Клиническая картина

Клинически гиперплазия эндометрия проявляется нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное кровотечение, при котором кровопотеря достигает значительной степени и приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но продолжительное, длится несколько недель, а иногда и месяцев, и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных гиперплазии эндометрия могут быть как ациклическими, так и циклическими. Ациклические кровотечения чаще возникают после длительного отсутствия менструации разной продолжительности (от 6-8 нед до нескольких месяцев). Иногда они возникают уже через 2-3 нед после окончания предыдущей менструации или кровотечения.  Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительное время и сопровождаются признаками анемии, общей слабостью, недомоганием, головокружением.  У пациенток с гиперплазией эндометрия, как правило, имеет место позднее наступление менопаузы, сопровождающееся удлинением периода действия гормонов яичников.

Диагностика

Физикальные методы исследования  • Опрос – характеристика нарушений менструальной функции; течение климактерического периода; из анамнеза – наследственность (наличие новообразований в семье), бесплодие.  • Общий осмотр – наличие анемизации, признаков ожирения. • Глубокая пальпация живота – болезненность. Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки.

Инструментальные методы исследования Обязательные: 1. УЗС (трансабдоминально, предпочтительней трансвагинально, допплерометрия) с целью определения: • толщины эндометрия; • структуры эндометрия; • рельефа полости матки; • наличия сопутствующей патологии миометрия; • анатомических особенностей придатков матки; • эндометриально-маточного соотношения (отношение толщины эндометрия к переднезаднему размеру матки).  2. Раздельное диагностическое выскабливание. При наличии показаний: • гистероскопия (визуализация патологических изменений эндометрия, их локализации; возможность выполнять внутриматочные операции с применением электро-, крио- или лазерной хирургии); • биопсия эндометрия; • рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография – в настоящее время используется редко).

Лечение

Фармакотерапия Лечение начинается с раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала. Основой лечения гиперплазии эндометрия является гормональная терапия. Гормонотерапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, которые включают: • седативные препараты; • витамины; • антиоксиданты; • психотерапию.

Хирургическое лечение Показания к оперативному лечению больных с гиперплазией эндометрия В репродуктивном возрасте: • комплексная атипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес; • простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 6 мес. В климактерическом периоде: • комплексная атипичная гиперплазия – при установлении диагноза; • простая атипичная и комплексная неатипичная гиперплазия – при отсутствии эффекта от консервативной терапии через 3 мес. При неатипичных формах гиперплазии эндометрия, особенно у женщин репродуктивного возраста, целесообразно использование гистероскопической резекции или абляции эндометрия, а при атипичных – предпочтение отдается гистерэктомии.

БИЛЕТ № 13

1. Абсолютные и относительные противопоказания к беременности

Беременность противопоказана женщинам, у которых наблюдаются:

– различные инфекционные заболевания либо активные формы туберкулеза;

– вирусный гепатит в тяжелой форме (при гепатите существует угроза смерти как плода, так и самой матери, особенную опасность представляет третий триместр беременности);

– деструктивный процесс в легких, который либо не поддается лечению, либо поддается с трудом;

– сифилис, при наличии этой болезни необходимо изначально вылечиться;

– краснуха. При возникновении данной болезни запрещается зачатие ребенка, так как в этот период у плода могут развиться различные пороки, дефекты. Заболевание краснухой во время беременности чаще всего приводит к необходимости аборта.

– злокачественные образования. Во время беременности значительно увеличивается риск развития опухолей.

– сахарный диабет. Причем зачатие ребенка в таких случаях противопоказано при наличии сахарного диабета у любого из родителей.

– заболевание эндокринной системы. При развитии тиреотоксикоза в тяжелой форме возникает вероятность образования осложнений у женщины и плода. В этом случае рекомендуется прервать беременность.

– активная форма заболеваний надпочечников;

– гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз;

– ретинит;

– различные заболевания нервной системы (миопатия, рассеянный склероз и т. д.);

– апластическая анемия, гемоглобинопатия, лейкозы. Наличие данных заболеваний часто приводит к гибели плода и матери.

– злокачественная миопия;

– отслойка сетчатки;

– заболевания и нарушения работы сердечно-сосудистой системы (миокардит, нарушения сердечного ритма, кардиосклероз);

– заболевания почек (острый гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность). Если прошло более года после излечения гломерулонефрита, то беременность разрешена. Но если болезнь начала развиваться в период беременности, то необходимо делать аборт.

– заболевания шейки матки (рак, миоматозный узел, миома матки) и опухоли на яичниках.

Абсолютные противопоказания

В первую очередь это заболевания, которые связаны с серьезным нарушением функции сердца и нарушением кровообращения – это пороки сердца и сложная форма гипертензии. Следует заметить, что не все пороки сердца являются абсолютным противопоказанием, но все, без исключения, требуют тщательного наблюдения во время беременности и родов. Женщинам с пороком сердца обычно рекомендовано родоразрешение методом кесарева сечения.

Второй крайне опасной группой заболеваний являются заболевания легких, которые могут спровоцировать дыхательную недостаточность.

Противопоказанием являются и заболевания почек, которые ассоциируют с хронической и острой почечной недостаточностью – пиелонефрит, гломерулонефрит и т.д. При любых проблемах с почками, даже если беременность, по мнению врачей, допустима, необходим постоянный мониторинг состояния беременной.

Беременность противопоказана женщинам, страдающим от системных и некоторых аутоиммунных заболеваний – в первую очередь это красная волчанка, цирроз печени, склеродермия, активный ревматический процесс.

К противопоказаниям относятся также все онкологические заболевания и эндокринные заболевания, протекающие в тяжелой форме.

2. Клинические проявления туберкулеза у беременных

Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя  факторами: 1.     Характер туберкулёзного процесса; 2.     Срок беременности; 3.     Социально бытовые и семейные обстоятельства; 4.     Возраст беременной женщины

I. АКТИВНОСТЬ.

• Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется.

• Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.

Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные. • Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза. • Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках. • Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

• Срок беременности:     · первый триместр беременности;     · последние недели перед родами.

• Возраст беременной:     · моложе  20  лет;     · старше  35  лет.

• • В первом триместре беременности клиника туберкулёзной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности (ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет, тошнота, снижение аппетита).

• Жалобы, подозрительные на туберкулёз: · длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты; · ночная потливость; · боль в грудной клетке; · нарушение динамики веса.

• · Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности»; · Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

3. Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин.

Вазэктомия - это мужская добровольная стерилизация, выполняемая стандартным методом (один или два небольших разреза) или бесскальпельной технологией (предпочтительный метод).  Механизм действия: после блокирования семявыносящего протока (vas deferens) сперматозоиды в эякуляте отсутствуют.  Преимущества метода:

• эффективность достигает 99% в течение первого года использования;

• метод постоянный;

• не влияет на грудное вскармливание у супруги;

• не связан с половым актом;

• подходит для пар, когда беременность либо методы контрацепции опасны для здоровья женщины;

• операция проста, производится под местной анестезией;

• отсутствуют длительные побочные эффекты;

• операция не влияет на выработку гормонов яичка.

К недостаткам метода можно отнести:

• метод необратим;

• пациент может сожалеть о содеянном;

• эффективность наступает где-то через 20 эякуляций или через 3 месяца после операции;

• возможны побочные эффекты и некоторая болезненность после процедуры;

• не защищает от венерических заболеваний и ВИЧ-инфекции;

Вазэктомия рекомендуется:

• Мужчинам любого возраста.

• Мужчинам, которые хотят иметь постоянный надежный метод высокоэффективной контрацепции.

• Мужчинам, супругам которых беременность или методы контрацепции опасны для здоровья.

• Мужчинам, которые удовлетворены размером семьи, и дают добровольно осознанное согласие на процедуру.

БИЛЕТ № 14