2. Сифилис и спид. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

 Сифилис (люэс) - хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются все системы и органы человека. Выделяют врожденный и приобретенный сифилис. Без лечения свойственно длительное течение с периодическими ремиссиями и обострениями, которые сопровождаются образованием очагов специфического воспаления во всех органах и тканях.

Пути заражения. Основной - половой путь. Существует вертикальный путь - от матери к плоду, этот путь характерен для врожденного сифилиса.

Этиология. Treponema pallidum - возбудитель сифилиса - была открыта в 1905 г.; спиралевидное образование длиной от 4 до 16 мкм, толщина - от 0,1 до 0,5 мкм. В организме заболевшего бледные трепонемы существуют также в виде цист и L-форм.

Патогенез. Заражение сифилисом происходит обычно при прямых половых контактах, причём контагиозность в этом случае составляет 10%. Неполовой путь передачи инфекции может быть реализован при тесном контакте с больным (при поцелуях) или через предметы личной гигиены (зубная щётка, полотенце, бритва). Описаны факты заражения сифилисом медицинского персонала от больных, и, наоборот, врачами своих пациентов. Заражение сифилисом может произойти при переливании свежей инфицированной крови (возбудитель погибает при хранении крови в холодильнике через 3–4 сут).

Плод может заразиться от больной матери трансплацентарно.

Входные ворота для инфекции: кожа и слизистые оболочки. Возбудитель быстро проникает в организм через мелкие повреждения с последующим распространением и поражением внутренних органов.

Периоды сифилиса:

• инкубационный период. Длится с момента заражения до появления твердого шанкра. Продолжительность 3-4 недели (варьирует от 10 до 80 дней). При применении антибиотиков может удлиняться; 

• первичный период. Характеризуется появлением твердого шанкра или первичной сифиломы на месте внедрения бледных трепонем (сифилома представляет собой небольшой (1 см в диаметре), единичный, плотный, безболезненный узел, располагающийся в месте внедрения трепонемы, на поверхности которого возникает язва с чистым дном); 

• вторичный период - спустя 9-10 недель после заражения и длится от 3 до 5 лет (характеризуется изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и центральной нервной системы, к другим проявлениям относят небольшую лихорадку, головные боли, ангину, гнёздную аллопецию, генерализованную лимфаденопатию, увеит (сифилис глаз), менингит, гепатит, гломерулонефрит). Происходит чередование периодов активности заболевания с латентными.; 

• третичный период - через несколько лет после заражения у 50 % нелеченных больных (поражается кожа, слизистые оболочки, кости, суставы, внутренние органы с необратимыми изменениями).

ДИАГНОСТИКА

• Микрореакции преципитации (МР) (непрямой скрининговый метод)

• Реакции пассивной непрямой агглютинации (РПГА)

• Реакции иммунофлуоресценции (РИФ)

• Реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)

• Иммуноферментный анализ

ЛЕЧЕНИЕ

Превентивное лечение

Этот метод эффективен в отношении лиц, имевших половой или тесный бытовой контакт с больными в ранних стадиях сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Лечение проводят амбулаторно бициллином-1, бициллином-3 или бициллином-5 в разовых дозах соответственно 1,2 млн. ЕД, 1,8 млн. ЕД или 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю; на курс — 4 инъекции.

Методы лечения раннего сифилиса (длительность не более 2 лет). При первичном серонегативном сифилисе достаточно одной инъекции экстенциллина в дозе 2,4 млн. ЕД при первичном серопозитивном и вторичном сифилисе — 2 инъекции по 2,4 млн. ЕД с интервалом в 7 дней.  Больным вторичным рецидивным сифилисом с массой тела более 85 кг и больным ранним скрытым сифилисом — 3 инъекции экстенциллина в дозе 2,4 млн. ЕД с интервалами в 7 дней. Перед введением 2,4 млн. ЕД препарат разводят в 8 мл воды для инъекций (можно в 0,25%-ном растворе новокаина) и вводят внутримышечно двухмоментно (можно в обе ягодицы). За 20—30 мин до инъекции больному дают 1 таблетку антигистаминного препарата. 

СПИД

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является сравнительно недавно (1981) обнаруженным инфекционным заболеванием. Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к семейству ретровирусов. С 1986 г. введено обозначение human immunodeficiency virus (HIV), или вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ретровирусы содержат фермент - обратную транскриптазу.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель проникает через микротравмы кожи (контакт с кровью) и слизистых оболочек полового тракта или прямой кишки. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит инкубационный период - от 1 месяца до 4-6 лет. Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани. Но в этот период время от времени вирус проникает в кровь и может обнаруживаться в выделениях. Такие лица без выраженной симптоматики СПИДа могут быть источниками инфекции. С появлением клинической симптоматики вирусемия становится более интенсивной.

Основа патогенеза:

 Т-лимфотропность вируса. Размножаясь в Т4-клетках (хепперах), вирусы СПИДа разрушают их. Дефицит иммунитета приводит к активации латентной инфекции или присоединению оппортунистической инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Именно эти болезни и приводят обычно к гибели больных в ближайшие 1-2 года после появления первых клинических симптомов СПИДа.

КЛИНИКА

Стадии:

• инкубационный период (продолжается чаще около 6 месяцев); 

• начальный (продромальный) период - характерна генерализованная лимфаденопатия. Возникают повышение температуры тела (выше 38 °С) с обильным потоотделением, симптомы общей интоксикации, немотивированная диарея, синуситы; 

• манифестный период СПИДа (период разгара болезни) - преобладание клинических проявлений оппортунистической инфекции. Наиболее часто отмечаются пневмония, вызванная пневмоцистами, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза, генерализованная токсоплазмозная инфекция, протекающая чаще в виде энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций, микозов, бактериальных инфекций.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции базируется на трех направлениях:

1. а) индикация ВИЧ и его компонентов,

2. б) выявление анти-ВИЧ (иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ)).

3. в) определение изменений в иммунной системе.

 Среди существующих методов лабораторной диагностики наиболее распространены серологические - выявление антител к антигенам вируса.

 ЛЕЧЕНИЕ

• этиотропные

• патогенетические

• симптоматические

Применяются антивирусные препараты, наиболее эффективными из которых являются азидотимицин (АЗТ), 

Антиретровирусные средства:

• Зидовудин (Ретровир) – это первый антиретровирусный препарат. В настоящее время зидовудин назначают в комбинации с другими препаратами при числе лимоцитов CD 4 ниже 500/мкл. Монотерапию зидовудином назначают только беременным для снижения риска заражения плода.

Побочные эффекты: нарушение кроветворной функции, головная боль, тошнота, миопатия, увеличение печени

• Диданозин (Видекс) – применяют на первом этапе лечения ВИЧ и после длительного лечения зидовудином. Чаще диданозин применяют в комбинации с другими средствами.

Побочные эффекты: панкреатит, периферические невриты с выраженным болевым синдромом, тошнота, диарея.

• Нелфинавир – одобрен к применению как у взрослых, так и у детей.

Основной побочный эффект – понос, который возникает у 20% больных.

Кроме антиретровирусных препаратов, лечение  заключается в адекватном подборе противомикробных, противовирусных, противогрибковых, а также противоопухолевых средств для лечения проявлений и осложнений СПИДа.