Розрахунки

Назва закладу Код закладу по ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО

Медична документація Ф-1

РЕЦЕПТ Номер рецепта ____

(дорослий, дитячий – «__» _________ 20__р.

потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)

За повну вартість Безоплатно Оплата 50%

Прізвище, ініціали та вік хворого

Адреса хворого або номер медичної картки амбулаторного хворого __________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря ____________________________

Rp.:

Rp.:

Підпис і особиста печатка лікаря (розбірливо)

М.П.

Рецепт дійсний протягом 1-го місяця

Назва закладу Код закладу по ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу по ЗКПО

Медична документація Ф-1

РЕЦЕПТ Номер рецепта ___

(дорослий, дитячий – «__» _________ 20__р.

потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)

За повну вартість Безоплатно Оплата 50%

Прізвище, ініціали та вік хворого

Адреса хворого або номер медичної картки амбулаторного хворого ________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря __________________________

Rp.:

Rp.:

Підпис і особиста печатка лікаря (розбірливо)

М.П.

Рецепт дійсний протягом 1-го місяця