7. Ситуационные задачи по теме модуля №2.

Задача № 1.

Туяна Ц., 6 лет. В роддоме проведена вакцинация БЦЖ, поствакцинальный рубчик 5 мм.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:

В 1 год - отрицательная,

в 2 года - отрицательная,

в 3 года - отрицательная,

в 4 года - инфильтрат 11 мм,

в 4 года 3 мес. - 8 мм,

в 4 года 6 мес. - 11 мм,

в 5 лет - гипере­мия 11 мм,

в 6 лет - инфильтрат 12 мм.

Задание:

1. Оцените характер и происхождение аллергии.

2. Нуждался ли ребенок в обследовании? Если нуждался, то когда и в каком именно?

3. Нуждалась ли девочка в диспансерном учете? Если нуждалась, то когда и в какой группе?

4. Нужно ли было проводить лечение? Если нужно, то когда и какое?

5. Какие мероприятия в отношении девочки должны были прово­диться в 5-летнем возрасте?

6. В какой группе диспансерного учета Вы рекомендуете наблю­дать девочку в 6-летнем возрасте, если никаких клинических про­явлений заболеваний у нее не-выявлено?

7. Нуждается ли девочка в каких-либо лечебно-профилактических мероприятиях? Если нуждается, то в каких?

8. Имеются ли показания или противопоказания к ревакцинации БЦЖ в 6-7 лет?

Задача № 2.

Л иза Б., родилась 08.05.2005 г. БЦЖ - в роддоме. Рубчик от­сутствует. Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД- Л:

до 2008 г. - отрицательные,

в мае 2008 г.— инфильтрат 11 мм,

в декабре 2008 г. - инфильтрат 18 мм с везикулой в центре.

Задание:

1. Оцените характер и происхождение аллергии.

2. Какое обследование нужно было провести в мае 2008 г.?

3. В какой группе диспансерного учета должна наблюдаться де­вочка с мая 2008 г., если никаких симптомов заболевания не было выявлено?

4. Перечислите профилактические мероприятия, которые необхо­димо было провести в мае 2008 г.

5. Нужно ли проводить обследование девочки в декабре 2008 г., ее ли нужно, то какое?

6. Какие изменения можно выявить у девочки, если у нее появились симптомы интоксикации:

а) при осмотре,

б) при пальпации,

в) при аускультации,

г) рентгенологически?

7. Поставьте диагноз:

а) в мае,

б) в декабре 2008 г.

8. Определите группу диспансерного учета, в которой необходимо наблюдать девочку с декабря 2008 г., если рентгенологически в легких и лимфатических узлах корней легких никаких изменений не обнаружено.

9. Определите, необходимость проведения лечения и его характер

а) в мае,

б) в декабре 2008 г.

Задача № 3.

Б орис Р., 8 лет. У мальчика впервые на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л реакция 10 мм (инфильтрат).

Клинических и рентгенологи­ческих проявлений заболевания не выявлено. Участковый педиатр направил ребенка в противотуберкулезный диспансер с подозрени­ем на туберкулез.

Задание:

1. Оцените условия задачи на полноту исходных дан­ных.

2. Обоснованно ли педиатр поставил диагноз?

3. Какие дополнительные сведения необходимы Вам для того, чтобы решение задачи было выполнимым?

4. Пересмотрите условия задачи, включив дополнительные сведения:

а) Ребенок был вакцинирован в роддоме и ревакцинирован в 7 лет;

б) имеются 2 послевакцинных рубчика: 5 и 7 мм в диаметре:

в) контакт с больными туберкулезом неизвестен:

г) ранее перенес коревую краснуху, ветряную сену, изредка боле­ет простудными заболеваниями-.

Поставьте диагноз.

5. Нуждается ли ребенок в диспансерном учете? Если нуждает­ся, то в какой группе?

6. Нужно ли проводить лечение? Если нужно, то какое и где?

Задача № 4.

А нтон Х., 8 лет. Впервые положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 8 мм папула. Клинических и рентгенологических проявле­ний заболевания не выявлено. Участковый педиатр расценил пробу как поствакцинальную аллергию и не направил ребенка в противо­туберкулезный диспансер.

Задание: Оцените условия задачи на полноту исходных дач­ных.

2. Можно ли поставить диагноз по условиям задачи? Обоснован­но ли педиатр поставил диагноз?

3. Пересмотрите условия задачи, включив дополнительные дан­ные:

а) ребенок имел контакт с больным туберкулезом соседом;

б) вакцинация в роддоме была проведена, рубчик 4 мм;

в) ревакцинация в 7 лет не была проведена, так как ребенок в это время перенес ангину, а после этого в течение последнего года были частые обострения хронического тонзиллита;

г) в течение последнего года периодически появлялись симптомы интоксикации: вялость, капризность, плаксивость, субфебрилитет.

Поставьте диагноз.

4. Назначьте лечение ребенку.

5. Определите группу диспансерного учета.

6. Наметьте план профилактических мероприятий.

7. Проведите дифференциальную диагностику между туберкулез­ной и тонзилогенной интоксикациями у ребенка, включив для этого в условия задачи следующие сведения:

а) симптомы интоксикации у ребенка появлялись в периоды обост­рения хронического тонзиллита;

б) субфебрилитет монотонный в течение всего дня;

в) увеличены подчелюстные, передние шейные и надключичные лимфатические узлы, размером до 2 см в диаметре, тестоватой кон­систенции, не спаянные между собой, слегка болезненные, осталь­ные группы лимфатических узлов не определяются;

г) анализ крови: СОЭ - 16мм/час, Нв - 128 г/л, лейкоцитов - 7,7х10⁹/л, эоз/4, п/8, с/56, л/2, мон/5.

8. Поставьте окончательный диагноз и обоснуйте его.

9. Определите дальнейшую тактику ведения ребенка.

Задача № 5.

Вера Б., 6 лет. Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик - 6 мм. Реакция на пробу Манту с 22 ТЕ ППД-Л:

в 1 год - 4 мм,

в 2 года -10 мм,

в 3 года - 8 мм,

в 4 года - 8 мм,

в 5 лет - 7 мм,

в 6 лет - 12 мм.

Задание:

1. Оцените характер аллергии.

2. Когда и какие мероприятия необходимо было провести ребен­ку?

3. Нужно ли было проводить лечение ребенку? Если нужно было, то когда, какое и какой продолжительности?

4. Когда ребенок должен был взят на диспансерный учет и в какую группу?

5. Нуждается ли ребенок в диспансерном учете в 6 лет? Если ну­ждается, то в какой группе?

6. Нуждается ли ребенок в лечении, если никаких клинических и рентгенологических проявлений заболевания туберкулезом не об­наружено?

Задача № 6.

Кирилл П., 7лет. Вакцинирован в роддоме. Рубчик 3 мм. До 3 лет реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л отрицательные. В 3 года на пробу Манту, поставленную в поликлинике реакция 7 мм. Ребе­нок направлен в противотуберкулезный диспансер, где реакция оце­нена как сомнительная (гиперемия), и ребенок не был взят на дис­пансерный учет. В 4 года реакция на пробу Манту - папула 11 мм. Ребенок взят на диспансерный учет в 6-ю группу, направлен в санаторный детский сад, но противотуберкулезные препараты ему не были назначены. В 7 лет ребенок стал вялым, капризным, ухуд­шился аппетит, появился н ебольшой кашель, субфебрильная темпе­ратура по вечерам. При обследовании в поликлинике: мальчик блед­ный, пониженного питания. Определяются множественные подчелюстные, передние н задние шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, размерами до 1 см, средней плотности, безболезненные. Аускультативно: дыхание брон­хиальное с наличием единичных сухих хрипов слева от грудины во II—III межреберьях и в межлопаточной области слева.

На рентге­нограмме - левый корень легкого расширен, бесструктурен, нечет­ко контурируется.

Задание:

1. Укажите, когда и какое обследование необходимо бы­ло провести впервые.

2. Усматриваете ли Вы ошибки врачей? Если, по Вашему мнению, они были допущены, то когда, кем и какие именно?

3. Какие профилактические мероприятия необходимо было про вести при первом обнаружении положительной реакции на туберкулин?

4. Оцените условия задачи на полноту информации. Если инфор­мация достаточна, поставьте диагноз.

5. Если, по Вашему мнению, информация недостаточна, назначь­те обследование ребенка, необходимое для постановки диагноза.

6. Оцените условия задачи на предмет выявления особых призна­ков заболевания.

Задача № 7.

Лена М., 1 год ,3 месяца. Развивалась соответственно возрасту, ничем не болела. Прививка БЦЖ произведена в роддоме, рубчик 6 мм. Родители девочки здоровы, ежегодно обследуются флюорографически. За девочкой ухаживает бабушка 60 лет. Бабушка считает себя здоровой, но последние 6—7 лет обследования у врачей не проходила.

При осмотре у участкового педиатра девочка по своему физиче­скому развитию соответствует возрасту.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски, подкожный жировой слой выражен удовлетвори­тельно. Пальпируются подчелюстные, передние и задние шейные, за­тылочные, надключичные лимфатические узлы.

Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено.

Желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система также без патологических изменений.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат 16 мм.

Задание:

1. Оцените состояние здоровья ребенка.

2. Оцените характер и происхождение туберкулиновой аллергии.

3. Составьте таблицу различительных признаков, позволяющих отдифференцировать у девочки поствакцинальную и инфекционную аллергию:

Различительные признаки	Поствакцинальная аллергия	Инфекционная аллергия
1.
2.
3.
4.
5.

Наличие признаков обозначьте знаком (+), отсутствие - знаком (-).

4. Составьте план обследования ребенка и его окружающих для окончательного решения вопроса о характере аллергии у ребенка.

Задача № 8

Больной З., 19 лет, студент медицинского факультета БГУ. Обратился к участковому терапевту с жалобами на бо­ли в левой половине грудной клетки в момент вдоха, сухой кашель, субфебрильную температуру. Больным себя считает около 2 месяцев. Решив, что у него пневмония, провел амбулаторно лечение цефтриаксоном, стрептомицином. Состояние значительно улучшилось, кашель прекратился, температу­ра нормализовалась, но сохранялся умеренный лейкоцитоз — 9,6x10 ⁹/л, СОЭ - снизилась с 28 до 16 мм/час. Во время сна отмечает потливость. Из анамнеза установлено, что в детстве поч­ти ничем не болел, кроме кори и ветряной оспы и редких простуд­ных заболеваний. Во время учебы в школе и в институте ежегод­но обследуется флюорографически, патологических изменений в легких и их корнях не обнаруживали. Последняя флюорография - 8 месяцев назад - без патологии. Туберкулиновые пробы в школе всегда были отрицательными. О ревакцинации БЦЖ не помнит. На левом плече имеется рубчик размерами 4x4 мм. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Пальпируется все группы шейных, подмышеч­ные, паховые лимфоузлы. Узлы обычного размера, но плотной кон­систенции, местами спаянные между собой, безболезненные, под­вижные. Кожа над ними не изменена. Грудная клетка обычной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук яс­ный легочный.

При аускультации в верхнем отделе левой половины грудной клетки на фоне жесткого дыхания выслушиваются единичные мел­копузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется: частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 120/70 мм. рт. ст. При обследовании органов брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса патологических изме­нений не выявлено.

Н а прямой обзорной рентгенограмме, левой боковой рентгено­грамме и томограмме в/д слева (опт. срез 11 см) органов грудной клетки определяется: в проекции 3-го сегмента затемнение средней интенсивности, неоднородное по струк­туре (с наличием более плотных включений), размером 3x4 мм, с довольно ясными контурами, с явной дорожкой к корню. Корень расширен, бесструктурен, в нем определяются увеличенные лимфа­тические узлы. Другие органы грудной клетки по данным рентгено­логического исследования без изменений.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала реакцию 22 мм (папула).

Врач, принимавший больного, заподозрил у него рак легкого и направил на консультацию в онкологический диспансер.

Задание:

1. Обоснованно ли поступил участковый терапевт, нап­равив больного в онкодиспансер?

2. Как бы вы поступили в данном случае?

3. Достаточна ли имеющаяся информация для постановки ди­агноза?

4. Если информация достаточна, сформулируйте диагноз.

5. Если, по Вашему мнению, информация недостаточна, назначь­те необходимые исследования.

6. Выделите из условий задачи признаки болезни и сгруппируй­те их в патогенетически обоснованные синдромы.

7. Составьте перечень заболеваний, при которых выявленные синдромы встречаются с наибольшей вероятностью.

8. Проведите дифференциальную диагностику между следующи­ми заболеваниями: а) рак легкого, осложненный пневмонией; б) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов с бронхо-легочным компонентом; в) левосторонняя очаговая пневмония.

9. Оцените условия задачи на наличие особых диагностических признаков указанных заболеваний.

10. Разработайте план верификации диагноза.

Задача № 9

Игорь Н.. 6 месяцев, поступил в детскую больницу в тяжелом состоянии. Температура тела 39,2°С, выраженная одышка до 80 дыханий в минуту, кашель. Ребенок адинамичен. Кожные покровы влажные, цианотичны, слизистые также цианотичны. Вес ребенка 4700 г. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание ослаб­ленное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, уча­щены до 160 в минуту. Живот мягкий вздут. Печень на 3 см выс­тупает из-под реберной дуги, мягкая по консистенции, пальпируется селезенка.

Из расспроса матери установлено: ребенок родился от второй беременности (первая закончилась медицинским абортом). Роды протекали нормально. Вес при рождении 2800 г., рост 48 см. К груди приложен па третьи сутки. На грудном вскармливании до 3 месяцев, затем переведен на смешанное вскармливание (мать перенесла мастит). С самого рождения ребенок был «слабеньким», плохой аппетит отмечался с первых дней жизни, периодически по­вышалась температура, почти постоянно наблюдалось учащенное дыхание, в 3—4 месяца появился кашель. По поводу этих жалоб ребенок не был обследован.

Через месяц после родов у матери обнаружено воспаление при­датков матки, по поводу чего она была госпитализирована вместе с ребенком. С этого же времени у ребенка начала повышаться температура до 37.,2—27,5°С. За 10 дней до поступления темпера­тура повысилась до 38,3°С, усилилась потливость, кашель стал приступообразным, развилась дыхательная недостаточность. Участ­ковый педиатр заподозрил двустороннюю крупозную пневмонию, развивающуюся на фоне рахита 1 ст. и гипотрофии I — II ст., и на­чал амбулаторное лечение. Однако состояние ребенка не улучша­лось, температура держалась на высоких цифрах, усилилась одыш­ка и кашель, и ребенок был доставлен в больницу скорой помощью.

Задание:

1. Составьте план обследования ребенка.

2. Какие неотложные лечебные вмешательства требуется про­вести?

3. Продолжайте решение задачи, включив дополнительные све­дения:

В роддоме ребенок был вакцинирован вакциной БЦЖ, имеется рубчик 4 мм в диаметре. Родители ребенка обследованы на тубер­кулез, У отца на флюорограмме в правом легком выявлен очаг Гона, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала реакцию 12 мм. У матери в легких флюорографически изменений не .выявлено, проба Манту - 22 мм. При гинекологическом исследовании обнаружен спаеч­ный процесс в области правых придатков матки„ повышенное вы­деление слизисто-гнойного секрета из цервикального канала мат­ки.

А нализ крови у ребенка: Нв. - 108 г/л; Л - 17,7x10 ⁹/л; э/1, п/19, с/52, л/18, мон/10, СОЭ - 46 мм. час. В моче - следы белка, других патологических изменений не обнаружено.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля симметричные, с наличием с обеих сторон множественных мелкоочаговых теней размерами до 2 мм, расположенных по всем легочным полям, но преимущественно в средних отделах и в кор­тикальной зоне легких. Сосудистый рисунок из-за густоты очаго­вых высыпаний почти не определяется. Корни легких несколько расширены, бесструктурные, увеличенных лимфатических узлов в корнях легких не определяется. Тень средостения слегка расширена.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-L отрицательная.

Консультант фтизиатр рекомендовал перевести ребенка в туберкулезное отделение больницы.

4. Согласны ли вы с решением консультанта? Докажите правильность или отвергните это решение.

5. Сформулируйте диагноз.

6. Были ли допущены ошибки в диагностике? Если были, то на каком этапе, кем и почему.

7. Нужны ли дополнительные доказательства диагноза туберкулеза? Если нужны, то какие, где и какими методами их получить?

8. Сгруппируйте имеющиеся признаки заболевания в синдромы.

Симптомы	Синдромы

9. Составьте перечень заболеваний, при которых выявленные синдромы встречаются с наибольшей частотой.

10. Проведите дифференциальную диагностику между этими заболеваниями и обоснуйте диагноз.

11. Составьте план лечения в соответствии с вашим диагнозом.

Задача № 10.

В поликлинику обратился больной К., 48 лет, заведующий гаражом. Жалуется на общую слабость, недомогание, понижение работоспособности, потливость, особенно по ночам, снижение аппетита, потерю в весе за последние 3-4 месяца на 8 кг. Временами отмечает боли в области желудка, тошноту, изжогу, рвоту, головные боли, головокружения, боли в области сердца, сердцебиения, небольшую одышку при средней физической нагрузке. Около месяца назад появились боли в горле при глотании, сухость, першение в горле, осиплость голоса.

И з анамнеза установлено, что больной начал отмечать ухудшение самочувствия около 4 месяцев назад после перенесенного острого респираторного заболевания. Постепенно симптомы нарастали. Несколько лет назад у больного было желудочное кровотечение, диагностирована язвенная болезнь желудка, по поводу которой получал длительное лечение в стационаре. После лечения в течение 3 лет никаких жалоб со стороны органов системы пищеварения не предъявлял. Около года назад снова начали беспокоить боли в эпигастральной области, изжога иногда до рвоты. С полгода назад начал отмечать головокружения, головные боли, перебои в сердце. Курит 25 лет до пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет 2-3 раза в неделю 0,5 литра. Был женат, имеет двоих детей. Разведен 2 года назад. В настоящее время живет один, в отдельной квартире, ведет беспорядочный образ жизни.

При осмотре больного отмечены бледность кожных покровов с небольшим желтушным оттенком. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Над- и подключичные, передние шейные и подмышечные лимфоузлы безболезненные, мягкоэластической консистенции. Болезненность в эпигастральной области. Печень на 3-4 см. выступает из-под реберной дуги, мягкая по консистенции, безболезненная. Перкуторно определяется укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких симметрично и коробочный оттенок звука в нижних отделах легких. Аускультативно: ослабленное дыхание, рассеянные мелкопузырчатые хрипы в межлопаточной области с обеих сторон: акцент II тона на легочной артерии, тоны сердца учащены – 90 в 1 минуту, с наличием редких экстрасистол. АД – 110/70 мм. рт. ст.

На флюорограмме органов грудной клетки обнаружены множественные очаговые тени по всем легочным полям, но преимущественно в верхних отделах и в кортикальной зоне. Очаги различные по размеру, средней и малой интенсивности, местами сливающиеся между собой в фокусные тени с наличием просветлений. Корни расширены, легочной рисунок усилен. Тень сердца обычной формы.

Задание:

1. О каких заболеваниях можно думать в данном случае?

2. Выделите из названных вами заболеваний наиболее вероятное и объясните, почему вы его выбрали.

3. Какие симптомы и синдромы могут указывать на те заболевания, которые вы отметили в п. I?

4. Какие признаки указывают на выделенное вами наиболее вероятное заболевание?

5. Какие исследования вы рекомендуете провести для подтверждения предположительного диагноза?

6. Какие изменения вы ожидаете получить при проведении рекомендованных вами исследований?

7. Какие симптомы не укладываются в симптоматику предполагаемого заболевания и о чем они могут свидетельствовать?

8. О каких сопутствующих заболеваниях у больного можно думать?

9. Какие изменения в гортани может обнаружить ларинголог?

Задача № 11.

Больной Ж., 56 лет, комбайнер. В течение многих лет отмечает кашель, больше по утрам со слизисто-гнойной мокротой. В пос­ледние несколько лет отмечает одышку при небольшой физиче­ской нагрузке. Раньше ставили диагноз: хронический бронхит. 4 го­да назад после переохлаждения было повышение температуры тела до 38,6° С, усиление кашля, ночные поты. После обследования в ЦРБ был госпитализирован в терапевтическое отделение с диаг­нозом: Двусторонняя очаговая пневмония. В течение двух недель в стационаре получал антибиотики широкого спектра действия, отхаркивающие средства, горчичники. В результате лечения наступило улучшение: уменьшился кашель, нормализовалась тем­пература. Был выписан из стационара и приступил к работе, хотя продолжала общая слабость, иногда потливость по ночам. В пос­ледующие годы периодически, чаще в весеннее время ухудшилось самочувствие, усиливался кашель, усиливалась общая слабость, повышалась температура до 38°С.

К врачу обращался не всегда, так как при обращении ставился диагноз: хронический бронхит и назначалось однотипное лечение: отхаркивающие средства, кратко­временные курсы противовоспалительного лечения, которые поч­ти не давали улучшения. Больше лечился домашними средствами: сок алоэ, мед, прополис, медвежий жир, сок подорожника, после которых отмечал улучшение. О результатах анализов крови не зна­ет, исследования мокроты не проводились. Почти ежегодно обсле­довался рентгеноскопически. Рентгенологом определялись явления пневмосклероза и ставился диагноз хронического бронхита. Флюо­рография и рентгенография не проводились.

При очередном ухудшении состояния больной обратился к врачу. Проведена рентгеноскопия органов грудной клетки, и больной нап­равлен на консультацию и лечение в областную клиническую боль­ницу с диагнозом: Двусторонняя хроническая пневмония.

При обследовании установлено, что два года назад у внука больного был выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, но семья, в том числе и данный больной, не была обследо­вана. При осмотре больного отмечена бледность кожных покровов с наличием акроцианоза, значительное понижение питания. Укоро­чение перкуторного звука в верхних отделах обоих легких, тимпанический звук слева в подключичной области, коробочный звук в нижних отделах легких. Аускультативно - ослабленное дыхание по всем отделам легких, рассеянные влажные разнокалиберные и сухие хрипы.

Анализ крози: СОЭ - 32 мм/час., Л. - 7,6 x 10 ⁹/л, эоз. — 1 проц., п. - 6 проц., с. - 63 проц., л. - 21 проц., мон. - 9 проц. Анализ мочи без патологических изменений. В мокроте простой бактериоскопией МВТ не обнаружены.

Н а рентгенограмме органов грудной клетки: верхние доли лег­ких уменьшены в объеме, негомогенно затемнены: по всем легоч­ным полям определяются множественные очаговые тени различных размеров и интенсивности, гуще расположенные в верхних отделах легких. Слева в подключичной области определяется кольцевидная тень размером 6x4 см овальной формы с толщиной стенки 3 — 5мм, с ровными и нечеткими наружными контурами; ниже ее 2 кольце­видные тени округлой формы до 2 см в диаметре. Справа несколь­ко кольцевидных теней размерами 1—3 см в диаметре, округлой формы, тонкостенных. Корни легких уплотнены, подтянуты квер­ху. Легочный рисунок усилен, деформирован по крупнопетлистому типу. Тень сердца сужена в поперечнике, несколько смещена влево. Диафрагма уплощена и опущена.

Задание:

1. Оцените условия задачи на полноту исходных данных.

2. Назначьте необходимые, по вашему мнению, дополнительные исследования. Укажите, какие изменения Вы ожидаете получить в результате проведения этих исследований.

3. Выделите из условий задачи симптомы заболеваний и сгруппи­руйте их в патогенетически обоснованные синдромы.

4. На основании имеющихся данных составьте перечень заболе­ваний, при которых выявленные синдромы встречаются с наиболь­шей вероятностью.

5. Поставьте окончательный диагноз, включив в условия задачи дополнительные сведения:

• реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-L -16 мм.;

• в мокроте методом люминесцентной микроскопии обна­ружены однократно единичные микобактерии туберкулеза;

• на бронхоскопии выявляется атрофический эндобронхит.

6. Определите последовательность и порядок дифференцирова­ния диагностированного Вами заболевания с хронической пневмо­нией,

7. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

8. Определите, были ли допущены ошибки и просчеты врачей. Если были, то когда, какие, нам именно и почему?

9. Определите дальнейшую тактику в отношении больного.

10. Составьте план лечения больного.

Задача № 12.

На учете в противотуберкулезном диспансере состоит больной с диагнозом: Очаговый, туберкулез верхней доли правого легкого в фазе уплотнения, III группа учета.

Задание:

1. Опишите возможную клиническую картину у больного.

2. Какие лабораторные изменения можно выявить у данного больного?

3 . Опишите возможные рентгенологические проявления, если первоначально у больного был инфильтративный туберкулез в фазе распада, занимающий почти всю долю правого легкого.

4. Назначьте больному лечение.

5. Показано ли больному санаторное лечение?

6. Какие профилактические мероприятия Вы рекомендуете проводить в семье больного, если известно, что семья состоит из 5 человек: сам больной, его жена, мать жены больного и двое детей 2 года и 5 лет; проживают в трехкомнатной квартире?

8. Рубежный тест по теме модуля №2.

1. Остаточные изменения после излечения первичного туберкулеза часто со­держат в себе:

A. Типичные МБТ.

Б. Атипичные МБТ.

B. Соли кальция.

Г. Т-лимфоциты

Д. Склерозированную легочную ткань

2. Лечение детей с формами первичного туберкуле­за проводят преимущественно:

A. Амбулаторно.

Б. В санатории.

B. Стационарно.

Г. Стационарно и в санатории.

Д. В специализированных школах-интернатах или до­школьных учреждениях.

3. При туберкулезной интоксикации специфичес­кий процесс локализуется:

A. В легочной ткани и лимфатических узлах.

Б. В лимфатических узлах средостения.

B. В лимфатических узлах брыжейки кишечника.

Г. Не имеет четко установленной локализации.

Д. В периферических лимфатических узлах.

4. В патоморфологических изменениях при пер­вичном аффекте является преимущественными:

A. Туберкулезная гранулема.

Б. Участок казеозной пневмонии.

B. Гиалиноз легочной ткани.

Г. Первичная каверна.

Д.Параспецифический пневмонит.

5. При неосложненном туберкулезном бронхоаде­ните специфическое воспаление:

A. Ограничено внутригрудными лимфатическими узлами.

Б. Захватывает легочную ткань.

B. Распространяется на висцеральную плевру.

Г. Поражает прилежащие бронхи.

Д. Вовлекаются периферические лимфатические узлы.

6. Среди форм первичного туберкулеза чаще всего встречаются:

A. Первичный туберкулезный комплекс.

Б. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

B. Туберкулезная интоксикация.

Г. Туберкулезный плеврит.

Д. Милиарный туберкулез.

7. Патоморфологической основой параспецифических реакций при первичном туберкулезе является:

A. Специфическая гранулема.

Б. Казеозный некроз.

B. Отек и неспецифическая инфильтрация.

Г. Эозинофильная гранулема.

Д. Скопление лимфоцитов.

8. Возможны следующие пути распространения МБТ в организме впервые инфиц-ванного ребенка:

A. Бронхогенный.

Б. Лимфогенный.

B. Гематогенный.

Г. Контактный.

Д. Все перечисленное.

9. Основным клиническим симптомом туберк-зной интоксика­ции у детей раннего возраста является:

A. Остановка в весе.

Б. Снижение массы тела.

B. Лихорадка.

Г. Кашель.

Д. Все перечисленное.

10. Различают следующие основные периоды первичного инфици­рования:

A. Инкубационный.

Б. Латентного микробизма.

B. Предаллергический и аллергический.

Г. Бактериолимфии.

Д. Все перечисленное.

11. Понятие «виража» туберкулиновой чувствительности включает:

А. Появление впервые положительной туб пробы после ранее отрицательной или сомнительной.

Б. Нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более на фоне угасающей послевакцинной аллергии.

В. Ранний период первичной туберкулезной инфекции.

Г. Правильно А и Б.

12. Основным патогномоничным клиническим симптомом ранней туб интоксикации является:

A. Повышение температуры тела.

Б. Остановка в весе или снижение массы тела.

B. Бледность кожных покровов.

Г. Увеличение количества групп периферических лимфоузлов.

Д. Все перечисленное.

Е. Отсутствие патогномоничного симптома.

13. Какие параспецифические реакции характерны для раннего периода первичной туб инфекции:

A. Комплекс функциональных нарушений со стороны различных органов и систем.

Б. Синдром микрополиадении мягкоэластической консистенции.

B. Синдром микрополиадении плотноэластической консистенции.

Г. Фликтена.

Д.Кольцевидная гранулема.

Е. Все перечисленное.

14. Целью превентивного лечения в РППТИ является воздействие на:

А. Параспецифические реакции.

Б. Чувствительность к туберкулину.

В. Синдром интоксикации.

Г. Казеозный некроз.

Д. Микобактерии туберкулеза

15. Основной причиной перехода первичного инфицирования в за­болевание туберкулезом является:

A. Массивная суперинфекция.

Б. Неблагоприятный преморбидный фон и частые интеркурррентные заболевания.

B. Угасание послевакцинного иммунитета.

Г. Отсутствие дифференцированного проф лечения в раннем периоде первичной туб-ной инфекции. Д. Все перечисленное.

16. Ведущим биол-ским критерием первичного инф-­ния при ежегодной тубдиагностике является:

A. Вираж чувствительности к туберкулину.

Б. Нарастание реакции по пробе Манту на 6 мм и более.

B. Выявление гиперэргии к туберкулину.

Г. Все перечисленное.

Д. Правильно А и Б.

17. Основным исходом первичного инфицирования является:

A. Выздоровление.

Б. Развитие локальной формы туберкулеза.

B. Латентный микробизм.

Г. Формирование нестерильного инфекционного иммунитета.

Д. Все перечисленное.

18. Выявление гиперэргии к туберкулину может явиться доказа­тельством наличия:

A. Локальной формы туберкулеза.

Б. Парааллергии.

B. Суперинфекции.

Г Высокой активности МБТ в организме.

Д. Всего перечисленного.

19. К поражению серозных оболочек при первичном туберкулезе предрасполагает:

A. Гиперэргческое состояние серозных оболочек.

Б. Склонность первичного туберкулеза к лимфогематогенной диссеминации.

B. Склонность МБТ к фиксации в органах РЭС.

Г. Длительное существование казеозного бронхоаденита.

Д. Все перечисленное.

20. Для продромального периода экссудативного плеврита харак­терны клинические признаки:

A. Синдром интоксикации.

Б. Субфебрильная температура.

B. Сухой кашель.

Г. Боли в грудной клетке.

Д. Все перечисленное.

21. Основным способом выявления детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов является:

A. Флюорографическое обследование.

Б. Обследование по контакту.

B. Выявление по клиническим симптомам заболевания.

Г. Туберкулинодиагностика.

Д. Все перечисленное.

22. Наиболее типичным морфологическим изм-нием при ту­беркулезе вн/гр л/у в активной фазе является:

A. Перифокальное воспаление.

Б. Гиперплазия лимфоидной ткани.

B. Казеозный некроз.

Г. Фиброзное перерождение ткани лимфоузла. Д. Кальцинация.

23. К неспец-ким забол-ям орг-в дыхания, с ко­торым приходится дифференцировать ТВГЛУ, относятся:

A. Реактивные изменения корней легких при неспецифической патологии.

Б. Гиперплазия вилочковой железы.

B. Феномен широких сосудов корня и средостения. Г. Саркоидоз.

Е. Все перечисленное.

24. Предупредительное лечение в РППТИТ должно осуществляется по дифференцированной схеме:

A. Изониазидом в течение 3 месяцев.

Б. Фтивазидом в течение 3 мес.

B. Двумя препаратами 3 месяца (изониазид и рифампицин).

Г. Двумя препаратами 6 мес.

Д. Верно В и Г.

25. При рентгено-томографическом обсл-нии трудно выявить в фазу инф-ции поражение групп вн/гр л/у:

A. Нижних бронхопульмональных слева.

Б. Боталлова протока.

B. Бифуркационных.

Г. Верхн бронхопульмональных слева.

Д. Все перечисленные.

26. Косвенными рентгеновскими признаками поражения бронхов при первичном туберкулезе являются:

A. Гиповентиляция. Б. Обтурационное вздутие.

B. Бронхолегочное поражение.

Г. Бронхолегочное обсеменение.

Д. Все перечисленное.

27. Основной отличительной чертой хронически текущего пер­вичного туберкулеза является:

A. Значительная (не менее 2 лет) давность заболевания.

Б. Волнообразность течения.

B. Торпидное прогрессирующее течение.

Г. Морфологический полимофизм изменений во внутригрудных лимфоузлах. Д. Все перечисленное.

28. Длительность наблюдения б-ного с первичным ТБ по первой группе диспансерного учета определяется:

A. Длительностью пребывания в стационаре.

Б. Длительностью основного курса лечения.

B. Возрастом больного.

Г. Характером течения специфического процесса. Д. Всем перечисленным.

29. Самым объективным способом подтверждения наличия вари­анта развития широких сосудов корня и средостения является:

A. Стандартное томографическое исследование органов средос­тения.

Б. Рентгеновское исследование в косых проекциях.

B. Компьютерная томография.

Г. Функциональные пробы Вальсальвы и Мюллера. Д. Все перечисленное.

30. Методом исследования в амбулаторных условиях, позволяю­щим обнаружить увеличение вилочковой железы, относится:

А. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях.

Б. Томография органов средостения, выполненная в положении ребенка на животе.

В. Пневмомедиастинография.

Д. Все перечисленное.

31. Для верификации диагноза системного или злокач-ного заболевания при вн/гр лимфоаденопатии обязательной яв­ляется:

A. Рентгено-томографическое исследование органов грудной клетки.

Б. Трахеобронхоскопия.

B. Компьютерная томография.

Г. Биопсия лимфатического узла.

32. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов у детей наиболее часто осложняется:

A. Поражением бронхов.

Б. Лимфогенными отсевами.

B. Бронхолегочным обсеменением.

Г. Бронхолегочным поражением.

Д. Гематогенной диссеминацией.

33. Вспышки хронически текущего первичного туберкулеза могут выражаться в виде:

A. Любого вида бронхолегочных осложнений.

Б. Гематогенной диссеминации с развитием милиарного туберкулеза и менингита.

B. Поражения бронхиального дерева.

Г. Вовлечения в специфический процесс новых групп внутригруд­ных лимфоузлов.

Д. Всего перечисленного.

34. При диф диагностике внутригрудного лимфа­денита в пользу неспецифической его природы говорит:

A. Двустороннее симметричное увеличение внутригрудных лимфоузлов.

Б. Увеличение только регионарных по отношению к легочному процессу бронхопульмональных л/у.

B. Наличие двусторонней лимфососудистой реакции.

Г. Эффективность неспецифическогй терапии.

Д. Уменьшение размеров вн/гр лимфоузлов по мере стихания основного заболевания или его лечения.

Е. Все перечисленное.