоты или 5% мази аммонийной ртути может давать хороший эффект. Эффективно лечение вульгарных бородавок на кистях и стопах углекислым лазером (1—3 сеанса), подошвенных бородавок – методом щадящей криодеструкции при обработке жидким азотом по типу жесткого криомассажа в течение 20—30 с за сеанс. Повторные процедуры проводят через 2—4 дня. При выраженном гиперкератозе перед каждой процедурой на 12—24 ч на очаг накладывают лейкопластырь «Салипод» и непосредственно перед криотерапией делают мыльно-содовую ножную ванночку. При лечении обычных бородавок используют солкодерм, содержащий ионы металлов и нитриты и оказывающий деструктивный, мумифицирующий эффект. Его наносят на обезжиренную спиртом поверхность очага поражения с помощью стеклянного капилляра или пластикового шпателя. Обычно проводят 2—4 сеанса с 4—5-дневным интервалом для полного разрешения высыпаний. Полное исчезновение обычных и подошвенных бородавок достигается однократным обкалыванием их пирогеналом в дозе 2,5 мкг на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полезны при папилломавирусных поражениях интерфероны и их индукторы. Они, усиливая цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, повышают их способность разрушать клетки с измененной структурой. Человеческий лейкоцитарный интерферон вводят по 500 тыс. МЕ 1—2 раза в неделю, на курс 10 инъекций.