Медикаментозное лечение

Для лечения остеопороза и профилактики возникновения новых переломов используют широкий спектр медикаментозных средств (в виде моно и комбинированной терапии), табл. 245.

Таблица 24-5. Препараты, используемые для лечения остеопороза

Препарат	Показания	Доза	Снижение риска переломов	Противопоказания
Алендроновая кислота	Лечение: постменопаузальный остеопороз; остеопороз у мужчин; глюкокортикоидный остеопороз. Профилактика: постменопаузальный остеопороз	10 мг/сут 70 мг/нед 5 мг/сут 35 мг/нед	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + Шейка бедра — + + +	Эзофагит; ахалазия пищевода; невозможность стоять или сидеть прямо в течение 30 мин; гиперчувствительность; гипокальциемия; нарушение функций почек (клиренс креатинина <35 мл/мин)
Ибандроновая кислота	Лечение: постменопаузальный остеопороз	150 мг/мес	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + + (в группе высокого риска) Шейка бедренной кости — нет данных	Гипокальциемия; Невозможность стоять или сидеть прямо в течение 60 мин; Гиперчувствительность; Нарушение функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин)
Кальцитонин	Лечение: постменопаузальный остеопороз; глюкокортикоидный остеопороз; остеопороз у мужчин; болевой синдром на фоне перелома позвонка	назальный спрей — 200 МЕ или внутримышечно — 100 МЕ постоянно или прерывистыми курсами (2–3 мес лечение, 2–3 мес перерыв)	Позвонки — + Внепозвоночные — нет данных Шейка бедренной кости — нет данных	Гиперчувствительность
Эстрогены	Профилактика: постменопаузальный остеопороз	в зависимости от производителя	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + Шейка бедренной кости — данные противоречивы	Беременность; Тромбоэмболия в анамнезе; Рак молочной железы; Маточное кровотечение; Гиперплазия эндометрия; Гиперчувствительность; Печёночная недостаточность; Инсульт и ИМ
Ралоксифен	Лечение и профилактика: постменопаузальный остеопороз	60 мг/сут	Позвонки — + + + Внепозвоночные — нет данных Шейка бедренной кости — нет данных	Беременность; Тромбоэмболия в анамнезе; Гиперчувствительность
Терипаратид	Лечение: тяжёлый постменопаузальный остеопороз; тяжёлый остеопороз у мужчин	20 мкг подкожно ежедневно в течение 1–1,5 лет	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + + Шейка бедренной кости — нет данных	Болезнь Педжета; рентгенотерапия в анамнезе; метастазы в кости; гиперкальциемия; беременные и кормящие; необъяснимое повышение активности ЩФ; гиперчувствительность; возраст (дети и подростки)
Стронция ранелат	Лечение: постменопаузальный остеопороз	2 г/сут	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + Шейка бедра — + +	Гиперчувствительность; возраст (дети и подростки); беременные и кормящие; нарушение функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин)
Препараты кальция и витамин D	Профилактика и лечение остеопороза (как дополнение к основному препарату) Лечение сенильного остеопороза	1000–1500 мг элементарного кальция 800 МЕ витамина D	Для сенильного ОП: Позвонки — + Внепозвоночные — + Шейка бедренной кости — +	Гиперкальциемия; гиперкальциурия; почечная недостаточность; декальцифицирующие опухоли; иммобилизация
Альфакальцидол	Лечение: постменопаузальный остеопороз глюкокортикоидный остеопороз	0,5–1 мкг/сут	Позвонки — + Внепозвоночные — + Шейка бедренной кости — нет данных	Гиперкальциемия; гиперфосфатемия; гиперкальциурия; беременные и кормящие

+ + + — снижение риска перелома более чем на 50%;

+ + — снижение риска перелома на 40–50%;

+ — снижение риска перелома менее чем на 40%.Патогенетическая терапия остеопороза — использование препаратов:

- замедляющих костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены);

- усиливающих костеобразование — паратиреоидный гормон;

- оказывающих многоплановое действие на костную ткань — активные метаболиты витамина D и стронция ранелат (замедляет костную резорбцию и усиливает костеобразование).

Бисфосфонаты — синтетические аналоги естественных пирофосфатов, но отличаются от них заменой центрального атома кислорода на углерод (PCP вместо POP). Кроме того, в структуре бисфосфонатов есть два радикала (боковые цепи): R1 — OHгруппа (увеличивает физикохимическое связывание препарата с гидроксиапатитом) и R2 (определяет биологическое действие на клетки). Бисфосфонаты ингибируют костную резорбцию, подавляя остеокласты, что ведёт к увеличению костной массы. Например, азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая и ибандроновая кислота) ингибируют мевалонатный путь синтеза холестерина и пренилирования белков, необходимых для поддержания структуры и функции остеокластов, что ведёт к снижению их активности и гибели.

Побочные эффекты: поражение ЖКТ (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея); головная боль; боли в мышцах и костях; снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови; в редких случаях — сыпь и эритема.

Эффекты передозировки: гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ.

Противопоказания к назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст. Бисфосфонаты не следует принимать одновременно с препаратами кальция и антацидами (снижают абсорбцию в ЖКТ), а НПВП усиливают их гастротоксичность.

Пероральные бисфосфонаты принимают натощак сразу после подъёма с постели, таблетку нужно запивать стаканом (180–240 мл) чистой воды, после приёма пациент должен принять вертикальное положение (сидя или стоя), в течение 30 или 60 мин (для алендроновой и ибандроновой кислоты соответственно) не принимать какуюлибо пищу или жидкость, кроме чистой воды.

• Алендроновая кислота (фосамакс^♠) — наиболее распространённый препарат. Рекомендован для лечения постменопаузального и глюкокортикоидного остеопороза, остеопороза у мужчин. Его клиническая эффективность доказана результатами многолетних исследований: в среднем приём алендроновой кислоты снижал риск переломов различной локализации на 50% (позвонков — на 47%, бедренной кости — на 51–56% и костей предплечья — на 48%), повышал показатель МПК от 5,4% в шейке бедренной кости до 13,7% в позвонках. При исследовании биопсийного материала (подвздошная кость) не обнаружено признаков нарушения минерализации костной ткани (остеомаляции). Эффективность лечения не зависит от возраста начала лечения, показателей МПК и числа предшествующих переломов. После прекращения пятилетней терапии алендроновой кислотой в течение последующих 5 лет не было отмечено значимого снижения МПК позвонков. Вместе с тем наблюдалось снижение костной плотности в шейке и в бедренной кости в целом, хотя она оставалась значительно выше, чем до начала лечения. Препарат назначают при:

- первичном остеопорозе — 70 мг раз в нед или 10 мг ежедневно;

- ранней постменопаузе с остеопенией (с профилактической целью) — 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю;

- глюкокортикоидном остеопорозе — 5–10 мг ежедневно.

• Ибандроновая кислота (бонвива^♠) — новый лекарственный препарат класса бисфосфонатов (антирезорбтивная активность в 10 раз выше алендроновой кислоты) используют для лечения постменопаузального остеопороза — 150 мг (1 таблетка) раз в месяц. Через два года подобного лечения нормализуется костный обмен и увеличивается МПК (на 6,6% в позвонках, на 3,1% в шейке бедренной кости и на 4,2% в бедренной кости в целом). В группе больных высокого риска приём препарата снижает риск переломов позвонков на 62% и костей конечностей на 69%.

Стронция ранелат* стимулирует синтез новой костной ткани посредством стимуляции образования преостеобластов (предшественников остеобластов, которые образуются в костном мозге). Это приводит к увеличению числа остеобластов и, соответственно, повышению активности синтеза костного матрикса. Одновременно с этим стронция ранелат предотвращает разрушение костной ткани остеокластами, посредством подавления дифференцировки преостеокластов (предшественников остеокластов) в зрелые остеокласты, что приводит к снижению активности последних и, соответственно, подавлению костной резорбции. Комбинация двух механизмов действия приводит к смещению баланса костного обмена в пользу образования костной ткани.

* Торговое наименование — Бивалос, компанияпроизводитель Servier. Саше по 2 г, № 28

При ежедневном приёме стронция ранелата отмечается снижение относительного риска возникновения новых переломов позвонков на 32% после 3 лет и на 31% после 5 лет лечения; риск периферических переломов снижается на 31%

и 26% соответственно. Спустя 3 года лечения минеральная плотность костной ткани повышается в позвоночнике на 12,7%, в шейке бедренной кости — на 7,2%, в общем показателе бедренной кости — на 8,6%.

Препарат обычно переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, гастрит, а также головная боль и дерматит. Как правило, они выражены слабо, носят кратковременный характер и обычно не требуют прекращения лечения. Зарегистрированное увеличение риска тромбоэмболий по сравнению с плацебо пока не имеет рационального объяснения, поскольку препарат не влияет на гемостаз. В целом показатели частоты развития тромбоэмболий в группах, получавших препарат и плацебо (0,9% и 0,6% соответственно) сравнимы с данными для лиц старше 70 лет в общей популяции.

Противопоказание к назначению стронция ранелата — повышенная чувствительность к действующему веществу и любому из вспомогательных веществ препарата. Стронция ранелат также не рекомендуется назначать при почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).

Бивалос (стронция ранелат) — инновационный препарат

с двойным механизмом действия

Бивалос — новый препарат для лечения остеопороза с уникальным двойным механизмом действия. Бивалос одновременно повышает формирование и уменьшает резорбцию кости, что приводит к восстановлению физиологического баланса ремоделирования костной ткани и к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные через 5 лет лечения Бивалосом, подтвердили положительное влияние Бивалоса на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведённые клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS убедительно продемонстрировали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение Бивалоса в дозе 2,0 г/сут в течение 5 лет позволило решить главную задачу — снизить риск как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Бивалос снижает риск развития переломов позвонков на 49% к концу 1 года лечения и на 43% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска — старше 74 лет) через 5 лет терапии, эффективность остаётся достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Полученные в ходе плацебоконтролируемых исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, данные позволяют отнести Бивалос к препаратам первой линии для лечения постменопаузального остеопороза.

Показания к применению: лечение остеопороза у женщин в периоде постменопаузы с целью снижения риска переломов тел позвонков и шейки бедра.

Способ применения и дозы: Бивалос принимают внутрь в виде суспензии. Рекомендуемая доза составляет 2 г (содержимое одного саше) в сутки перед сном.

Кальцитонин — полипептидный гормон, состоит из 32 аминокислот, вырабатывается в основном парафолликулярными Cклетками щитовидной железы. Преимущества кальцитонина: точно известна химическая структура; доказана безопасность приёма; физиологичный механизм действия; рецепторы к нему есть во многих органах человека. Основная функция кальцитонина в организме человека — поддержание гомеостаза кальция: он ингибирует резорбцию костной ткани путём прямого влияния на остеокласты и их предшественников. Кальцитонин лосося в 20–40 раз биологически активней человеческого. Поэтому синтетический кальцитонин лосося — наиболее распространённая форма гормона при лечении остеопороза.

• Синтетический кальцитонин лосося (миакальцик^♠) выпускают в двух

формах: инъекционная (100 МЕ) и интаназальный спрей (200 МЕ). Результат их действия на костную ткань практически одинаковый. Показания к назначению — постменопаузальный, сенильный, стероидный остеопороз, остеопороз у мужчин. Препарат выбора у больных с острыми болями на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.

Побочные эффекты: тошнота; боли в животе; снижение аппетита; покраснение лица; чувство жара; головокружение; аллергические реакции (местные и генерализованные). При интраназальном введении чаще — ринит и головная боль, однако возможны и другие реакции (покраснение лица, тошнота, головокружение).

Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвонках и бедренной кости (на 1–8% по сравнению с плацебо). Назначение прерывистыми курсами способствует приросту МПК в позвонках на 3,9–6,2% по сравнению с контрольной группой.

Особенность действия кальцитонина — существенное снижение риска переломов позвонков (на 33–36%) после пяти лет лечения при отсутствии выраженной динамики МПК. Кроме того, одно из существенных достоинств данного препарата — его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей (уже в первые дни приёма). Эффект связан с прямым действием на специфические рецепторы в ЦНС. Кальцитонин влияет на изменение уровня внутриклеточного кальция в ЦНС, продукцию эндогенных опиатов, а также медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и др.), принимающих участие в передаче боли.

Заместительная гормональная терапия предотвращает потерю костной массы у женщин в постменопаузе, а у 95% ещё увеличивает МПК. Прирост костной массы в поясничном отделе позвоночника — 2–6% за год, в бедренной кости — не более 3%. Эффект наиболее выражен, если заместительную гормональную терапию начинают как можно раньше после наступления менопаузы.

Заместительная гормональная терапия эффективна при профилактике, но недостаточна при лечении остеопороза. Защитный эффект эстрогенов на МПК заканчивается в момент прекращения терапии.

Применение заместительной гормональной терапии у женщин в периоде постменопаузы на протяжении 3–5 лет, по некоторым данным, снижает общий риск переломов на 24%, переломов позвонков и шейки бедренной кости — на 34%. Однако многие исследования не подтверждают этот эффект.

Вместе с тем заместительная гормональная терапия продолжительностью более 5 лет отрицательно влияет на различные системы организма: растёт риск ишемической болезни сердца, инсульта, рака молочной железы, тромбоэмболий глубоких и лёгочных вен (особенно между 4 и 5 годами приёма). Не выявлено положительного влияния на болезнь Альцгеймера. Однако отмечают снижение риска возникновения рака прямой кишки на 37%. Вопрос о назначении и длительности заместительной гормональной терапии решают индивидуально для каждой пациентки в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. Такое лечение предпочтительно у пациенток с признаками климактерического синдрома. Перед началом заместительной гормональной терапии и во время лечения обязательно проведение гинекологического и маммографического обследования.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — химические соединения негормональной природы, подобно эстрадиолу, прочно связываются с рецепторами эстрогенов. В костной ткани они действуют как агонисты эстрогенов, в эпителии молочных желёз — как антогонисты.

• Ралоксифен (эвиста^♠) одобрен для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза — по таблетке в день (60 мг) вне зависимости от приёма пищи и времени дня в сочетании с препаратами кальция и витамином D. Ралоксифен обладает эстрогеноподобным действием на костную ткань и метаболизм липидов, но антиэстрогенным — на эндометрий и эпителий молочных желёз.

Длительный приём ралоксифена в указанной дозе достоверно повышает МПК на 2–3% во всём скелете, на 30% снижает риск остеопоротических переломов позвонков у лиц с предшествующими переломами, а без таковых — на 50%.

Рядом исследований было показано, что в сравнении c плацебо при приёме ралоксифена уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП ниже. В отличие от применения эстрогенов, у женщин с высоким риском сердечнососудистых заболеваний и лиц, перенёсших или страдающих ими, ралоксифен снижает риск новых случаев заболеваний.

Четырёхлетнее применение ралоксифена у женщин в постменопаузе с установленным остеопорозом на 84% снижает частоту эстрогензависимого инвазивного рака молочных желёз. В противоположность эстрогенам ралоксифен также не увеличивает риск возникновения маточных кровотечений, гиперплазии или рака эндометрия.

Побочные эффекты: приливы, судороги в ногах, повышенный риск тромбозов глубоких вен.