Лечение гипертонического криза
Препараты для лечения гипертонических кризов
|
||||||||||||||||||||||||||
Фуросемид Внутривенно, болюсно (струйно), 40-200 мг5-30 мин6-8 ч Преимущественно при гипертоническом кризе с острой сердечной или почечной недостаточностью
Магния сульфат Внутривенно, болюсно (струйно), 5-20 мл 25% раствора30-40 мин3-4 ч При судорогах, эклампсии беременных
3 Вопрос 4 и 6 билет
Критерии органной дисфункции при сепсисе
Система/орган |
Клинико-лабораторные критерии |
Сердечно-сосудистая система |
Систолическое АД ≤90 мм рт.ст. или среднее АД ≤70 мм рт.ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии |
Мочевыделительная система |
Диурез <0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения |
Дыхательная система |
PaO2/FiO2 ≤250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ |
Печень |
Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более |
Свёртывающая система |
Число тромбоцитов <100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы |
Метаболическая дисфункция |
pH ≤7,3дефицит оснований ≥5,0 мЭк/ллактат плазмы в 1,5 раза выше нормы |
ЦНС |
Балл Глазго менее 15 |
Основные критерии иммуномодулирующей терапии (по БаМ Е , 1996)
предотвращение чрезмерной стимуляции макрофагов нейтрализацией циркулирующих экзо- и эндотоксинов высокими дозами поливалентных иммуно-глобулинов и растворимых рецепторов к комплементу,
глобальное кратковременное (<72 ч) подавление воспалительной активности макрофагов и нейтрофилов - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, пентоксифиллин, ИЛ-13,
восстановление клеточно-опосредованного иммунитета для предотвращения посттравматического функционального паралича - индометацин, интерферон-у.
При помощи иммунотерапии решают две задачи:
Удаление возбудителей инфекции и их токсических продуктов. При этом уменьшается роль инфекционного агента в поддержании системной воспалительной реакции.
Уменьшение проявления системной воспалительной реакции, вызванной травмой и тяжёлой инфекцией, для предотвращения нарушений гемодинамики и функционирования органов, развития ПОН.
Области приложения иммунокоррекции: • гуморальный; клеточный; неспецифический иммунитет;• цитокиновая сеть; • система коагуляции.
Критерии препаратов, используемых для иммунокоррекции: • доказанная эффективность; • безопасность; целенаправленное действие (наличие мишени); • быстрота действия; • дозозависимый эффект; • чёткие параметры контроля.
Принципы планирования антибактериальной терапии инфекций
• Антибактериальную терапию начинают сразу после обнаружения инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. • Выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть программируемым с учётом вероятного спектра возбудителей (см. табл. 13-6) и их возможной устойчивости (данные локального мониторинга антибиотикоре-зистентности). • Первоначальную оценку эффективности терапии проводят через 48-72 ч после её начала: уменьшение выраженности лихорадки и интоксикации. Если в указанные сроки нет положительного эффекта, то режим терапии корректируют. • Нерационально и нежелательно профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде или при проведении ИВЛ (при отсутствии клинических признаков инфекции). • Введение антибиотиков осуществляют в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения — внутривенный, внутримышечный, оральный. У других путей (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) нет доказанных преимуществ перед традиционными.
Общие критерии достаточности антибактериальной терапии следующие: • исчезновение или уменьшение количества микроорганизмов в материале, полученном инвазивным методом из основного очага инфекции; • отрицательные результаты определения гемокультуры; • отсутствие признаков системной воспалительной реакции и обусловленной инфекцией органной дисфункции; • положительная динамика основных симптомов инфекции; • стойкая нормализация температуры тела (максимальная дневная <37,5 °С).
Интенсивная терапия
Инфузионная терапия — одно из первоначальных мероприятий поддержания гемодинамики и прежде всего СВ. Её основные задачи у больных сепсисом:
• восстановление адекватной тканевой перфузии; • коррекция расстройств гомеостаза; • нормализация клеточного метаболизма; • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических
КОРРЕКЦИЯ ГИПОТЕНЗИИ Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. • Допамин (допмин*) в дозе <10 мкгДкгхмин) повышает АД, прежде всего за счёт увеличения СВ, и минимально действует на системное сосудистое сопротивление. • Норадреналин* повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под его действием ведёт к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. • Адреналин* — адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, СВ, работу левого желудочка, доставку и потребление О.,. Однако одновременно возникают тахиаритмии, ухудшение органного кровотока, гиперлактатемия. Поэтому применение адреналина ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. • Добутамин — препарат выбора для увеличения СВ и доставки и потребления 0.;
Респираторная поддержка Её критерий — респираторный индекс: • <200 — показана интубация трахеи и респираторная поддержка; • >200 — показания определяют индивидуально.
Расчёт нутритивной поддержки: • энергетическая ценность — 25-35 ккал/(кг массы тела х сут); • количество белка — 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут); • количество углеводов (глюкозы) — менее 6 г/кг/сут; • количество жиров —0,5-1 г/кг/сут; дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/кг/сут; • витамины — стандартный суточный набор + витамин К (10 мг/сут) + витамины В{ и В6 (100 мг/сут) + витамины А, С, Е; • микроэлементы — стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула); • электролиты — Na4, К\ Са2* соответственно балансным расчётам и концентрации в плазме.
Контроль гликемии Важный аспект комплексной ИТ тяжёлого сепсиса — постоянный контроль концентрации глюкозы в плазме крови и инсулинотерапия.
Глюкокортикоиды
• нецелесообразно использование гормонов в высоких дозах [метилпреднизолон 30-120 мгДкгхсут) однократно или 9 сут; дексаметазон 2 мгДкгхсут) 2 дня; бетаметазон 1 мгДкгхсут) 3 дня] — увеличение риска госпитальных инфекций, отсутствие влияния на выживаемость;
• использование гидрокортизона в дозе 240-300 мг в сутки на протяжении 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамических показателей, позволяет отменить сосудистую поддержку и улучшает выживаемость у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью
Активированный протеин С
Воздействие активированного протеина С на систему воспаления реализовано несколькими путями: • снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что предохраняет от повреждения эндотелий, играющий важнейшую роль в развитии системного воспаления; • снижение высвобождения цитокинов из моноцитов; • блокирование высвобождения ФНО-а из лейкоцитов; • угнетение выработки тромбина (он потенциирует воспалительный ответ).
Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное действие активированного протеина С обусловлено:• деградацией факторов V и VIIIa — подавление тромбообразования; • подавлением ингибитора активатора плазминогена — активация фибринолиза; • прямым противовоспалительным эффектом на эндотелиальные клетки и нейтрофилы; • защитой эндотелия от апоптоза. Введение активированного протеина С [дротрекогин альфа (активированный) ] по 24 мкгДкгхч) в течение 96 ч снижает риск летального исхода на 19,4%.
Иммуноглобулины Целесообразность внутривенного введения иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их способностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксинов и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект р-лактамных антибиотиков. Их использование в терапии тяжёлого сепсиса и септического шока — единственный метод иммунокоррекции, повышающий выживаемость. Наилучший эффект IgG и IgM [RR=0,48 (0,35-0,75), Стандартный режим дозирования — 3-5 мл/(кгхсут) 3 дня
Резюмируя вышеизложенное, можно определить конкретные задачи интенсивной терапии тяжёлого сепсиса.
• Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8-12 мм рт.ст., среднее АД >65 мм рт.ст., диурез 0,5 мл/(кгхч), гематокрит >30%, сатурация смешанной венозной крови >70%.
• Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях <35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода <60%, дыхательный объём <10 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
• Глюкокортикоиды — «малые дозы» (гидрокортизон 240-300 мг в сутки).
• Активированный протеин С: 24 мкгДкгхч) в течение 4 сут при тяжёлом сепсисе (APACHE II >25).
• Иммунокоррекция: заместительная терапия пентаглобином*.
• Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Профилактика образования стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта: применение ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н,-рецепторов гистамина.
• Заместительная терапия ОПН. ГЕМОДИАЛИЗ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗ
• Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25-30 ккалДкг массы тела х сут); белок 1,3-2,0 г/(кг массы тела х сут); дипептиды глутамина 0,3-0,4 г/(кг х сут); глюкоза — 30-70% от небелковых калорий, при условии поддержания гликемии <6,1 ммоль/л; жиры — 15-50% от небелковых калорий.
4 билет
1 вопрос
Заведующий отделением обязан:
• проводить обходы больных, находящихся в палатах реанимации и интенсивной терапии;
• оказывать систематическую помощь врачам анестезиологам-реаниматологам в оценке специальных методов, используемых при проведении обезболивания, а также контроль над больными, находящимися под наблюдением персонала отделения;
• не допускать одновременное проведение наркоза и переливания крови одним и тем же врачом-анестезиологом. Для этого специально вызывают врача (анестезиолога, хирурга, терапевта или др.);
• приходить в отделение вне рабочего времени (вечерние и ночные часы, выходные дни) по вызову дежурного врача анестезиолога-реаниматолога.
Из правовых документов, подписываемых пациентами, действующее законодательство требует обязательного письменного оформления только двух: • отказ от медицинского вмешательства (статья 33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»); • согласие на лечение — для лиц, страдающих психическим расстройством
2вопрос, 4 билет Эритроцитная масса
Эритроцитная масса получается из консервированной крови при отделении плазмы, и является основной гемотрансфузионной средой,гематокрит которой не превышает 80%. Введение эритроцитной массы позволяет восполнить объем циркулирующих эритроцитов и поддержать нормальную кислородотранспортную функцию крови при анемии. Эритроцитная масса по сравнению с цельной кровью содержит то же количество эритроцитов, но в меньшем объеме, и значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. |
|
Эритроцитная масса хранится при температуре +2..+4°C. Сроки хранения эритроцитной массы:
21 день - при использовании раствора глюгицир или цитроглюкофосфат;
35 дней - при использовании раствора циглюфад, CPDI;
35 дней - эритроцитную массу, ресуспендированную а растворе эритронаф;
41 день - при использовании адсол и SIGM.
Срок хранения Э Взвесь ограничен 24—72 ч (в зависимости от консервирующего раствора) при температуре +4 °С.
Отмытые эритроциты
При переливании одной единицы эритроцитной массы (количество эритроцитов, содержащееся в одной стандартной кроводаче = 450 мл донорской крови), и при отсутствии продолжающегося кровотечения, гемоглобин повышается на 10 г/л, гематокрит - на 3%.
Эффективность переливания эритроцитной массы оценивается по уменьшению одышки, снижению тахикардии, повышению уровня гемоглобина.
Размороженная и отмытая эритроцитная масса содержит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы по сравнению с цельной кровью. Эритроцитная масса должна быть использована в течение суток после размораживания.
Показания для переливания эритроцитной массы Острая анемия, вызванная массивной кровопотерей (травма, операция, шок, роды) - 25-30% от общего объема циркулирующей крови, и сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина до 70..80 г/л и ниже, гематокрита до 25% и ниже, возникновением циркуляторных нарушений.
ПРИКАЗ 666. При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. У пациентов с миелодиспластическим синдромом, апластической анемией, острыми лейкозами, в особенности нуждающихся в трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, показания к переливанию эритроцитсодержащих сред должны быть максимально ограничены. Дополнительным и объективным показателем необходимости переливания при хронической анемии является величина артерио-венозной разницы. Формулировка показания – «хроническая некомпенсированная анемия, Hb____г/л». 79. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано. 80. При поступлении в клинику на плановое лечение пациента с анемией, связанной с основным заболеванием или с хронической кровопотерей, переливание до операции проводится только в том случае, если уровень гемоглобина менее 80 г/л и есть клинические симптомы, связанные с анемией (слабость, одышка и тахикардия в покое). Формулировка показания - «исходная некомпенсированная анемия, Hb____г/л».
Плазма свежезамороженная. Показания к переливанию крови ДВС гиперкоагуляция. Гемофилия кроме А и Б.
Плазму можно получить: • фракционированием дозы консервированной крови методом центрифугирования;
• на сепараторах (автоматический аферез);
• фильтрацией консервированной крови через специальные мембраны, задерживающие клеточные элементы;
• путем спонтанного оседания клеточной массы крови под действием силы тяжести (малоэффективен и практически не используется).
Из одной стандартной дозы крови — 450—500 мл получают 200—250 мл плазмы. Различаются два вида плазмы: нативная и свежезамороженная. Практически всю плазму получают из консервированной крови в пределах 6 ч после забора крови. Полученная плазма сразу же подвергается глубокому замораживанию при температуре —45 °С. При —30 °С СЗП может храниться до одного года.
. Нативная плазма, так же как и СЗП, содержит весь комплекс стабильных и лабильных факторов гемостаза, фибринолиза, системы комплемента и пропердина, разномолекулярные белковые комплексы, обеспечивающие онкотическое давление;
Приказ 666. 96. Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. 97. В лечебной практике используются: свежезамороженная плазма (далее - СЗП), супернатантная плазма, криопреципитат. 98. СЗП получают путем разделения цельной консервированной крови или методом плазмафереза и замораживания в течение первых 6 часов после дачи (донации) крови. 99. СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях СЗП (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимости по минорным эритроцитарным антигенам не требуется. 100. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы четвертой группы (АВ (IV)) реципиенту с любой группой крови. 101. Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). Врожденный или приобретенный дефицит факторов гемостаза может определяться по уровню факторов II, V, VII, VIII, IX, XI, XII. Формулировка показания - «дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____». При геморрагическом синдроме, обусловленном ДВС (IV стадия), вышеперечисленные тесты коагулограммы могут не определятся из-за низкой концентрации и высокой фибринолитической активности. В этом случае можно ориентироваться на время свертывания крови по Ли-Уайту - более 30 минут; 2) любые состояния, когда лабораторно подтвержден дефицит любых факторов коагуляционного гемостаза в соответствии с подпунктом 1) пункта 101 настоящих Правил и есть угроза развития геморрагического синдрома. Угроза развития геморрагического синдрома может иметь место в связи с предстоящей объемной операцией, при острой массивной кровопотере, при осложненном течении беременности, при осложненном течении операционного и послеоперационного периода, при развитии полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома. При отсутствии угрозы развития геморрагического синдрома коррекцию дефицита факторов коагуляционного гемостаза осуществляют полноценным энтеральным питанием, нормализацией функции кишечника и печени, назначением витамина К. Формулировка показания - «дефицит факторов коагуляционного гемостаза: показатель(и)____»; 3) тяжелая гиперкоагуляция и неэффективность антикоагуляционной терапии гепаринами при лабораторном подтверждении дефицита антитромбина III или высокой толерантности к гепарину (менее 6 минут), коагулопатии, обусловленные доказанным лабораторно дефицитом любых плазменных физиологических антикоагулянтов. Формулировка показания – «дефицит плазменных антикоагулянтов»; 4) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (варфарин и другие) с развитием геморрагического синдрома, необходимость инверсии эффекта антикоагулянтов непрямого действия перед предстоящим срочным хирургическим вмешательством. Формулировка показания – «Инверсия эффекта варфарина»; 5) выполнение плазмафереза (плазмообмена) с целью детоксикации при тяжелых отравлениях, сепсисе, гемолизе и других критических состояниях. Формулировка показания – «плазмообмен».