3. Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Рис. 5.35. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

1. Топографическая анатомия дельтовидной области и плечевого сустава.

2. Операции на костях: экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, сравнительная оценка. Линейная и сегментарная остеотомия. Операции при остеомиелите.

3. Нефрэктомия: показания, доступы, этапы, техника операции.

Ответ: 1. Дельтовидная область ( regio deltoidea ). Внешние ориентиры дельтовидной области. Границы дельтовидной области. Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.

Дельтовидная область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры дельтовидной области. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы дельтовидной области.

Верхняя граница дельтовидной области — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости.

Нижняя дельтовидной области — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.

Передняя и задняя границы дельтовидной области соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекция сосудисто-нервного пучка в дельтовидной области.

По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5—3,0 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области — n. axillaris et aa. circumflexae humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча.

Проекция recessus axillaris — нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Внешние ориентиры плечевого сустава. Проекция суставной щели плечевого сустава.

Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы. Он связывает плечевую кость, а через ее посредство — всю свободную верхнюю конечность с плечевым поясом, в частности с лопаткой.

Внешние ориентиры плечевого сустава

Прежде всего это дельтовидная мышца. Практически всегда можно определить sulcus deltopectoralis и пальпировать задний край мышцы. У всех людей независимо от развития подкожной жировой клетчатки можно пальпировать acromion, особенно его задний угол.

Ниже наружной части ключицы, в глубине sulcus deltopectoralis, пальпируется processus coracoideus.

Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акро-мионом, в промежутке между акромиальнои и остистой частями дельтовидной мышцы.

Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.

Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, место прикрепления сухожилия длинной головки, m. biceps brachii. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка, m. triceps brachii.

От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Этот отросток служит местом начала двух мышц: m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii. Кроме мышц, от отростка отходит связка, lig. coracoacromiale, натянутая между наружным концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акро-миального отростка лопатки. Связка плотная, шириной 0,8—1 см, имеет белесоватый цвет. Находясь над суставом, эта связка вместе с акромиальным и клювовидным отростками образует свод плеча. Свод ограничивает отведение плеча вверх в плечевом суставе до горизонтального уровня. Выше конечность поднимается уже вместе с лопаткой.

2. Остеосинтез — хирургическое соединение костных отломков различными способами. Для оперативного лечения переломов существуют определенные показания и противопоказания, как и четкие показания к применению тех или иных материалов и аппаратов для остеосинтеза. В последнее время, кроме широко применяющихся средств фиксации костных отломков (стержни, пластинки Лена, Мюллера, шурупы, проволочные швы, болты и др.), все большее распространение получает метод стабильного остеосинтеза, в том числе компрессионными аппа­ратами. Предложение новых методов фиксации отломков костей вызвано неудовлетворительными результатами их фиксации пластинками или стержнями, когда трудно достигнуть прочного и плотного соприкосновения отломков. Стабильный остеосинтез получается от введения стержня диаметром на 1 мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости; для этого необходимо специальным буром по диаметру стержня сформировать канал и плотно ввести стержень (рис. 1).

Применение компрессионных аппаратов Сиваша, Калнберза, Гудушаури, Илизарова и др., помимо компрессии (плотное соприкосновение фрагментов кости), позволяет осуществлять репозицию отломков часто без вмешательства на месте перелома. Любой метод остеосинтеза, за исключением стабильного и компрессионного, не исключает внешней фиксации гипсовой повязкой.

Для правильного выбора остеосинтеза надо руководствоваться определенными правилами:

Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали.

Для правильного применения фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков.

При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала трубчатой кости.

Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и подготовленность кожных покровов (инфицированные раны, гнойники и др.).

Остеотомия — оперативное рассечение (пересечение) кости. Остеотомию производят обычно при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний, например врожденном вывихе бедра и др. (рис. 2).

Трансплантация кости — пересадка различных костных тканей, применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей). Костные трансплантаты, заготовленные из кортикального слоя, применяются также с целью фиксации кости, как для внутрикостного (интрамедуллярного), так и для наружного (экстрамедуллярного) скрепления костей; для стимуляции процессов костеобразования как вспомогательных операциях. Чаще всего используют костную ткань, взятую у того же пациента, от трупа человека или, редко, от животного.

По Международной анатомической номенклатуре пересадка любой, в том числе и костной, ткани от того же больного называется аутопластикой, от другого человека — аллопластикой, а пересадка ткани от животного человеку — ксенопластикой.

При трансплантации могут быть использованы:

«утильные» ткани — после резекции ребер, при ампутации;

взятые у здоровых доноров; в) кости от трупов.

Аутопластика кости в последнее время ввиду усовершенствования методов консервации трупной кости стала применяться значительно реже, так как является дополнительной травмой для больного.

Для успешного «приживления» (ассимиляции) пересаженной костной ткани необходимы сохранение биологических свойств и снижение процессов распада в тканях трансплантата, уменьшение иммуногенных свойств чужеродного белка. При этом обязательным требованием является сохранение стерильности взятой костной ткани. Консервант не должен оказывать вредных влияний на окружающие ткани.

В настоящее время имеется несколько способов консервирования костной ткани:

хранение в химических средах и специальных растворах (формалин и др.);

хранение при низких температурах;

консервация в жидких питательных средах (глюкоза и др.);

гконсервация в полимерах;

консервация методом лиофилизации (замораживание и высушивание под вакуумом);

вываривание и мацерирование костей.

Аналогичным способом можно консервировать костные ткани, взятые от животных (свиньи, телята и др.).

Морфологическими и биохимическими исследованиями с применением радиологических и электронно-микроскопических методов установлено, что, несмотря на значительную гибель остеоцитов, в некоторой степени сохраняется биологическая активность консервированной костной ткани, доказываемая присут­ствием в ней ферментов и белков.

Возможность заготовлять костную ткань в больших количествах положила начало созданию так называемых костных банков, что в свою очередь расширило возможности использования при различных восстановительных операциях вспомо­гательного костного материала и значительно облегчило трансплантацию.

3. Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении. Эта операция проводится строго под общим наркозом.

Нефрэктомия бывает нескольких видов:

Открытая нефрэктомия;

Лапароскопическая нефрэктомия.

Открытая нефрэктомия производится при положении больного лежа на здоровом боку. Хирург делает косой разрез на поясничной области пациента, рассекая послойно все слои. Дойдя до почки, она выделяется из своей жировой капсулы и выводится на поверхность раны. Далее перевязываются мочеточник и сосуды почки, после чего они разрезаются вместе с почечной ножкой. Почка освобождается от фиксирующих аппаратов и легко удаляется. После наложения соответствующих дренажей операционное поле послойно ушивается. Длительность операции составляет 2-3 часа.

Лапароскопическая нефрэктомия производится без большого разреза на коже. По передней и боковой поверхности брюшной стенки врач делает 3-4 отверстия (не более 2 см каждое) для введения специального инструментария. Операция проводится под контролем камеры, которая располагается на конце трубки, введенной в полость тела. Хирург также удаляет почечную ножку (сперва мочеточник, а после чего сосуды). Операция является технически сложной, по сравнению с открытой.

Неполная нефрэктомия почки называется резекцией. Она производится в тех случаях, когда часть почки еще можно спасти.

Показания к нефрэктомии

Нефрэктомия показана при следующих заболеваниях:

Опухоль почки (более 7 см);

Мочекаменная болезнь с крупными камнями и гнойными осложнениями;

Травма почки, не поддающаяся консервативному лечению;

Огнестрельное ранение в область почки с разрушением структуры органа;

Почечная недостаточность;

Неработающая почка;

Аномалия развития почки с частыми осложнениями и рецидивами;

Поликистоз почки.

Противопоказания к нефрэктомии

Операция нефрэктомия противопоказана в следующих случаях:

Наличие единственной почки;

Поражение второй почки серьезной патологией, которая приведет к ее не функциональности;

Нарушение свертывающей функции крови;

Прием препаратов, разжижающих кровь (варфарин, аспирин, гепарин). Операция возможна не раньше, чем через неделю после их отмены;

Декомпенсация сердечных заболеваний (за исключением срочных операций);

Декомпенсация сахарного диабета (за исключением срочных операций).

Последствия нефрэктомии

В течение восстановительного периода после перенесенной нефрэктомии пациенту показаны сильные обезболивающие препараты (например, промедол).

Прием пищи разрешается на следующий день после операции. Каких-то особых ограничений в продуктах и блюдах не существует.

На 2-3 день после нефрэктомии пациентам рекомендуется начинать легкую двигательную активность – ходить по коридору отделения.

Дренажи удаляются на 5 день, а швы на 8 - 12 день после перенесения операции. После этого, в течение еще 1 месяца следует ограничивать физические нагрузки и носить специальный бандаж. После этого пациент может вернуться к прежнему ритму и темпу жизни. После лапароскопической операции пациента выписывают на 5 день.

Обязательным условием жизни с единственной почкой, после проведения нефрэктомии в анамнезе, является соблюдение мер профилактики инфекции мочевыделительной системы. Это не допускать переохлаждений, не вести беспорядочную половую жизнь и своевременно обращаться к врачу при малейших подозрениях на воспаление в организме (в особенности в органах малого таза и забрюшинного пространства).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33

1. Топографическая анатомия молочной железы. Регионарные лимфоузлы.

2. Операции при бедренных грыжах по Бассини, Руджи-Парлавеччио: этапы, доступы, техника, сравнительная оценка.

3. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: этапы, техника, критическая оценка. Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому.

Ответ:1. Молочная железа. Топография молочной железы. Строение молочной железы. Структура молочной железы.

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа молочной железы тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка молочной железы пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1—3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammalia [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15—20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками молочной железы способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности молочной железы может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Лимфоотток от молочной железы. Лимфатические сосуды молочной железы. Иннервация молочной железы.

Кровоснабжение молочной железы. Сосуды молочной железы. Лимфатическая система молочной железы. Лимфатические узлы молочной железы.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети.

Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (аа. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna).

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров.

Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридолько-вых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазирова-нии злокачественных опухолей — «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети молочной железы образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

1. Главное направление оттока лимфы — лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы.

Первыми лимфатическими узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми».

Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные лимфатические узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

В случае нарушения оттока лимфы по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.

Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.

Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2—5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.