2. Гипотензивная терапия во время беременности

Гипотензивная терапия не влияет на течение заболевания и не снижает риска осложнений у матери и плода. В связи с этим при умеренном повышении АД она не требуется. Гипотензивную терапию назначают только в случаях тяжелой преэклампсии, при подъеме диастолического АД выше 110 мм рт. ст. Цель лечения — снижение диастолического АД до 90—105 мм рт. ст. При преэклампсии почти всегда наблюдается гиповолемия и снижение диастолического АД менее 90 мм рт. ст. может вызвать нарушение плацентарного кровообращения. Кроме того, гиповолемия повышает чувствительность сосудов к вазодилататорам. Препарат подбирают с учетом его быстродействия, влияния на плацентарное кровообращение и на плод. Все препараты вводят медленно, с одновременной инфузией жидкостей под контролем диуреза. 

Лекарственное средство	Группа	Доза per os (мг)	Кратность приема
Метилдофа	Стимулятор центральных а-адренорецепторов	250 - 500	3 - 4
Клофелин	то же	0,075	2 - 3
Нифедипин	блокатор кальциевых каналов	10	4
Празозин	а1-адреноблокатор	0,5 - 5	3
Пропранолол (анаприлин)	b-адреноблокатор	20 - 40	2-3
Окспренолол	то же	20	3
Атенолол	то же	100 - 200	1 - 2
Метопролол	то же	50	2
Лабеталол	а- и b-адреноблокатор	100	3
Апрессин	артериальный вазодилататор	10 - 25	2

3. Бесплодный брак. Классификация. Причины. Методы диагностики и лечения.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК, супружество, в котором беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств.

Бесплодие (инфертильность) - неспособность зрелого организма к воспроизводству потомства.

Супружеская пара считается бесплодной, если в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения не наступает ожидаемая беременность.

Причины мужского бесплодия.

Существует множество причин мужского бесплодия. Во-первых, пороки развития и недоразвитие яичек или семявыводящих протоков. Во-вторых, бесплодие у мужчин, как и у женщин, может быть спровоцировано различными воспалительными или инфекционными заболеваниями, и их последствиями. Сперматозоиды очень чувствительны к повышенной температуре. Алкоголизм, чрезмерное курение и серьезные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела (малярия, тиф и другие) - напрямую отражаются на способности к оплодотворению.

Причины женского бесплодия.

Причины бесплодия у женщин не сильно отличаются от мужских. Аномалии или недоразвитость половых органов (в основном матки и маточных труб), делает зачатие невозможным. Чаще всего причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания (возникающие зачастую у каждой второй женщины после аборта). Маточные трубы становятся труднопроходимыми, или полностью слипаются, в результате чего женщине угрожает внематочная беременность или бесплодие. Как и воспаления, заболевания, передающиеся половым путем, не проходят бесследно. Запущенные формы сифилиса, хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза и генитального герпеса приводят к бесплодию. Нарушение функции яичников также стоит в ряду самых распространенных причин неспособности к зачатию. Яйцеклетки либо не созревают вообще (отсутствие овуляции), либо овуляция происходит неправильно. Такое нарушение может возникнуть генетически во время полового созревания, а может намного позже: после родов или аборта. Часто к бесплодию приводят нарушения обменных процессов в организме женщины (ожирение, диабет и др.), голодание, недоедание и витаминная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;

вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;

абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);

относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на

врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и

приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке/4/.  Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных  препаратов, влияющих на фертильность.  Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в т.ч. гинекологические; воспалительные заболевания женских половых органов. Особенности сексуальной жизни. Влияние факторов окружающей среды, профессиональные вредности, вредные привычки (алкоголь, наркотики).  Клиническое обследование:определение ИМТ; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.  Инфекционный скрининг:исследование на наличие хламидии, микоплазмы генитальной, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, бакпосевдляопределениефлоры и еечувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты.  TORCH-комплекс:определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ 1и 2 типов, ЦМВ.  Гормональный скрининг:определение уровня Прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП, ДЭАС, ТТГ, Т4своб., АТ-ТГ и AT-П проводится на 3 день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла. АМГ определяется по показаниям/3/.  Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы.  Рентгенологические методы:краниограмма, КГ, МРТ, маммография (женщинам старше 40 лет). ГСГ  проводится однократно для определения состояния полости матки и маточных труб.  Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов являются обязательными при обследовании пациенток с бесплодием. При несоблюдении данной программы обследованияу 45-70% женщин диагноз бесплодия остается неуточненным, а лечение неэффективным !!!.  2. Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке.  Анамнез:количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность. Уточняются оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; ИППП; врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная  дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение,  алкоголь, наркотики).  Клиническое обследование:измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогепии, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий; паховой области и предстательной железы.  Инфекционный скрининг:см. алгоритм обследования женщин.  Другие лабораторные методы:исследование эякулята (развернутаяспермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.  Дополнительные методы исследования: определение уровней Прл, ФСГ, тестостерона; термография мошонки; краниограмма и КГ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.  Лечение бесплодия у мужчин направлено на восстановление сперматогенеза, проходимости семявыносящих путей, коррекцию нарушений полового акта. Применяют общеукрепляющую терапию, по показаниям противовоспалительные и гормональные средства. При непроходимости семявыносящих путей и варикоцеле проводят оперативное вмешательство.

Лечение бесплодия у женщин зависит от вызвавшей его причины. Так, у женщин с регулярным менструальным циклом должны быть устранены трубно-перитонеальные причины бесплодия и заболевания тела и шейки матки. При бесплодии, обусловленном перенесенным воспалительным процессом в маточных трубах, ранее широко использовали гидротубацию, грязелечение, физиотерапевтические процедуры. В настоящее время при отсутствии эффекта от консервативной терапии применяют пластические операции на маточных трубах. Щадящим методом оперативного лечения анатомических изменений матки, маточных труб, яичников и тазовой брюшины являются методы эндоскопической хирургии. Для лечения женского бесплодия используют искусственное осеменение спермой мужа (или донора) – введение спермы в канал шейки матки.

Билет 34