2. Переднее средостение. Топография переднего средостения. Границы переднего средостения. Органы переднего средостения.

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клет-чаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке переднего средостения можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars stemalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы

3. С учетом требований к культе рассмотрим технику ампутации.

Операция ампутации состоит из 4 этапов.

Рассечение мягких тканей

Распил и обработка кости

Перевязка сосудов и повторное усечение нервов

Ушивание раны.

I этап ампутации

По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают круговые и лоскутные.

ожно-костным лоскутом, называются костно-пластическими. При

костно-пластической ампутации голени по Пирогову опил большеберцовой кости закрывается лоскутом пяточной кости; при

костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Шимановскому опил бедренной кости закрывается надколенником.

Благодаря увеличению площади торцовой костной поверхности культи становятся частично опорными, что улучшает их

выносливость и «чувство земли».

II этап ампутации

Распил и обработка кости. Перед перепиливанием кости надкостница отслаивается. Нельзя перепиливать кость вместе с

надкостницей, т.к. пила разволокняет надкостницу. Из ее обрывков образуются костные разрастания в виде шипов -

остеофиты, которые травмируют мягкие ткани при ходьбе и делают культю болезненной.

III этап ампутации

Туалет культи. До снятия жгута перевязываются крупные сосуды. После снятия жгута прошиваются и перевязываются

кровоточащие участки мышечной ткани, перевязываются вены подкожной клетчатки.

Повторно усекаются нервы, уже на несколько сантиметров выше культи, чтобы они не были в дальнейшем сдавлены

рубцовой тканью, которая всегда формируется у вершины культи.

IV этап ампутации

Ушивание раны. Мягкие ткани ушиваются послойно: мышцы и собственная фасция - кетгутом, кожа - шелком. На 48

часов к костному опилу подводится резиновый или стеклянный дренаж.

Особенности растущего ребенка накладывают отпечаток на особенности ампутации у детей.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1. Основы учения о коллатеральном кровообращении: виды анастомозов, их значение при выполнении оперативных вмешательств. Кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы.

2. Топографическая анатомия надподъязычной области.

3. Гастростомия: показания, виды и способы, техника.

ОТВЕТЫ: 1. Портокавальные и каво-кавальные анастомозы. "Голова медузы."

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246).

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.

3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).

4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).

6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.