Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Департамент здравоохранения Кировской области

КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж»

Учебная

«История болезни»

Специальность 060101 «Лечебное дело»

III курс

ПМ. 02. «Лечебная деятельность»

МДК. 02.01. «Лечение пациентов терапевтического профиля»

II. Лечение пациентов инфекционного профиля

Киров, 2013

Одобрено Утверждаю

на заседании ЦМК

_________________________ Заместитель директора

« ____» ____________ 201 г. по учебной работе

______О. Г. Шохина

Председатель ____________

В.Р. Карабалинова

______________________________________________________________________________

Рассмотрено

Методическим советом:

Автор: Скрябина Л.В. – преподаватель инфекционных болезней высшей квалификационной категории КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж».

Рецензент: Курицына Р.С. – преподаватель терапии высшей квалификационной категории КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж».

Медицинская карта стационарного больного

1.Фамилия, имя, отчество 2. Возраст ________полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней) 3. Пол муж/ жен 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) 5. Место работы, профессия или должность для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; Дата поступления ___________________________ Дата выписки _______________________________ 6. Кем направлен ______________________________________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Диагноз направившего учреждения

Диагноз клинический	Дата установления

9. Диагноз заключительный клинический а) основной:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ б) осложнение основного:_________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ в) сопутствующий: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего ______ раз. 11. Исход заболевания: выписан – с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________________________________ название лечебного учреждения 12. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

ПЕРВИЧНЫЙ ОПРОС И ОСМОТР ПАЦИЕНТА I. Субъективное обследование Жалобы: прочие Анамнез болезни: Болен с Начало: острое, постепенное, прогрессирующее Анамнез жизни: Хронокарта: симптомы дни

Эпидемиологический анамнез: II. Объективное обследование Общий осмотр пациента: состояние cознание положение конституция рост, вес ИМТ выражение лица кожные покровы видимые слизистые подкожная клетчатка периферические отеки периферические лимфоузлы Исследование опорно-двигательного аппарата: осанка походка кости мышцы суставы позвоночник Исследование дыхательной системы: состояние верхних дыхательных путей осмотр грудной клетки ЧДД пальпация грудной клетки перкуссия легких: сравнительная перкуссия легких топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких (правого и левого): спереди сзади нижние границы легких:
Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое

подвижность нижнего края легких:

Топогр. линия	Левое легкое			Правое легкое
	Верхняя граница	Нижняя граница	Сумма	Верхняя граница	Нижняя граница	Сумма

аускультация легких:

графическое изображение:

выдох

вдох

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Исследование артерий и шейных вен:

крупные сосуды

пульс

пульс на тыльной поверхности стопы

АД (на плечевых артериях)

Исследование сердца:

осмотр области сердца

пальпация

перкуссия сердца

конфигурация сердца

графическое изображение:

аускультация сердца:

Исследование пищеварительной системы:

осмотр полости рта

осмотр живота

поверхностная (ориентировочная) пальпация живота

пальпация поджелудочной железы

графическое изображение:

аускультация живота

Исследование гепатолиенальной системы: Печень: осмотр правого подреберья ____________________________________________ ____________________________________________________________________ перкуссия печени ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ графическое изображение: пальпация желчный пузырь: осмотр области желчного пузыря пузырные симптомы селезенка: осмотр левого подреберья пальпация перкуссия Исследование мочевыделительной системы: осмотр поясничной области симптом поколачивания пальпация точек мочеточников перкуссия мочевого пузыря пальпация мочевого пузыря графическое изображение:

Исследование эндокринной системы: осмотр области шеи ____________________________________________________ пальпация щитовидной железы ___________________________________________ _ соответствие вторичных половых признаков паспортному полу Исследование психоневрологического статуса: контактность ______________________________________________________________________________________________________________________________________ настроение__________________________________________________________ поведение психомоторика (речь)_________________________________________________ мышление (логичность) _______________________________________________ аффекты, бред, галлюцинаци_______________________________ _ менингеальные симптомы _____________________________________________