1 Ответ: Выделение групп риска по материнской патологии.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии

Установлено, что 1/3 всех случаев перинатальной смертности новорожденных встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 7 из общего числа беременных.

Пренатальные факторы подразделяются на пять подгрупп:

1. социально-биологические;

2. акушерско-гинекологического анамнеза;

3. экстрагенитальной патологии;

4. осложнений настоящей беременности;

5. оценки состояния плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52. Интранатальные факторы подразделяются на три подгруппы:

1. материнские;

2. со стороны плаценты и пуповины;

3. плодовые.

Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности.

В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода. Биохимические и эндокринологические исследования у матери, дающие сведения о развитии плода и функции плаценты; электрокардиография плода; ультразвуковое исследование; амниоскопия; амниоцентез с исследованием биохимических компонентов околоплодных вод позволяют определить особенности метаболизма и степень зрелости плода, а также выявить ряд хромосомных нарушений даже в первой половине беременности. УЗИ - основной прямой неинвазивный метод пренатальной диагностики. Оно высокоэффективно выявляет врожденные пороки развития плода, задержку роста плода, безвреден для плода и матери. Ультразвуковых исследований должно быть "ровно столько, сколько необходимо" (принцип ALAR -as low as reasonably achievable). Необходимо отметить, что ограничения в числе исследований продиктованы в основном экономическими причинами. В настоящее время внедрена программа обязательного ультразвукового скрининга при сроках беременности 10-14,18-22 и 32-34 недели. Соответственно каждому сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели, задачи, рекомендации по дальнейшему ведению беременности при наличии внутриутробных пороков развития (ВПР) и других отклонений от нормального развития.

При исследовании в 10-14 недель определяется число плодов в матке, жизнеспособность, уточняется срок беременности, измеряется величина воротникового пространства, состояние назальных косточек, выявляются грубые анатомические пороки и т. д.

При УЗИ в 18-22 недели беременности основное внимание обращается на анатомические особенности строения плода, его размеры, соответствие фетометрических параметров сроку беременности, наличие ВПР, особенно эхографических маркеров хромосомных болезней, количество околоплодных вод, аномалии плаценты и пуповины.

УЗИ в III триместре (30-34 недели беременности) направлено на уточнение анатомических и функциональных особенностей плода, анализ состояния систем его жизнеобеспечения (сердце, пуповина, плацента, оболочки), решение вопроса о возможной оперативной коррекции некоторых пороков, выработку тактики и стратегии родов.

В последние годы растет актуальность биохимического скрининга при беременности. Скрининг сывороточных белков обычно проводится на 15-18-й неделе беременности. В последнее время появляется все больше данных об эффективности биохимического скрининга и в I триместре.

К маркерным сывороточным белкам (МСБ) в крови матери, которые определяются во II триместре, относятся альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), свободный (неконъюгированный) эстриол (НЭ) и некоторые другие.

Все эти белки эмбрионспецифичны, то есть продуцируются клетками самого плода или плаценты, а затем поступают в кровоток матери. Их концентрация в сыворотке крови меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода.

АФП на ранних сроках беременности - основной компонент фетальной сыворотки. Он вырабатывается желточным мешком и печенью эмбриона, экскретируется с мочой эмбриона в амниотическую жидкость, откуда проникает в кровь матери через плаценту или через плодные оболочки. Белок выявляется в крови матери с 5-6-й недели беременности. Его концентрация существенно меняется в течение беременности.

Значительное повышение (в 5-10 раз) уровня АФП в материнской сыворотке во II триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие дефектов заращения невральной трубки (ДЗНТ) - анэнцефалия, открытая spina bifida. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр. В то же время в 30 % случаев хромосомных нарушений (болезнь Дауна) уровень АФП с 15-й по 18-ю неделю беременности оказывается сниженным.

ХГЧ - гликопротеин, секретируемый клетками трофобласта. Он выявляется в кровотоке беременной начиная с 10-12-го дня после оплодотворения, то есть на 3-5-й день после имплантации. Его концентрация быстро нарастает, достигая максимальных значений в 8-10 недель беременности. Доказано повышение уровня ХГЧ при трисомии 21-й хромосомы (болезнь Дауна) и снижение - при три-сомии 18-й хромосомы (болезнь Эдвардса).

НЭ - стероидный гормон, который продуцируется плацентарным комплексом, печенью плода и надпочечниками и проникает в материнский кровоток. Выявлено, неконъюгированная форма лучше характеризует состояние фетоплацентарного комплекса, чем общий эстриол. По концентрации НЭ в сыворотке крови беременной можно судить о функциональном состоянии плаценты и плода. В норме уровень НЭ нарастает от 4 нмоль/л в 15 недель беременности до 40 нмоль/л к родам. Сниженный уровень НЭ наблюдается при врожденной гиперплазии коры надпочечников, дефиците плацентарной сульфатазы, анэнцефалии, болезни Дауна, синдроме Эдвардса, внутриутробной инфекции, угрозе прерывания беременности.

В условиях женских консультаций возможно выполнение исследований, отражающих состояние плода: КТГ и допплерометрия - методы, одновременное использование которых дает информацию о состоянии сердечной деятельности плода; функциональные пробы, кольпоцитологическое исследование (см. далее).