2. Надподъязычная область

Надподъязычная область (regio suprahyoidea) расположена между краем нижней челюсти и подъязычной костью. Она становится доступной для обозрения при запрокинутой назад голове и образуется из подподбородочного и парных подчелюстных треугольников. Покрыта тонкой кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями шеи. Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) ограничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости. Дном являются mm. mylohyoidei с соединяющим их швом. В клетчатке на дне треугольника расположено 2—3-небольших лимфатических узла, собирающих лимфу от подбородка, средней части нижней губы и кончика языка.

Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти (рис. 101). Собственная фасция в пределах треугольника расщепляется и своим глубоким листком фиксируется к линии прикрепления m. mylohyoideus к нижней челюсти. В результате образуется замкнутое фасциальное пространство (saccus hyomandibularis), содержащее подчелюстную слюнную железу и окружающую ее рыхлую клетчатку. Эта железа (glandula submandibularis) заполняет не только данное пространство, но нередко продолжается крючковидным отростком вместе с протоком в подъязычную клетчатку, проникая в щель между m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Эта особенность делает возможным распространение воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое. Через щель между упомянутыми мышцами следуют также язычная вена и подъязычный нерв. Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка проходят поверхностнее подчелюстной железы лицевая вена и глубже нее лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края нижней челюсти. В клетчатке мешка находится 5—10 лимфатических узлов, собирающих лимфу от носа, зубов, нижней челюсти, верхней губы, боковых участков нижней губы, от боковых частей языка и подчелюстной области. Некоторые из узлов залегают в толще подчелюстной слюнной железы. Их воспаление иногда ошибочно определяется как заболевание слюнной железы.

Рис. 101. Надподъязычная область. 1 — m. digastricus; 2 — a. carotis communis; 3 — m. mylohyoideus; 4 — nodi lymphatici submentalis; 5 — os hyoideum; 6 — glandula submandibularis.

Под глубоким листком подъязычного фасциального мешка расположен пироговский треугольник, образованный спереди задним краем m. mylohyoideus, сзади— сухожильной частью заднего брюшка m. digastricus и сверху — подъязычным нервом с веной языка. Дно треугольника составляет m. hyoglossus, волокна которой следуют параллельно средней линии тела. Под этой мышцей в пределах треугольника проходит язычная артерия (рис. 102). Для перевязки ее Н. И. Пирогов рекомендовал ориентироваться на описанный треугольник.

3. Гастростомия — одна из старейших операций, выполняемых на органах брюшной полости. Ее выполняют, чтобы установить сообщение полости желудка с внешней средой через брюшную стенку для его декомпрессии. Декомпрессивная гастростомия показана пожилым больным с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, больным с неврологическими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желудка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофагигом обычно плохо переносят назогастральную интубацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить. Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив-ную гастростомию назогастральной интубации в послеоперационном периоде. Мы считаем, что назогастральную интубацию не следует заменять гастростомией, за исключением вышеупомянутых случаев.

Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для питания больного необходим катетер от 18 до 22 F.

Формирование гастростомы для питания показано больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстройствами и т.д.

Постоянную гастростому для питания больного формируют в виде трубки из лоскута стенки желудка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, в то время как внутренняя ее поверхность остается выстланной слизистой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоянном применении катетера, который вводят в желудок через созданную желудочную трубку только на время кормления. Катетер удаляют после каждого приема пищи и вводят снова во время следующего кормления.

Знание истории развития гастростомии с момента выполнения первой операции до наших дней представляет интерес для изучения усилий хирургов многих стран по разработке оригинальной методики в целях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдавшиеся вначале, были результатом неправильной методики, в частности, — выведения желудка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попадание на кожу желудочного сока, что приводило к формированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хирургов усовершенствовать оперативную технику так, чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, загруднить выход наружу желудочного содержимого.

Гастростомия впервые была предложена Норвежским военным хирургом Egeberg в 1841 г. для лечения больного со стриктурой пищевода. Egeberg, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Первым хирургом, осуществившим гастростомию 13 ноября 1849 г., был Sedillot, французский хирург из Страсбурга. Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастростомию, на этот раз в два этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Первая гастростомия, при которой больной выжил после операции, была выполнена Sydney Jones в госпитале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Больной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil, используя частично модифицированную технику Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца.

В конце XLX века и в начале 1900-х годов было предложено множество методик выполнения гастростомии, и все же результаты оставляли желать лучшего.

В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии предложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии. Операция Witzel заключалась в формировании из серозной оболочки желудка туннеля, через который проводился катетер. что предотвращало попадание желудочного сока прямо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan идр.1 также создавали туннель, но. в отличие от Witzel и Marwedel, располагали его вертикально. Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастростом для декомпрессии и питания больных. Чаще всего постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway. Эта операция была неоднократно модифицирована в целях создания клапаноподобного механизма для максимально возможного предотвращения попадания желудочного сока на кожу, но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновидностью операции Depage—Janeway.

В медицинской литературе она также известна как операция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первыми описали эту операцию в 1905 г. и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опубликовал данные о ней в 1912 г. Другой разновидностью операции Depage—Janeway является методика Riitkowsky.

Будут описаны следующие способы создания гастростом:

1. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного; операция Stamm. Будет упомянута также эндоскопическая чрескожная гастростомия со ссылками на литературные источники.

2. Создание постоянной гастростомы для питания больного. Будут описаны следующие операции, которые можно применять в различных ситуациях.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24

1. Остановка кровотечения: виды и способы. Показания и правила перевязки сосудов на протяжении.

2. Хирургическая анатомия почек и мочеточников.

3. Операции при нагноительных заболеваниях лёгких и плевры: виды операций, доступы, основные этапы, общая техника, инструментарий.

ОТВЕТЫ:

1. Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на 4 группы: 1) механические; 2) термические; 3) медикаментозные (химические); 4) биологические,

Механические методы остановки кровотечения. Наиболее распространенными из них являются тампонада ран, скручивание сосуда, зажатие сосуда кровоостанавливающими зажимами, перевязка сосуда в ране и на протяжении, обкалывание сосуда и наложение сосудистого шва.

Скручивание сосуда (торзирование) наиболее часто применяют при остановке кровотечения из небольших сосудов. При этом чаще пользуются кровоостанавливающими зажимами Кохера и Пеана. Культю кровоточащего сосуда захватывают зажимом и скручивают вокруг продольной оси до тех пор, пока он не отделится. В результате указанных приемов сосуд сдавливается, внутренняя его оболочка скручивается, заворачивается в просвет сосуда и облегчает образование тромба.

Лигирование (перевязка) сосуда – наиболее распространенный и надежный метод остановки кровотечения. Он состоит в перевязывании ниткой кровоточащего сосуда. Сначала сосуд захватывают в ране пинцетом и слегка его подтягивают, а затем ниже пинцета накладывают лигатуру, завязывая ее хирургическим узлом. Концы ниток оставляют (длиной 0,5 см). Если сосуд невозможно выделить из тканей, то для удобства и надежности наложения лигатуры его обкалывают иглой с ниткой, захватывая часть окружающих тканей.

Термические методы остановки кровотечения основаны на применении холода или тепла. Низкие температуры вызывают кратковременное сужение сосудов (1–2 ч), а высокие обладают свойством свертывать кровь и тканевые белки (коагуляция). Холод в виде обливаний, примочек и орошений холодной водой, наложения резинового пузыря со льдом, холодной глины, охлаждающих компрессов применяют при кровотечениях в толщу тканей, полости.

Для воздействия на кровоточащую ткань теплом поверхность раны или стенку анатомической полости орошают горячими (50–60 °С) растворами антисептических средств (при кровотечениях из паренхиматозных органов, матки и др.), прикладывают к кровоточащей поверхности салфетки, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, или прижигают раскаленным металлом (термокаутеры Пакелена, Дешери и др.).

Химические методы остановки кровотечения основаны на свойстве химических (медикаментозных) препаратов суживать просвет сосудов или повышать свертываемость крови.

Из кровоостанавливающих средств местного действия применяют антипирин (20%-ный раствор), перекись водорода (3%-ный раствор), скипидар, йодоформ. Их применяют для смачивания тампонов, орошений или присыпки.

Из кровоостанавливающих средств общего действия чаще используют следующие препараты.

Адреналин (1:1000) применяют при внутренних и наружных кровотечениях, кроме легочных (расширяет сосуды легких). Его вводят лошадям и крупному рогатому скоту внутривенно в дозе 1-3 мл, под кожу - 2–5 мл; мелкому рогатому скоту, свиньям и собакам внутривенно – 0,2–0,5 мл.