1. Задняя область плеча (regio brachii posterior)

Область покрыта кожей, более толстой, чем на передней поверхности. В подкожной клетчатке разветвляется задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва). За поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая задний фасциальный футляр, в котором находится лишь одна мышца — трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii), которая иннервируется лучевым нервом. Между плечевой костью в области sulcus n. radialis и трехглавой мышцей формируется канал — canalis humero-muscularis. В нем проходит n. radialis вместе с глубокой артерией плеча. Нерв, спирально обогнув кость сзади и снаружи, появляется в зоне локтевой ямки. Он проникает между плечевой и плечелучевой мышцей, разделяясь на глубокую и, поверхностную ветви. Здесь же появляется концевая ветвь глубокой артерии плеча — a. collateralis media.

2. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области - разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) - поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости.

Разрезы на лице при гнойных процессах.

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

3. Гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза между желудком и тонкой (как правило, тощей) кишкой.

Такая операция показана:

1) при тяжелом общем состоянии больного,

2) у глубоких истощенных стариков,

3) при технической невозможности резекции желудка,

4) при неоперабильном раке со стенозированием в области пилорического отдела.

Брауна гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза между желудком и тощей кишкой, при которой задний серо-серозный и серозно-мышечные швы накладывают до вскрытия желудка и кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения.

Бельфлера гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения анастомоза \"бок в бок» между передней стенкой желудка и тощей кишкой кпереди от поперечной ободочной кишки.

гастроэнтеростомия вертикальная

это Г. «бок в бок» с расположением кишечной петли в направле­нии от малой кривизны желудка к большой.

Гаккера гастроэнтеростомия — это хирургическая операция наложения заднего горизонтального га­строэнтероанастомоза с проведением длинной петли тощей кишки позади поперечной ободочной киш­ки.

Гастроэнтеростомия задняя — это Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на зад­ней стенке желудка позади поперечной ободочной кишки, через отверстие в его брыжейке.

Кохера гастроэнтеростомия — это задняя вертикальная гастроэнтеростомия с поперечным дугообраз­ным рассечением тонкой кишки.

Гастроэнтеростомия передняя — это Г., при которой анастомоз с тощей кишкой накладывается на пе­редней стенке желудка, кпереди от поперечной ободочной кишки.

Петерсена гастроэнтеростомия — это вертикальная задняя гастроэнтеростомия, при которой приво­дящую петлю кишки фиксируют ближе к малой кривизне, а отводящую — к большой кривизне

Ру гастроэнтеростомия — это модификация резекции желудка по способу Бильрот-II, при которой про­изводят поперечное рассечение тощей кишки, ее отводящий конец вшивают в заднюю стенку культи желудка и образуют анастомоз \"конец в бок» между приводящей и отводящей петлями кишки.

Техника операции по Петерсену. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой.

Захваченная складка имеет длину 10 см. Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз. Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои. Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки.

После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 5 см от линии соустья накладывают "узловые" шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка (см. рис. 487, в). С каждой стороны накладывают по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления. Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам. Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

1. Топографическая анатомия передней области голени.

2. Хирургическая анатомия диафрагмы.

3. Операции на почках: показания, виды операций, основные этапы.

Ответ:1. передняя область голени.

Отделяется от задней области снаружи линией, идущей от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки, а изнутри — линией от медиального надмыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. Сверху она отграничена горизонтальной линией, проведенной через бугристость большеберцовой кости: снизу — линией, проходящей у основания обеих лодыжек.

В подкожной клетчатке расположены медиально ветви v. saphenae magnae и n. saphenus, латерально — v. saphenae parvae и n. cutaneus surae lateralis. Далее следует собственная фасция голени, которая отличается прочностью и приобретает характер апоневроза. От фасции отщепляются передняя и задняя межмышечные перегородки, идущие к малоберцовой кости, вследствие чего в переднем отделе голени образуется два фасциальных ложа — переднее и наружное.

Переднее ложе ограничено спереди f. cruris, сзади — межкостной мембраной, изнутри — большеберцовой костью, снаружи — передней фасциальной межмышечной перегородкой. Оно содержит мышцы, разгибающие стопу и пальцы: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus. В нижней половине голени между этими мышцами, появляется m. extensor hallucis longus. В переднем фасциальном ложе на межкостной мембране располагается a. tibialis anterior. Образовавшись в подколенной ямке после разделения a. poplitea, она проникает на переднюю поверхность голени через отверстие в межкостной мембране. В верхней половине голени передняя большеберцовая артерия вместе с двумя сопровождающими венами и n. fibularis profundus (ветвь n. fibularis communis) залегает между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а ниже последнюю мышцу заменяет m. extensor hallucis longus.

В наружном фасциальном ложе находится m. fibularis longus и под ней m. fibularis brevis. Между двумя ножками длинной малоберцовой мышцы под эту мышцу проникает n. fibularis superficialis (ветвь n. fibularis communis). Он иннервирует оба малоберцовых мускула и, прободая фасцию голени, выходит в подкожную клетчатку, а затем продолжается на тыл стопы. Кровоснабжаются мышцы от ветвей a. fibularis (ветвь задней большеберцовой артерии).

2. Диафрагма (diaphragma, по-гречески «перегородка») представляет собой сложный орган, строение и функции которого связаны с жизнедеятельностью органов грудной и брюшной полостей. Поражение органов грудной полости через диафрагмы может вызвать заболевания органов живота и наоборот.

Сухожильная и мышечная часть диафрагмы

Диафрагма представляет собой тонкую, широкую мышечную пластину (m. phrenicus). В центре ее располагается сухожильная часть, а по периферии — мышечная. Сухожильная часть диафрагмы напоминает своими очертаниями трилистник, в котором выделяют передний листок и два боковых — правый и левый. Сухожильная часть диафрагмы обладает большой прочностью и малой эластичностью. Поэтому при тяжелых травмах с повреждениями диафрагмы разрыв диафрагмы начинается с сухожильного центра.

Мышечная часть диафрагмы в свою очередь подразделяется на три части: грудинную, реберную и поясничную. Грудинная часть диафрагмы самая маленькая из всех ее мышечных частей — она состоит из одного мышечного пучка, отходящего от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть диафрагмы отличается наибольшей длиной и состоит на каждой стороне диафрагмы из трех ножек — внутренних (медиальных), задних (промежуточных) и наружных (латеральных).

Мышечные щели диафрагмы — это щелевидные промежутки, расположенные между отдельными мышечными частями диафрагмы. Отсутствие на этих участках мышечных волокон делает их наиболее слабыми участками и здесь могут возникать грыжи. Межмышечные щели обычно имеют форму треугольников, вершины которых обращены к сухожильному центру. Грудино-реберный треугольник — треугольник Ларрея (trigonum Larrei) — находится между гру-динной и реберной частями диафрагмы. Пояснич-но-реберный треугольник — треугольник Бохдалека (trigonum Bochdaleki) — располагается между поясничной частью (латеральной ножкой) и реберной частью диафрагмы.

В пределах диафрагмы находится несколько отверстий. Наибольшие размеры имеют отверстия нижней полой вены, аортальное и пищеводное. Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы. Оно имеет овальную форму и своими стенками соединено со стенкой вены. Аортальное отверстие находится левее срединной линии и образовано сухожильными краями правой и левой ножек диафрагмы. Через аортальное отверстие проходит аорта и начальный отдел грудного лимфатического протока.

Пищеводное отверстие диафрагмы, в связи с особенностями его строения, связано с образованием грыж в этой области. Пищеводное отверстие ограничено мышечными пучками, принадлежащими правой медиальной ножке диафрагмы. Через пищеводное отверстие проходят пищевод и блуждающие нервы.

Кровоснабжение

Источниками артериального кровоснабжения диафрагмы являются: парные нижние диафрагмальные артерии; парные мышечно-диафрагмальные артерии; нижние шесть пар межреберных артерий; парные верхние диафрагмальные артерии и парные перикар-диально-диафрагмальные артерии.

Основным источником кровоснабжения диафрагмы являются нижние диафрагмальные артерии, которые наиболее часто отходят от верхнего отдела брюшной аорты.

Пути оттока венозной крови от диафрагмы представлены многочисленными венами, среди которых наиболее развиты нижние диафрагмальные вены. Редко в нижние диафрагмальные вены впадают печеночные вены. Отток венозной крови из диафрагмы происходит одновременно в систему верхней и нижней полых вен, между которыми в диафрагме выявляются многочисленные анастомозы.

Иннервация диафрагмы

Источниками иннервации диафрагмы являются диафрагмальные нервы, диафрагмальные сплетения и межреберные нервы.

Диафрагмальные нервы являются основными нервами, осуществляющими двигательную иннервациюдиафрагмы. Пересечение одного из них вызывает паралич соответствующей половины диафрагмы. Диафраг-мальные нервы берут начало из нижней части шейного сплетения. Пройдя переднее средостение, nn. phrenici достигают верхней поверхности диафрагмы, где распадаются на ветви второго порядка.

Диафрагмальные сплетения представляют собой ветви, отходящие от солнечного сплетения и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. Диафрагмальные сплетения играют важную роль в регуляции тонуса диафрагмальной мышцы. В иннервации диафрагмы принимают участие также шесть пар нижних межреберных нервов. Их ветви являются чувствительными и вазомоторными