Инструментальные исследования
Для диагностики остеопороза применяют рентгенографию костей и измерение МПК с помощью костной денситометрии.
Рентгенография костей — единственный метод исследования, позволяющий оценить анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также обнаружить повреждения. Недостаток метода — низкая чувствительность: позволяет определять уменьшение костной массы, когда минерализация снижена на 20–40%.
Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используют метод рентгеновской морфометрии позвоночника. Его суть — измерение высоты тел позвонков (передней, средней и задней) на боковой рентгенограмме и сопоставлении их друг с другом. Снижение любого из соотношений (индексов) более 0,8 (80%) говорит о деформации тела позвонка. При исключении воспалительных и невоспалительных заболеваний позвоночника, которые также могут быть причиной данных деформаций, ставят диагноз остеопоротического перелома. Этот метод позволяет выявить характерные для остеопороза клиновидные, двояковогнутые («рыбьи» позвонки) и компрессионные деформации тел позвонков.
Для оценки состояния костной ткани используют двуэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультрасонометрию и количественную КТ. Кроме того, появились методы магнитнорезонансной визуализации и микроКТ.
Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — «золотой стандарт» измерения МПК, оценивают количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/cм2).
Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости — стандартные методы. Доказано, что риск переломов коррелирует с показателями МПК этих областей. Определение остеопороза, основанное на определении МПК этих областей, разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы, но критерии нельзя использовать для периферической денситометрии, за исключением исследования на уровне верхней трети предплечья недоминантной руки. Исследование костей предплечья рекомендуют проводить при гиперпаратиреозе, если невозможно провести точную оценку состояния поясничного отдела позвоночника (выраженный сколиоз или другие деформации) и проксимальных отделов бедренных костей (протезирование, переломы, артроз, деформации), при большой массе тела пациента (если она превышает допустимые нормативы для аппаратуры и невозможна укладка пациента). Показания для проведения костной денситометрии:
- женщины старше 65 лет;
- женщины младше 65 лет, но в постменопаузе или есть факторы риска;
- мужчины старше 70 лет;
- взрослые, перенёсшие переломы при минимальной травме;
- взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению МПК, в первую очередь глюкокортикоиды;
- взрослые, принимающие препараты, снижающие МПК;
- мониторинг эффективности лечения остеопороза.
Количественная ультрасонометрия периферических участков скелета. Её используют только для скрининговых исследований — выявление лиц с вероятной костной патологией. В дальнейшем обязательно проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Количественная КТ позволяет определить состояние костной ткани в трёхмерном пространстве (г/см3). Данный метод используют для изучения МПК в поясничном отделе позвоночника, при этом он позволяет оценить раздельно плотность трабекулярной и кортикальной костной ткани в телах позвонков. Однако следует помнить, что лучевая нагрузка при количественной КТ превышает таковую при двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в 10–20 раз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При обнаружении сниженной МПК прежде всего необходимо разграничить первичный остеопороз от вторичных остеопений. Следует проводить дифференциальную диагностику с первичным гиперпаратиреозом, остеомаляцией, эндогенным гиперкортицизмом, миеломной болезнью, костными метастазами, в некоторых случаях — с болезнью Педжета, почечной остеодистрофией.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При выявлении признаков вторичного остеопороза необходимы консультации других специалистов (например, гематолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога, онколога) для проведения лечения основного заболевания, приведшего к остеопорозу.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
• Форма остеопороза:
- первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический);
- вторичный (указать возможную причину).
•Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме — тяжёлый остеопороз.
• Указать максимальное значение снижения МПК по Tкритерию (по данным рентгеновской абсорбциометрии).
•Характер течения заболевания (необходим при принятии решения о дальнейшей терапии и при направлении пациента для экспертизы трудоспособности):
- положительная динамика — прирост МПК более 2–3% в год при отсутствии новых переломов;
- стабилизация — нет новых переломов костей, нет резкого изменения МПК (±2% в год);
- прогрессирование (отрицательная динамика) — возникновение новых переломов за время лечения и/или снижение МПК более 3% в год.
Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Ткритерий «–2,6 SD»).
Сенильный остеопороз, тяжёлая форма, перелом шейки бедра в анамнезе, преимущественная потеря массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Ткритерий «–3,9 SD»); стабилизация процесса.
Вторичный остеопороз, тяжёлая форма смешанного генеза (неспецифический язвенный колит + приём ГК + ранняя менопауза), множественные компрессионные переломы тел позвонков, лучевой и плечевой костей, с выраженной потерей массы кости (Ткритерий «–5,1 SD»), отрицательная динамика за два года наблюдения.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Снижение частоты возникновения переломов, уменьшение болей, расширение двигательной активности, улучшение качества жизни у пациентов, перенёсших перелом.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Переломы костей конечностей и позвоночника при необходимости оперативного лечения.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы для пациентов, отказ от вредных привычек (курение табака, злоупотребление алкоголем, кофе), физические упражнения (ходьба, лечебная гимнастика). Сюда также относят и меры по профилактике потерь равновесия: коррекция зрения, подбор оптимальной дозы снотворных, седативных и психотропных препаратов, учёт и лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение правильным стереотипам движений, тренировка равновесия, а при высоком риске перелома проксимального отдела бедренной кости — ношение протекторов бедра.