Аөра және рефлюкс-эзофагиті бар науқастарды амбулаторлы-емханалық емдеу

Көбінесе ем амбулаторлы-емханалық жағдайда жүргізіледі. Ремиссияға жетсе, науқас диспансерлік бақылауға алынады.Егер тек шағын ремиссия болса, қажет:

• пациенттің дисциплинирлігін анализдеу;

• рефлюкс эзофагиттің 3-4 дәрежесіне тағайындалған дәрілік емді 3-4 апта бойы жалғастыру;

Егер 8 апта бойы адекватты кмнен кейін ремиссия болмаса және асқынулары болса, онда стационарлық ем көрсетілген.

Стационарлық ем

Көрсеткіштер:

• 8 апта бойы адекватты терапияның эффективтілігінің болмауы;

• асқынулардың болуы.

1-2 ауырлық дәрежесінде стационарлық емнің ұзақтығы – 8-10 күн, 3-4 ауырлық

дәрежесінде 2-4 апта.

Еңбекке жарамдылық экспертизасы

Еңбекке уақытша жарамсыздық 12-21 күнді құрайды, асқыну дамығанда еңбекке жарамсыздық ұзақтығы көбеюі мүмкін.

Диспансеризация

Мақсаты – аурудың клинико-эндоскопиялық диспансеризациясын қамтамасыз ету. Диафрагмалық саңылаудың өңештік жарығы және төменгі өңештік сфинктердің жетіспеушілігі АӨРА-н жоққа шығармайды. Эзофагитпен ауыратындар жылына 2-3 рет терапевтке көрінеді, ойық жаралы эзофагтпен жылына 3-4 рет.

ЖҚА, ЭГДС тағайындалады. Рентгенологиялық зерттеу – көрсеткіштер бойынша. Жылына 1-2 рет гастроэнтерологқа жіберіледі, онколог – көрсеткіштер бойынша.

Медикаментозды терапия сұраныс бойынша жүргізіледі, яғни симптомдар қайта дамығанда (қыжыл, төс артындағы күйдіру сезімі, т.б.). 1 дәрежелі рефлюкс эзофагитте немесе эзофагитсіз рефлюксте «Сұраныс бойынша» терапия көлемді жүргізіледі, немесе протон помпасының ингибиторлары күніне 1 рет сағ. 15 2 апта бойы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг). Симптомдар жоғалған кезде науқас әрі қарай зерттелуді және емді қажет етпейді. асқорыту жолының жоғарғы бөлігінің бақылау эндоскопиясы ремиссиясы әлі басталмаған немесе Баррет өңеші диагнозы қойылған науқастарға жүргізіледі.

Созылмалы гастрит

Созылмалы гастрит – клеткалық инфильтрациямен көрінетін, физиологиялық регенрациямен және соның әсерінен бездік эпилийдің атрофиясымен, ішектік метаплазиямен, асқазанның секреторлық, моторлық жәнне сирек емес инкреторлық функцияларының бұзылыстарымен сипатталатын асқазан шырышты қабатының созылмалы қабынуы (Сорожаков Г.И.).

Ауру кең тараған. Ересек жастағы адамдардың жартысында кездеседі, бірақ 10-15% ғана дәрігерге қаралады. Асқазан ауруалрдың ішінде 85% гастрит құрайды.

Этиологиясы

1. Хеликобактерлік инфекция (Helicobacter Pylori)

НР- созылмалы гастриттің ең жиі болатын себеп. Григорьев бойынша (1998) НР гастриттің 95% құрайды. НР – микроаэрофилді, грам теріс бактериясы, S-тәрізді формасы бар немесе спираль тәрізді формасы бар бактерия. Бактериалды жасуша тегіс қабатпен қапталған, полюстердің бірі 2-ден бастап 6 мономерлік қылаяқтар болады. Қазіргі кезде НР 9 түрі белгілі. Олар бірқатар ферменттерді бөледі: уреаза, сілтілі фосфотаза, глюкофосфотаза, протеаза, муциназа, фосфолипаза, супероксиддисмутаза, сонымен бірге гемолизин, вакуолиздеуші цитотоксин, тұз қышқылдың секрециясын тежейтін белок, адгезин-белоктар.

Өзінің құрылымына және жоғарыда айтқан заттарды бөлуіне байланысты НР асқазан қуысындағы қорғаныс барьерлерін өте алады, асқазан эпителий жасушаларына жабысып, асқазанның кілегей қабатын колонизациялап, оны бұзып, созылмалы гастриттің дауын шақырады.

2. Аутоиммунды фактор

15-18% жағдайда гастрит аутоиммунды үрдістеріне байланысты дамиды. Бұл кезде асқазанның кілгіей қабаттың париеталды жасушаларға (олар тұз қышқылын және Касл ішкі факторын – гастромукопротеинді бөледі) аутоантиденелер түзіледі.

3. Дуоденогастралды рефлюкс

Ол привратниктің жабылу функцияның жеткіліксіздігімен, созылмалы дуоденостазбен, және оның әсерінен 12 елі ішектегі гипертензиямен байланысты, Дуоденогастралды рефлюкс кезінде асқазанға дуоденалды және өтпен араласқан панкреастың сөлі лақтырылады. Осының әсерінен кілігей барьері бұзылады (біріншіден антралды бөлігінде) және рефлюкс-гастрит дамиды. Көбінесе осындай гастрит асқазан резекциядан немесе асқазанда болатын реконструктивті операциядан кейін дамиды.

4. Гастротропты дәрілік заттармен емдеу

Оларға кіреді салицилаттар (ацетилсалицил қышқылы); стероидты емес қабынуға қарсы препараттар, калий хлориді, резерпин және оны құрайтын препараттар, туберкулезге қарсы препараттар және т.б.

5. Тамақпен улану

6. Алиментарлы фактор

7. Алкоголді көп мөлшерде қолдану

8. Темк тарту

9. Өндірістік зияндықтар

10. Эндогенді факторлардың әсері: соз№инфекциялар (ауыз қуыстың, мұрын жұтқыншақта, туберкулез), эндокринді аурулар, зат алмасу бұзылысы (подагра, семіру), темірдің тапшылығы ағзада, өкпелік және жүрек жнткіліксіздігі, созылмалы бүйрек жетіспеушілік кезндегі аутоинтоксикация (асқазанның кілегей қабатымен азоттық метаболизмнің уытты өнімдерді бөлінуі)

Клиникасы

НР ассоцияцияланған созылмалы гастрит кезінде клиникасы аурудың сатысына байланысты болады.

Ерте сатысына (көбінесе жас адамдарда дамиды) тән: антралды бөлікте. Оған ойық-жара ауруға ұқсас симптоматика тән:

• Тамақ ішкеннен кейін 1,5-2 сағаттан кейін эпигастрий аймағындағы кезекті ауру сезімі

• Аштық ауру сезімдер (таңертең, аш қарынға)

• Қыжылдау: қышқылмен кекіру

• Қалыпты тәбет

• Ішқатуға бейімділік

Қарап тексергенде:

• Тілі таза немесе түбірде кішкене қапталған

• Эпигастрийдегі локалды ауру сезімі, көбінесе оң жақта

• Шалпыл шуылы бойынша анықталатын асқазанның төменгі шекарасы қалыпты (кіндіктен 3-4 см жоғары)

• Айқын өршуі болса салмақ тастау мүмкін

Кеш сатысында (диффузды форма) шағымдар:

• Тәбеттің нашар болуы, кейде жүрек айну

• Ауызда металл дәмі, ауыздың құрғауы

• Ауамен, тамақпен, кейде шірікпен кекіру

• Тамақтан кейін эпигастрийдегі ауырлық сезімі және тамақпен толы сезімі

• Тамақтан кейін эпигастрийдегі тұйық интенсивті емес ауру сезімдер

• Қырылдау және іштің керілуі

• Сұйық және жиі болатын үлкен дәреті

Қарап тексергенде:

• Салмақ тастау

• Тілі қапталған

• Ауыз бұрыштарында жаралар

• Эпигастрийдегі шамалы ауру сезім

• Шалпыл шуылы бойынша анықталатын асқазанның төменгі шекарасы қалыптыдан төмен (кіндік бойымен немесе одан да төмен)

• Тоқ ішекті пальпациялағанда қырылдауы естіледі, айқын метеоризм болуы мүмкін.

Созылмалы аутоиммунды гастрит кезінде шағымдар:

• Тамақтан кейін эпигастрий аймағындағы ауырлық сезімі, толып кеткет сезімі, тамақ ішкеннен кейін тұйық ауру сезімдер сирек болады

• Ауамен кекіру, ал айқын секрецияның жеткіліксіздігі болғанда – шірік, жеген тамақпен, ащымен кекіру

• Қыжылдау, металл сезімі ауыздағы

• Тәбіттің нашарлауы

• Айқын секреторлы жетіспеушілігі кезінде іштің қырылдауы, тұрақты емес үлкен дәреті

• Функционалды демпинг-синдромға байланысты шағымдар: көмірсуларға бай тамақ ішкеннен кейін айқын әлсіздік, бас айналу, тершендік пайда болады. Айтылған шағымдардың пайда болуы себебі: асқазанда тұзқышқылы аз болғандықтан тамақтың көмірсулары аш ішекке тез барады, қанға сіңіп инсулиннің үлкен лақтыруын шақырады.

Қарап тексергенде:

• Жүдеу

• Терінің құрғақтығы, кейде оның күңгіртенуі, себіб гипокортицизмнің дамуын байланысты (емшек, бет, алақан қатпарларында, мойын, жыныс мүшелердегі тері пигментацияланған)

• Терінің бозаруы (анемияның әсерінен)

• Гиповитаминоздың белгілері

• Шаштың түсуі, тырнақтың сыңғыштығы

• АҚҚ төмендеуі (гипокортицизмнің әсерінен)

• Тілі қапталған

• Эпигастрийдегі тарлған ауру сезім

Созылмалы гастриттің модифицирленген классификациясы (Хьюстондік)

Гастриттің типі	синонимдер	Этиологиялық факторлар
Атрофиялық емес	беткейлік, диффузды, антральды, гиперсекреторлы, интерстициальды, Гиперсекреторлы, В типі	H.pylori, басқа факторлар
Атрофиялық Аутоиммунды Мультифокальды	А типі, диффузды асқазан денесі, пернициозды анемиямен ассоцирленген	Аутоиммунды, H.pylori, тамақтану ерекшеліктері, ортаның факторы
Ерекше формалары: Химиялық Радиациялық Лимфоцитарлы Инфекционды емес гранулематоз Эозинофильды Басқа инфекционды	реактивті рефлюкс-эзофагит, С типі, Вариолоформалы, целиакиямен ассоцирленген, изоляцияланған гранулематоз Аллергиялық	химиялықтітіркендіргіштер,өт, ҚҚСЕП сәулелік зақымданулар идиопатиялық, иммунды механизмдер,глютен, H.pylori Крон ауруы, саркоидоз, Вегенер ауруы, бөгде денелер, идиопатиялық тағамдық аллергия, басқа аллергендер Бактериялар (H.pylori-ден басқа), вирустар, саңырауқұлақтар, паразиттер

А типті гастрит (аутоиммунды) сирек кздеседі. Әдетте процеске асқазанның түбі және денесі қатысады, антральды бөлігінің өзгерістері онша емес. Жиі В12-тапшылықты анемиясы бар адамдарда кездеседі.Бұл аурудың 9% жағдайында париетальды клеткаларға және Н, К, АТФазаларға қарсы антиденелер, 60% жағдайда Касл факторына қарсы антиденелер, 50% жағдайда антитиреоидты антиденелер анықталады. Аутоиммунды гастритте асқазан бездері бұзылады, соның нәтижесінде тұз қышқылының секрециясы төмендейді. Клеткалармен Касл факторының секрециясы төмендеген соң цианокобаламиннің (В12) сіңірілуі бұзылады да, мегалобластты анемия дамиды. Фундальды клеткалардың айқын атрофиясы кезінде G-клеткалардың гиперплазиясы, ахилияға жауап ретінде гипергастринемия анықталады. Аутоиммунды гастритпен ауыратын адамдарда асқазан рагының даму қаупі 3-10 есе артық.

А типті гастрит (антральды) H.pylori-мен шақырылған созылмалы гастриттің жиі таралған формасы. H.pylori-мен шақырылған созылмалы инфекция атрофиялық гастритке және асқазан эпителийінің метаплазиясына алып келеді.

С типті гастритхимиялық зақымданулардан дамиды. Оның белгілері асқазан резекциясынан кейінгі жағдай, ішектік сөлдің, өттің рефлюкс кезінде асқазанның шырышты қабатын тітіркенуі түрінде көрінеді.