7. Профилактика наследственной врожденной и патологии. Медико- генетическое консультирование. Пренатальная диагностика.

Профилактика наследственной врожденной и патологии состоит из:

- медико- генетического консультирования

- пренатальной диагностики

- неонатальный скрининг наследственных болезней обмена.

а) Медико-генетическое консультирование. Наиболее эффективный подход к профилактике наследственной патологии.

Это специализированная медицинская помощь населению. Это врачебная деятельность, направленная на предупреждение появления больных с врожденной и наследственной патологией.

Консультирование по поводу прогноза потомства можно разделить на две большие группы: проспективное и ретроспективное.

Проспективное консультирование - это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, когда риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или на ранних ее этапах. В этом случае супруги, направленные на консультацию, не имеют больного ребенка, но существует определенный риск рождения такого ребенка, основанный на данных генеалогического исследования, анамнеза или течении данной беременности.

Ретроспективное консультирование - это консультирование относительно здоровья будущих детей после рождения в семье больного ребенка.

Суть консультирования:

- определение прогноза рождения ребёнка с наследственной патологией;

- объяснение вероятности этого прогноза обратившимся людям;

- помощь семье в принятии решения;

- помощь врачам в постановке диагноза заболевания;

- диспансерное наблюдение и выявление группы риска среди родственников;

- пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.

В медико-генетическую консультацию обращаются:

- здоровые родители, у которых родился больной ребёнок (выявить причины и прогноз здоровья будущих детей),

- болен один из супругов и их волнует здоровье детей,

- имеются больные родственники,

- супруги являются кровными родственниками,

- беременные женщины с повышенным риском рождения аномального ребёнка (возраст > 40-45 лет, перенесенные заболевания на ранних стадиях беременности, приём лекарственных средств, вредное производство…),

- подозрение на наличие наследственной болезни (спонтанные выкидыши, рождение мёртвых детей, первичное бесплодие)

Консультирование проходит в 3 этапа:

1) Уточнение диагноза: контакт между лечащим врачом и генетиком: сбор информации, проведение различных исследовании, (биохимических, цитогенетических и др.) и составление родословной- устанавливается тип наследования, генотипы родственников. От правильности диагноза зависит стратегия медико-генетического консультирования.

2) Определение риска рождения больного ребёнка. Риск может быть от 0 до 100%. Легче всего определить риск генных (моногенные) заболеваний, сложнее хромосомных и с наследственным предрасположением.

3) Заключение – совет врача генетика (через 3-6 месяцев после установления диагноза, происходит адаптация к ситуации). Так нужно провести консультацию, чтобы обратившиеся люди сами осознано приняли решение о рождении детей. Даётся в письменной форме. Риск 5% низкий; 10% - лёгкая степень риска; 20% - средняя, выше 20% - высокий.

Консультация как учреждение – небольшое учреждение поликлинического типа. Имеются лаборатории: цитогенетическая, биохимическая и др. Организуется на основе многопрофильных больниц ( в Самаре ОКБ им.Калинина).

б) Пренатальная диагностика

Это дородовое определение врожденной или наследственной патологии у плода с помощью специальных методов в I и II триместры беременности, когда возможно прервать беременность. Все беременные подвергаются просеивающим методам (скринирующие методы):

- ультразвуковое обследование (эхография)

- биохимические исследования сыворотки крови.

Остальные виды применяются строго по показаниям:

- строго установленное наследственное заболевание у родителей,

- мать ближе к 40 годам,

- наличие у ♀ Х сцеп. рецессивного гена Х^а Х^А

- беременные (были выкидыши, мёртворожденные дети с ВПР…)

- гетерозиготность родителей: Аа х Аа, при аутосомно- рецессивных болезнях

Неинвазивные методы (предварительные, скренирующие, без нарушения целостности тканей плода):

* УЗИ плода и плаценты (14-20 недели,20-21 недели и 27-34 неделя) обычно 3 раза во время беременности: обнаруживают патологии конечностей, позвоночника, невральной трубки, Черепно и спинномозговые грыжи, микро и гидроцефалии, пороки сердца, почек…

*Биохимические методы. Проверяют уровень альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина, несвязанного эстрадиола в сыворотке крови беременной.

Метод определения АФП в сыворотке крови беременной или в амниотической жидкости. АФП- кислый гликопротеид продуцируется печенью плода. Оптимальным сроком определения АФП в сы­воротке крови матери является 15—16-я неделя беременности. При выявлении изменений в уровне данного гликопротеида повторное исследование проводят через 2 —3 недели.

Уровень АФП повышается при ряде аномалии развития плода, таких как спинномозго­вые грьгжи, анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный нефроз, спонтанная внутриутробная гибель плода, при угрозах выкидыша, атрезиях пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Это предварительные методы для выявления врожденных пороков (дефекты невральной трубки, передней брюшной стенки, многоплодность, внутриутробный гибель плода, маловодие, угроза прерывания беременности, хромосомные заболевания ). Оптимальный срок 17-20 недель

Методы:

Инвазивные методы ( с нарушением целостности тканей плода):

1) Амниоцентез- взятие окоплодной жидкости на 16-20 неделе беременности (15-20 мл). Пункция амниотического мешка через брюшную стенку или через влагалище, под контролем УЗИ. Жидкость содержит клетки эмбриона - в клетках можно смотреть хромосомы и сделать анализ ДНК, - можно провести биохимический анализ на определение генных болезней ( адреногенитальный синдром, болезни обмена веществ). -определить пол плода (ХАХа -носительстве) Риск:гибель плода 0,5 %, инфецирование плода.

2) Аниоскопия (осмотр околоплодной воды специальным прибором – амниоскопом, 37 неделя (подозрение на гибель плода, аномалии ССС, перенашивание).

3) Фетоскопия- редко 18-23 неделя., прямое наблюдение плода в плоскости матки фетоскопом (через переднюю стенку матки) – осмотр плода, пуповины, плаценты; и взятие биопсии кожи плода (диагностика дефектов лица- расщелины, половых органов, конечностей) и взятие крови . Технически сложно и высокий риск прерывания беременности.

4. Биопсия хориона на 7-11 неделе беременности. Хорион - это плодовая оболочка Ворсины хориона несут клетки плода: цитогенетический анализ, биохимический, как при амниоцентезе (синдром Тэй-Сакса, серповидно-клеточная анемия, большинство видов муковисцидоза и синдром Дауна). Ворсины хориона берут биопсийными щипцами через шейку матки или иглой. Вводится в край плаценты, после чего вторая большая игла, предназначенная для взятия проб, вставляется в проводящую иглу. Затем она поворачивается и продвигается вперед-назад 15-20 раз, забирая пробы клеток для дальнейшего исследования.

6) Кордоцентез- взятие крови из пупочной вены плода (пуповина) на 15-22 неделях. Клетки крови культивируют и исследуют цитогенетически, можно провести биохимические и молекулярно-генетические исследования для диагностики внутриутробных инфекций: ВИЧ, краснухи, цитомегалии. Риск осложнений велик, гибель плода 6%, недонашивание беременности 9%

7) Везикоцентез- прокол стенки мочевого пузыря плода для получения его мочи. Материал используется для исследования в случаях серьезных заболеваний и пороков развития органов мочевой системы.

Методы дородовой диагностики с каждым годом совершенствуются. В настоящее время применяется «ранний» амниоцентез, проводимый на 11— 13-й неделе беремен­ности (здесь для анализа берут лишь 1—2 мл околоплодной жидкости), плацентоцентез (получение ворсин плаценты во II триместре беременности).

Современные методы пренатальной диагностики основаны на молекулярногенетических подходах. Используя пробы, комплементарные к тем или иным участкам ДНК, удается установить, не является ли данный плод гетерозиготой или гомозиготой по патологическому гену. При этом используются два подхода: непосредственное опре­деление наличия или отсутствия патологического гена (что возможно, когда извест­но строение гена) или выявление каких-либо других полиморфных участков ДНК (на которые есть зонды), тесно сцепленных с искомым геном неизвестного строения.

При организации и развитии системы пренатальной диагностики должны выполнят­ся следующие условия:

1. Диагностические процедуры должны быть безопасны для здоровья матери и ре­бенка.

2. Частота осложнений беременности после пренатальной диагностики не должна заметно увеличиваться по сравнению со спонтанным уровнем.

3. Врачи-лаборанты и лабораторные техники должны знать вероятность постанов­ки ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов, т.е. должны знать ограничения метода.

4. Пренатальная диагностика должна включать два этапа:

А) выявление женщин (семей) с высоким риском неблагополучного в генетиче­ском плане исхода беременности,

Б) собственно пренатальная диагностика - анализы проводятся только у женщин, обладающими факторами риска.

5. Группа специалистов по пренатальной диагностике должна знать диагности­ческие ограничения метода не вообще, а в их собственной лаборатории.

6. Группа специалистов должна строго соблюдать стандарты для процедур и лабораторных анализов, осуществлять текущий контроль качества работы, а также иметь статистику исходов беременностей и расхождений диагноза.

В настоящее время пренатальная диагностика при медико-генетическом консульти­ровании семей нашла широкое применение, постоянно увеличивается число распозна­ваемых наследственных болезней и врожденных пороков развития.

В) неонатальный скрининг наследственных болезней обмена.

Неонатальный скрининг (син. скрининг новорожденных, от англ. to screen - "просеивать") - медицинская диагностическая технология сплошного безвыборочного лабораторного обследования всех новорожденных на некоторые заболевания обмена веществ, призванная обеспечить своевременное выявление и начало лечения больных детей с целью предотвращения их инвалидизации. С помощью неонатального скрининга в настоящее время можно выявить несколько заболеваний обмена веществ, которые без максимально раннего после рождения начала лечения обрекают ребенка на инвалидность вследствие тяжелого поражения центральной нервной системы.

Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: у каждого новорожденного берется капля крови на специальный тест-бланк, который направляется в МГК для проведения исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в МГК для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

Неонатальный скрининг позволяет обеспечить раннее выявление наследственных заболеваний и их своевременное лечение, остановить развитие тяжелых проявлений заболеваний (умственной отсталости, слепоты, карликовости и других), ведущих к инвалидизации.

В соответствии с международными рекомендациями в России на протяжении 15 лет проводится скрининг на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. С 2006 года в неонатальный скрининг начато внедрение диагностики таких заболеваний, как адреногенитальный синдром, галактоземия и муковисцидоз.

7