5 Билет

1 Вопрос.

Задачи для шкал индивидуального прогноза:

• дифференциальная диагностика (например, при помощи прокальцитонинового теста можно различить бактериальную инфекцию от вирусной);

• выбор лечебной тактики (например, прогностический индекс релапаротомии при перитоните);

• оценка эффекта проводимого лечения (шкалы органной дисфункции SOFA и MODS, опухолевые маркёры в онкологии).

Большинство из используемых в интенсивной терапии шкал пригодно лишь для группового (APACHE II, SAPS II, TRISS, Мангеймский индекс перитонита и т.д.), только некоторые — для индивидуального прогноза (прокальцитониновый тест при диагностике сепсиса, шкала комы Глазго при тяжёлой ЧМТ и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ШКАЛ

Шкалы исходной оценки тяжести состояния (их основа — суммарный анализ физиологических параметров, преморбидного фона и возраста больных):

• APACHE II, III (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) — шкала оценки острых и хронических функциональных изменений;

• APS (Acute Physiology Score) — шкала оценки физиологических параметров;

• МРМ (Mortality Probability Model) — модель вероятности летального исхода;

• PRISM (Pediatric Risk Of Mortality) — педиатрическая шкала риска смерти;

• SAPS, SAPS II (SimpliFied Acute Physiology Score) — упрощённые шкалы оценки физиологических параметров.

Шкалы динамической оценки тяжести состояния (органной дисфункции):

• LODS (Logistic Organ Dysfunction Score) — логистическая шкала органной дисфункции;

• MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) — шкала оценки полиорганной дисфункции;

• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) — шкала оценки органной недостаточности.

Шкалы оценки тяжести состояния в зависимости от объёма и инвазивности лечения:

• TISS76, TISS28 (Therapeutic Intervention Severity Score) — шкалы оценки степени лечебных вмешательств.

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ШКАЛ

• APACHE II и SAPS II позволяют определить прогноз течения болезни и место госпитализации при поступлении в лечебное учреждение;

• APACHE II облегчает выбор схемы антимикробной терапии при сепсисе, позволяет сопоставлять результаты лечения в одном отделении, определять эффективность новых способов интенсивной терапии;

• SOFA полезна для оценки эффекта проводимой терапии, при выборе объёма и характера лабораторного мониторинга, заострении внимания на поддержке наиболее повреждённых систем или органов.

MODS

Проанализировав большой объём литературы, авторы выявили наиболее информативные параметры, характеризующие функциональную недостаточность важнейших систем и органов:

• центральной нервной — оценка по шкале ком Глазго;

• сердечно-сосудистой — показатель PAR (Pressure Adjusted Heart Rate): РАК = (ЧССхАДср)/ЦВД;

• дыхательной — pa02/Fi02;

• почек — концентрация креатинина в сыворотке крови;

• печени — концентрация общего билирубина в сыворотке;

• системы гемокоагуляции — число тромбоцитов.

2 вопрос. 5Билет ОДН ОДН-  патологическое состояние, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен. Этиологическая классификация ОДН

Причины первичной(патология доставки кислорода к альвеолам) ОДН: нарушение проходимости дыхательных путей;уменьшение дыхательной поверхности легких; нарушение центральной регуляции дыхания; нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, вызывающие расстройство механики дыхания; другие патологии.

Причины вторичной (нарушение транспортировки кислорода от альвеол к тканям) ОДН: гипоциркуляторные нарушения; нарушения микроциркуляции; гиповолемические расстройства; кардиогенный отек легких; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); шунтирование (депонирование) крови при различных шоках.

Патогенетическая классификация ОДН

Причины вентиляционной формы ОДН: поражение дыхательного центра любой этиологии; нарушения в передаче импульсов в нервно-мышечном аппарате; повреждение грудной клетки, легких; изменение нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости.

Причины паренхиматозной формы ОДН: обструкция, рестрикция, констрикция дыхательных путей; нарушения диффузии газов и кровотока в легких.

Клиническая классификация ОДН

ОДН центрального генеза возникает при токсическом воздействии на дыхательный центр или при его механическом повреждении.

ОДН при обструкции дыхательных путей возникает при:ларингоспазм;бронхиолоспазм;астматических состояниях; инородных тела;утоплении; ТЭЛА;пневмотораксах;ателектазах;массивных плевритах и пневмониях; странгуляционной асфиксии.

Сочетание вышеуказанных причин приводит к ОДН смешанного генеза.

В клинике выделяют 3 стадии ОДН:

• ОДН I стадии. Больной в сознании, беспокоен (эйфоричен), жалуется на нехватку воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, наблюдается легкий акроцианоз. Частота дыхания 25..30/мин, частота сердечных сокращений - 100..110 ударов/мин, АД в пределах нормы (или немного повышено), pO₂ снижено до 70 мм рт.ст., pCO₂ - до 35 мм рт.ст., гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки.

• ОДН II стадии. Сознание больного нарушено, возникает психомоторное возбуждение. Жалобы на сильнейшее удушье, возможна потеря сознания, галлюцинации. Кожные покровы цианотичны, профузный пот. Частота дыхания 30..40/мин, частота сердечных сокращений - 120..140 ударов/мин, АД высокое, pO₂ снижено до 60 мм рт.ст., pCO₂ - увеличивается до 50 мм рт.ст.

• ОДН III стадии. Сознание отсутствует, наблюдаются клинико-тонические судороги, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет, пятнистый цианоз. Наблюдается быстрый переход тахипное (частота дыхания 40 и более) в брадипное (ЧД = 8..10). АД падает, ЧСС 140 ударов/мин и более, возможна мерцательная аритмия, pO₂ снижено до 50 мм рт.ст., pCO₂ - увеличивается до 80..90 мм рт.ст. и более.

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе: 1. осмотреть ротовую полость; 2. при наличии инородных тел (к примеру, при утоплении - песка, рвотных масс) извлечь их; 3. устранить западение языка; 4. ИВЛ, если пострадавший находится без сознания 5. при остановке дыхания, багровом цвете кожных покровов, учащенном дыхании выше 40 в минуту ИВЛ и непрямой массаж сердца проводятся непрерывно во время транспортировки пациента. Лекарственная и другие помощи зависят от этиологии ОДН: I. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей:  1. удаление инородного тела при помощи бронхоскопа;  2. трахеотомия (эффективно при остром отёке гортани, сдавлении её опухолью, гематомой);  3. постуральный дренаж (поднять ножной конец кровати до 30 градусов, от 30 минут до 2 часов, вспомогательный кашель - энергичный массаж грудной клетки, вибрационный массаж);  4. аспирация содержимого из дыхательных путей через носовой катетер;  5. разжижение мокроты с помощью 10 мл 10% раствора Йодида натрия внутривенно, амброксома по 15 - 30 мг. внутривенно;  6. лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева;  7. микротрахеотомия - прокол трахеи через кожу иглой и введение в неё катетера для систематической инстелляции в дыхательные пути 5 - 10 мл, изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками;  8. конитокония - рассечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами;  9. бронходилятаторы - эуфиллин внутривенно капельно 10 - 20 мл. 2,4% раствора в 150 мл. изотонического раствора натрия хлорида. II. Оксигенотерапия - ингаляция кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 60 - 70 %  Возможно проведение гиперболической оксигенации. III. Стимуляция дыхания (при наиболее тяжелой степени ОДН или коматозном состоянии, когда имееется угроза остановки дыхания - ввести кордиамин внутримышечно 4 мл). IV. Симптоматическая терапия:  1. обезболивание (местное и общее), с введением анальгетиков: 2 мл. 50% раствора анальгина, нейролептиков; наркотических аналептиков: 1-2 мл. 1-2% раствора промедола с 2 мл. 2% раствора супрастина);  2. стимуляция сердечно-сосудистой деятельности: 0,5 мл 0,025% раствора строфантина внутримышечно при высоком АД (применяют только в стационарах при лечении отека легких), 0,5 - 1 мл. 0,1% раствора клофелина внутримышечно. В легких случаях 5 мл. 24% раствора эуфиллина внутримышечно;  3. инфузионная терапия. V. Интубация трахеи, ИВЛ - при внезапном прекращении дыхания, агониии и клинической смерти.