3. Привычный выкидиш. Этиология, клиника, тактика ведения.

Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. 

Причины привычного невынашивания беременности:

1. Генетические (хромосомные нарушения).

2. Анатомические (полное удвоение матки, двурогая матка, седловидная матка, однорогая матка, внутриматочная перегородка). 

3. Эндокринные

• Недостаточность лютеиновой фазы цикла;

• Поликистоз яичников;

• Повышенная секреция андрогенов;

• Нарушения в секреции пролактина;

• Некоторые заболевания щитовидной железы, сахарный диабет.

4. Иммунологические

• Антифосфолипидный синдром;

• Антиспермальные антитела;

• Антитела к тиреоглобулину, тироксидазе, ХГЧ;

• Низкий уровень блокирующих факторов;

• Общие антигены по комплексу гистосовместимости (у мужа и жены более 3 общих антигенов).

5. Инфекционные.

6. Тромбофилия

Классификация привычных выкидышей по сроку гестации:

• Ранние выкидыши (до 12 недель беременности);

• Поздние выкидыши (на сроке 22-27 недель беременности);

• Преждевременные роды (с 27 недель беременности).

Какие обследования необходимы при привычном невынашивании беременности?

• Консультация генетика;

• УЗИ малого таза (по показаниям магнитно-ядерная резонансная томография малого таза);

• Гистероскопия (эндоскопическое исследование полости матки);

• Исследования крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, ТТГ, гормонов щитовидной железы, пролактина, тестостерона и др.);

• Анализ крови на инфекции (герпес, цитомегаловирус);

• Мазки из половых путей на инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреоплазма, микоплазма и др.);

• Бактериологический анализ отделяемого из шейки матки (определение микроогранизмов и их количества);

• Биопсия эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, бактериологическим исследованием и ПЦР на наличие бактериальной инфекции;

• Анализ крови на антифософолипидные антитела, антитела к прогестерону, ХГЧ, антиспермальные антитела;

• Иммунологические исследования (исследование иммунного статуса, оценка интерферонового статуса, исследование количества противовоспалительных цитокинов и др.);

• Анализ крови на свертываемость (коагулограмма);

• Анализ крови на генетическую предрасположенность к тромбофилии

КЛИНИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменений нет, то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт.

2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность.

3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянистые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция (удаляется плодное яйцо абортцангом).

4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности.

5. Полный аборт: жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

6. Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти. Хирургическое выскабливание.

ЛЕЧЕНИЕ:

1) лечебно-охранительный режим;  2) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;  3) немедикаментозные методы воздействия;  4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру матки

В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20.0 200.0) по 1 столовой ложке 3 раза в день. В качестве спазмолитических средств используют папаверин в таблетках (0.02-0.04г), в свечах (0.02г).

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые -адреномиметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин (ютопар)).

Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. Предпочтение отдается аллилэстренолу (туриналу), который назначается по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день в течение 2 недель.

Дюфастон – разовая 4 табл, далее по 1 табл каждые 8 часов до остановки кровотечения.

БИЛЕТ № 30