Розрахунки

Назва закладу Код закладу по ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО

Медична документація Ф-1

РЕЦЕПТ Номер рецепта ____

(дорослий, дитячий – «__» _________ 20__р.

потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)

За повну вартість Безоплатно Оплата 50%

Прізвище, ініціали та вік хворого

Адреса хворого або номер медичної картки амбулаторного хворого __________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря ____________________________

Rp.:

Rp.:

Підпис і особиста печатка лікаря (розбірливо)

М.П.

Рецепт дійсний протягом 1-го місяця

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ Код закладу за ЗКУД

Медична документація Ф-3

РЕЦЕПТ

на право одержання лікарського засобу,

що містить наркотичну чи психотропну речовину

(документ суворої звітності)

ГФ № 966425

«___» ___________ 20___ р.

Прізвище, ініціали та вік хворого___________________________________________

Адреса хворого та номер медичної картки амбулаторного хворого_______________ ________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря __________________________________________________

Rp.:

Підпис і особиста печатка лікаря (розбірливо) Печатка лікувального закладу

гол. лікар

Рецепт дійсний протягом 10 днів

Рецепт залишається в аптеці