До соціального гуртожитку для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування

Прізвище, ім’я, по батькові отримувача послуг ________________________

_______________________________________________________________

2. Дата народження __________________________________________________

   1. Місце народження __________________________________________________

Адреса, за якою проживав чи був зареєстрований отримувач послуг_______

__________________________________________________________________

1. Статус отримувача послуг (необхідне підкреслити):

2. (дитина-сирота/ дитина, позбавлена батьківського піклування, віком від 15 до 18 років/ особа з числа дітей-сиріт/ дітей, позбавлених батьківського піклування, віком від 18 до 23 років)

Відомості про закріплення житла _____________________________________

__________________________________________________________________

1. Директор центру

2. Соціальних служб для сім’ї,

3. Дітей та молоді

4. _____________ _________________________

1. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

М.П.

1. Прибув/ла до соціального гуртожитку _____________

(дата)

1. Директор соціального

2. гуртожитку

3. _______________ _________________________

1. (підпис) (прізвище, ім’я, по батькові)

3

Директору Тернопільського

обласного соціального

гуртожитку для дітей-сиріт

та дітей, позбавлених

батьківського піклування

Березі А.І.

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(П.І.Б.,місце проживання, телефон

заявника)

З А Я В А

Прошу зарахувати мене* до соціального гуртожитку для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування в зв’язку з

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на термін з „____” _____________20__р. до “____” ____________20__р.

Дата ___________________ Підпис ________________* - якщо отримувач послуг віком від 15 до 18 років заяву пише офіційний представник.

4

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ОБЛАСНА ДЕРЖАВНА АДМІНІСТРАЦІЯ

РОЗПОРЯДЖЕННЯ

голови обласної державної адміністрації

від 13 листопада 2012 року м. Тернопіль № 947-од

Про затвердження Положення

про Тернопільський обласний центр

соціально-психологічної

допомоги “Родина” у новій редакції

Відповідно до законів України ,,Про місцеві державні адміністрації”, ,,Про соціальну роботу з сім’ями, дітьми та молоддю”, постанов Кабінету Міністрів України від 12 травня 2004 р. № 608 ,,Про затвердження Типового положення про центр соціально-психологічної допомоги”, від 3 червня 2009 р. № 541 ,,Про внесення змін до Типового положення про центр соціально-психологічної допомоги”:

1. Затвердити Положення про Тернопільський обласний центр соціально-психологічної допомоги ,,Родина” у редакції, що додається.

2. Визнати такими, що втратили чинність, підпункт 3.1 пункту 3, і пункт 4 розпорядження голови обласної державної адміністрації від 02 червня 2005 року № 272 ,,Про Тернопільський обласний центр соціально-психологічної допомоги ,,Родина”.

Голова обласної державної

адміністрації В.А. ХОПТЯН