1. Работы н. И. Пирогова (Строение фасциальных футляров конечности)

На большое практическое значение фасциальных футляров мышц и сосудистых влагалищ указывал Н. И. Пирогов. Он установил, что количество и строение фасциальных футляров конечности может меняться на разных уровнях конечности в зависимости от топографии области.

Основные законы строения сосудистых влагалищ им даны в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», сохранившем свое значение и до настоящего времени. В этом труде, впервые вышедшем в 1837 г. На немецком и латинском языках, дана классическая характеристика фасциальных футляров и их прикладное значение в хирургии. В нем четко и ясно сформулированы основные законы строения сосудистых влагалищ, непревзойденные по своей точности и ясности Н. И. Пирогов дает три основных закона строения сосудистых влагалищ.

Первый закон говорит о том, что все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью, причем эти влагалища на конечностях сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, в силу чего их можно рассматривать как удвоение этих глубоких фасциальных листков. Второй закон говорит о форме сосудистого влагалища. Н. И. Пирогов указывает, что при напряжении мышц сосудистые влагалища имеют трехгранную форму, причем одна грань обращена кпереди, одна — кнаружи и одна — кнутри.

Переднюю грань призмы Н. И. Пирогов считал ее основанием. Третий закон касается отношения сосудистого влагалища к подлежащим тканям. Вершина влагалища «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью», т. Е.

Вершина влагалища может в одних случаях, по Пирогову, прямо срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки. В некоторых местах конечности прямая или посредственная связь устанавливается с капсулой близлежащего сустава.

Так, например, в области скарповского треугольника сосудистое влагалище бедренных артерий и вены связано посредством отрога фасции с сумкой тазобедренного сустава, а в подколенной ямке влагалище подколенной артерии и вены прямо связано с капсулой коленного сустава.

«Хирургическая анатомия нижних конечнос

2.Желчный пузырь. Топография желчного пузыря. Проекции желчного пузыря. Синтопия желчного пузыря.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями.

Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря — 7—8 см, диаметр в области дна — 2—3 см, вместимость пузыря достигает 40—60 см3.

В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции желчного пузыря

Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия желчного пузыря

Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Желчные протоки. Топография желчных протоков. Общий печеночный проток. Пузырный проток. Общий желчный проток.

Выходящие из печени правый и левый печеночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Между листками печеночно-дуоденальной связки проток спускается на 2—3 см вниз, до места соединения с пузырным протоком. Позади него проходят правая ветвь собственной печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока) и правая ветвь воротной вены.

Пузырный проток, ductus cysticus, диаметром 3—4 мм и длиной от 2,5 до 5 см, выйдя из шейки желчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печеночный проток. Угол впадения и расстояние от шейки желчного пузыря могут быть самыми разными. На слизистой оболочке протока выделяют спиральную складку, plica spiralis [Heister], играющую определенную роль в регулировании оттока желчи из желчного пузыря.

Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части:

1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см;

2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis;

3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. Воротная вена лежит глубже и пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева;

4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major [Vater]. Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки. Чаще всего конечная часть ductus choledochus сливается с протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica [Vater].

В толще стенки большого дуоденального сосочка ампулу окружают гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.