Лекция №8

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.

План:

1. Цель медицинского страхования.

2. Правовая основа медицинского страхования.

3. Основные понятия страхования.

4. Характеристика ОМС и ДМС.

5. Субъекты обязательного медицинского страхования.

6. Медицинское учреждение в системе медицинского страхования.

7. Принципы обязательного медицинского страхования.

8. Объём медицинской помощи в рамках ОМС.

9. Нормативы объёмов медицинской помощи.

Медицинское страхование - это вид страхования, при котором объектом являются ценности связанные со здоровьем человека.

Цель медицинского страхования - гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и повышения качества медицинской помощи.

Для создания устойчивой системы медицинского страхования необходимы четыре основы:

1. юридическая,

2. экономическая,

3. организационная,

4. социально-психологическая.

Правовая основа медицинского страхования включает основные документы:

• Конституция (основной закон) Российской Федерации;

• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

• “Закон о медицинском страховании граждан РФ» от 28 июня 1991 года.

В последующие годы закон неоднократно пересматривался и дополнялся.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин имеет право:

1. выбирать медицинскую страховую организацию;

2. выбирать медицинское учреждение и врача;

3. получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса;

4. предъявлять иск медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др.

Закон предусматривает создание двух фондов:

1. фонд здравоохранения - для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан;

2. фонд страхования - для осуществления программ страхования.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией.

В содержание, которого входят:

наименование сторон;

1. сроки действия договора;

2. численность застрахованных;

3. размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

4. перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

Основные понятие страхования.

Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договор о страховании, либо являющиеся страхователями, силой закона (работодатели, администрация субъектов РФ, местная администрация).

Страховщики - это юридические лица организационно-правовой формы созданные для осуществления страховой деятельности (страховые медицинские организации).

Застрахованный - это лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования.

Страховой риск - это предполагаемый ущерб, по поводу которого проводится страховая операция.

Страховой взнос - это плата за страхование которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.

Форма страхования - это порядок осуществления страхования обуславливающий взаимные права и обязанности страховщика и страхователя.

В РФ установлены законом две формы страхования:

1. обязательное медицинское страхование,

2. добровольное медицинское страхование.

Эти формы отличаются числом и качественными характеристиками сторон, а также некоторыми экономические и правовыми принципами.

С 1993 г. обязательное медицинское страхование вошло в систему социального страхования России.

Социальное страхование в России – это система, защищающая граждан от факторов социального риска к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников

Средства социального страхования формируются за счёт отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (Размер взносов и порядок их уплаты определяется законом).

Законом с 1993 г. предусматриваются размеры взносов по отдельным видам социального страхования:

• в фонд социального страхования (на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам) – 5,4% по отношению к начисленной оплате труда;

• в фонд пенсионного страхования – 28%;

• в государственный фонд занятости населения – 1,5%;

• в фонд обязательного медицинского страхования - 2,8 %.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования.

Обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск.

Добровольное медицинское страхование может быть:

• коллективным;

• индивидуальным.

Характеристика обязательного и добровольного страхования.

ОМС	ДМС
Общественное	Частное
Одно из видов социального страхования	Одно из видов имущественных интересов (медицинских расходов)
Финансовая некоммерческая деятельность	Финансовая коммерческая деятельность
Всеобщее или массовое	Индивидуальное или групповое
Проводится в соответствии с ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и Законом «О медицинском страховании граждан в Р.Ф.»	Проводится в соответствии с законами: «О страховании» (с 1997- «Об организации страхового дела в Р.Ф.») и «О медицинском страховании граждан в Р.Ф.»
Осуществляется государственными (фонды ОМС) организациями	Осуществляется различными организациями различных форм собственности.
Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и ТФ ОМС	Страховщики: страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ДМС
Страхователи: для работающего населения – работодатели; для неработающего населения администрация субъектов Р.Ф., местная администрация	Страхователи: юридические и физические лица, представляющие интересы граждан
Источник средств - взносы работодателей, включаемые в себестоимость товаров и услуг (3,6% к фонду оплаты труда), около 1% платежи из бюджета (за неработающее населения)	Источник средств – личные доходы граждан, средства предприятий и организаций (1% себестоимости продукции)
Программа – гарантированные услуги определённого объёма и качества, утверждаемы органами государственной власти (базовая программа)	Программа может включать любой набор услуг. Разрабатывается страховой медицинской организацией
Правила страхования определяются государством	Правила страхования разрабатываются страховщиком
Страховые тарифы утверждаются законом, тарифы на медицинские услуги рассчитываются по единой методике и утверждаются субъектами ОМС	Страховые тарифы определяются в соответствии с теорией и практикой расчёта страховой премии. Цена договорная
Доходы могут использоваться только для основной деятельности - ОМС	Доходы могут использоваться для любой коммерческой или некоммерческой деятельности.