Глава 9

Э ТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА

Дистальный прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и ха­рактеризуется большим разнообразием клинических форм и проявлений.

Вид прикуса, при котором верхняя челюсть чрезмерно выступает вперёд, впервые был описан в 1886 г. В. В. Дементьевым, а в 1889 г. Sternfeld приме­нил термин "прогнатия", который прочно вошёл в ортодонтию. Термин "дис­тальный прикус" ввёл В. Е. Licher в 1926 г. В настоящее время в литературе можно встретить много его синонимов: II класс, аномалии второй группы, постериальный прикус, дистальная окклюзия и т. п.

Дистальный прикус является одной из наиболее распространённых анома­лий и составляет в среднем от 3,6 до 65 % разных видов патологических при­кусов (Д. А. Калвелис, 1964; Ф. Я. Хорошилкина, 1970; 1982; С. И. Криштаб, 1975; 1980; С. А. Дубовка и соавт., 1990; В. Д. Куроедова, 1990; П. С. Флис и соавт., 2005 и др.). Приведённые данные имеют расхождение, что связано с отсутствием единой методики обследования и отличием критериев во время диагностики аномалий зубочелюстного аппарата.

Частота случаев дистального прикуса варьирует и в возрастном аспекте, однако чаще всего встречается в период сменного прикуса — от 15 до 20 % (А. Д. Мухина, 1953; X. А. Каламкаров, 1973; 1978; Н. В. Головко, 1985; С. К. Янченко, 1992; Н. В. Ращенко, 1994; П. С. Флис и соавт., 2005 и др.). Это объясняется, во-первых, относительной неустойчивостью физиологичес­кого равновесия зубочелюстного аппарата в период смены зубов, а во-вторых, тем, что некоторые аномалии в период окончательного формирования жева­тельного аппарата исчезают в результате саморегуляции.

Клиническим симптомом дистального прикуса является прогнатическое соотношение между зубными рядами, которое может возникать в результате различных взаимоотношений между отдельными элементами зубочелюстного аппарата, а также расположения последнего в черепе.

Так, Э. Энгль (1889) в своей анатомо-морфологической классификации прогнатическое соотношение между зубными рядами относил к аномалиям второго класса, когда нижние первые моляры размещены дистально относи­тельно верхних моляров. Причиной такого соотношения между зубами он счи­тал нижнюю челюсть как единственную подвижно соединённую кость лицево-

297

Глава 9

го отдела черепа. Автор выделял две разновидности второго класса: 1) протру-зию с тремами передних верхних зубов и 2) ретрузию фронтального участка без наличия промежутков между верхними зубами.

А. Я. Катц (1940) при диагностике аномалий зубочелюстного аппарата ре­комендовал учитывать функциональное состояние жевательных мышц. При прогнатическом соотношении челюстей имеется функциональная недостаточ­ность мышц, выдвигающих нижнюю челюсть (m. pterygoideus lateralis). Такое соотношение между зубными рядами он относил к аномалиям второй группы.

Л. В. Ильина-Маркосян (1974), диагностируя прогнатические формы при­куса, предлагала учитывать смещение нижней челюсти при обычном располо­жении. Прогнатическое соотношение зубных рядов она относила к сагитталь­ным аномалиям прикуса, применяя термин "постериальный прикус", и выде­ляла три его разновидности:

• без смещения нижней челюсти;

• со смещением нижней челюсти;

• сочетанная форма.

Д. А. Калвелис (1957) при диагностике аномалий зубочелюстного аппарата учитывал этиологические факторы. Прогнатию он относил к сагиттальным аномалиям прикуса, подчёркивая её наследственный характер.

На основании этиологических признаков A. Kantorowicz (1932) отдельно выделял дистальный прикус, возникающий в результате дистального положе­ния нижней челюсти или первых моляров при их прорезывании.

Согласно классификации В. Ю. Курляндского (1957), аномалии соотно­шения зубных рядов следует оценивать по признакам недоразвития или чрез­мерного развития челюстей и их сочетания с нормальным развитием. Поэтому прогнатическое соотношение между зубными рядами, по мнению автора, мо­жет возникнуть в результате чрезмерного развития верхней или недоразвития нижней челюсти.

А. И. Бетельман (1956) дистальный прикус относил к сагиттальным ано­малиям и в зависимости от степени развития челюстей выделял четыре клини­ческие формы:

I — нижнюю микрогнатию;

II — верхнюю макрогнатию;

3. — верхнюю макрогнатию и нижнюю микрогнатию;

4. — верхнечелюстную прогнатию с сужением в боковых участках.

С. И. Криштаб (1969) предложил патогенетическую классификацию де­формаций нижней челюсти по сагиттали. В её основу он положил степень включения в патологический процесс суставного отростка как центра про­дольного роста нижней челюсти и разделил эту деформацию на две нозологи­ческие группы: кондилярные и внекондилярные. Для кондилярных он считал типичным недоразвитие тела челюстей, а для внекондилярных — редукцию аль­веолярного отростка.

В последние годы для диагностики, прогнозирования и выбора метода ле­чения широко применяется телерентгенография как дополнительный метод исследования, позволяющий выявить особенности роста лицевого отдела чере­па, локализацию его изменённого роста, индивидуальный профиль больного.

298

Этиология, патогенез, лечение и профилактика дистального прикуса

А . Эль-Нофели (1964), анализируя данные телерентгенограмм, выделял две формы дистального прикуса: зубной дистальный прикус с нормальным соотношением лицевых компонентов; скелетный дистальный прикус с патоло­гическим соотношением лицевых компонентов.

А. М. Шварц (1969), Ф. Я. Хорошилкина (1976) при изучении боковых телерентгенограмм головы определили три основные формы дистального при­куса: зубоальвеолярную, гнатическую, сочетанную.

А. С. Щербаков (1967) выделял зубоальвеолярную и скелетную формы дистального прикуса.

Согласно систематике ВОЗ (Женева, 1968), дистальный прикус отображён в нескольких разделах:

• аномалии величины челюстей (макрогнатия верхней челюсти, микро- гнатия нижней челюсти);

• аномалии положения челюстей относительно основания черепа (верхне­ челюстная прогнатия, нижнечелюстная ретрогнатия);

• аномалии соотношения зубных дуг (дистальная окклюзия).

Дистальный прикус может возникать в результате разнообразных этиологи­ческих факторов и быть следствием многих функциональных и морфологичес­ких нарушений зубочелюстного аппарата. Большое значение в развитии про-гнатии имеет наследственность. Изучая близнецов, некоторые учёные (Siemens, Praeger, Канторович, Коркхгауз) пришли к выводу, что аномалии, в том числе и прогнатия, могут быть унаследованными. Сходными могут быть не только тип лица, но и размер челюстей, а также форма прикуса. На возникновение прогна-тии, без сомнения, влияют и конституционные особенности организма челове­ка, а также состояние его реактивности на влияние факторов внешней среды.

В появлении дистального прикуса важную роль играют внутриутробные факторы, к которым относится, в первую очередь, механическая травма плода. В матке плод находится в амниотической жидкости, которая защищает его от сотрясений и ударов. Её количество изменяется в различные периоды внутри­утробного развития — от 2 л (в 6 мес беременности) до 1 л (в конце беремен­ности). Увеличение количества плодной жидкости приводит к повышению внутриамниотического давления, что, в свою очередь, приводит к нарушению кровоснабжения плода, а при уменьшении может привести к давлению на разные части тела плода. Давление амниона на плод, тесная одежда беремен­ной, ходьба на высоких каблуках создают неблагоприятную среду для развития эмбриона и плода, что нередко бывает причиной аномалии прикуса.

При типичном положении плода верхние и нижние конечности прижаты к лицу, и в результате повышения давления околоплодной жидкости или ме­ханического нажима извне может возникнуть деформация и задержка роста челюстно-лицевого скелета.

А. М. Шварц (1960) считает, что вентральное положение плода может при­вести к дистальному положению нижней челюсти.

Особое внимание надо уделять состоянию здоровья матери в период бере­менности. Влияние радиационных, фармакологических и других внешних фак­торов, тяжёлые условия работы, неправильный образ жизни, нерациональное несбалансированное питание беременной, нарушение обмена веществ и функ-