Тақырыбы бойынша тест сұрақтары

I нұсқауы

1.Өкпенің бронхиалды обструкция ауруында қандай сырыл естіледі?

А. жоғары ысқырықты сырыл

В. төмен дыбысты сырыл

С. ұсақ көпіршікті сырыл

D. Орташа көпіршікті сырыл

Е. ірі көпіршікті сырыл

2. Белгіленгеннің қайсысы генетикалық өкпе ауруына жатады?

А. саркаидоз, уытты фиброздды алвиолит

В. мукавицидоз, α1 – антитрипсиннің тапшылығы

С. өкпенің тропикалық эозинофилі

D. инфекцияға тәуелді БА

Е. өкпенің қатерлі ісігі

3. Бронхиалды обструкцияны қандай тәсілмен анықтайды?

А. спирография

В. бронхоскопия

С. қандағы газ мөлшерін анықтау

D, өкпенің рентгенографиясы

Е. ангиопульмонография

4. β₂- адреностимулятормен берілгендердің қайсысы селективті?

А. адреналин

В. фенотерол

С. эфедрин

D. алупент

Е. изадрин

5. Бронхиальды астма кезіндегі эквивалентті ұстамалы тұншығу себебін көрсетіңіз?

А. тұрақты продуктивті емес жөтел

В. шырышты қақырық пен жөтел

С. Пароксизмалды продуктивті емес жөтел

D. үнемі ентігу

Е. көп мөлшерде қақырық араласқан жөтел

6. Қандай препарат глюкокортикостероидты ингаляциалық түрде болады?

А. гидрокортизон, метипред

В. кеналог, дипроспан

С. дексаметазон

D. преднизолон, флудрокортизон

Е. бекламетазон, флютиказон

7. Созылмалы обструктивті өкпе ауруында (СОӨА) ұсынылған антибактериальды препарат көрсеткіші:

А. ауаның өкпе тінінде көбею көрсеткішінде

В. өкпе текті жүрек кезінде

С. активті бактериальді үрдіс кезінде

D. бронхиальды обструкция кезінде

Е. қақырықтың мөлшері көбейгенде

8. Созылмалы бронхитке қандай жөтел тән?

А. продуктивті жөтел, таңқурай түсте қақырық

В. продуктивті жөтел, тәулігіне 500 мл асатын қақырық

С. продуктивті жөтел барысында қатпарланатын қақырық

D. қиналдырып шығатын аз продуктивті жөтел

Е. 2 жыл ішінде 3 айға созылатын продуктивті жөтел

9. Қандай аурлар бронхиалды астымамен бірге жүреді Какие заболевания сопровождаются обратимым синдромом бронхиальной обструкции?

А. созылмалы обструктивті өкпе ауруы (СОӨА)

В. бронхтың қатерлі ісігі

С. бронхтағы бөгде дене

D. бронхиальды астма

Е. созылмалы бронхит

10. Созылмалы обструктивті өкпе ауруының (СОӨА) тұрақты сатысында қандай симптоматикалық ем тағайындалады?

А. қысқа мерзімді таблеткалы глюкокортикоид

В. ұзақ мерзімді таблеткалы глюкокортикоид

С. ингаляциялық глюкокортикоид

D. бронхолитиктер

Е. муколитиктер

11. Өкпенің вентиляциясының обструктивті бұзылысына әкелетін себепке жатпайды?

А. бронхтың тегіс салалы бұлшықетінің спазмы

В. бронх қабырғасындағы ісіктік және қабынклық инфильтрация

С. өкпе ателектазы

D. трахеобронхальды дискинезия

Е. бронх шырышты қабатының гипертрофиясы

12. Бронхиальды астма кезінде күттірмейтін көмекке қандай фармакотерапия жатады?

А. Аллергияға қарсы пероральды препараттар

В. Антилейкотриенді препараттар

С. Жүйелі глюкокортикостероидтар

D. Иммуноглобулин Е антидене

Е. Ингаляционды 2-агонисті.

13. Астматикалық статусты (status asthmaticus) емдеудің негізгі принциптарына не жатады?

A.глюкокортикостероидтардыпарентеральді енгізу

B. Бронхтарды кеңейтетін заттары парентеральді енгізу

C. Оттегімен ингаляция

D. Ингаляциялық глюкокортикостероидтардың мега дозасын қабылдау

E. Ингаляциялықβ₂-адреномиметиктерді қабылдау

14. Пневмотораксі бар науқасты емдеу тактикасын неден бастау керек?

A. қабынуға қарсы препараттар

B. вагосимпатикалық блокада

C. плевральды пункция

D. плевральды қуысты жиі жуып тұру

E. торакотомия

15. «Аспиринді» бронхиальды астмада бронхоспазмдық синдром механизмі қандай?

A. мес жасушаларынан гистаминдердің либерациясы

B. Комплимент активациясы

C. Серотонин либерациясы

D. Арахидон қышқылының алмасуының бұзылуы

E. В2 адренорецепторлардың блокадасы

16. Ингаляциялық глюкокортикостероидтардың жанама әсерлеріне қайсысы жатады?

A. остеопороз

B. Артериалды гипертензия

C. Иценко Кушинга синдромы

D. ауыз қуысының кандидозы

E. қантты диабет

17. Созылмалы бронхиттің өршуінің инфекциялық агенті қайсысы жиі болады?

A. Гонококк

B. Гемофильды таяқша

C. Стафилококк

D. Стрептококк

E. Стафилококктар ассоциациясы және анаэробты спора түзбейтін микроорганизмдер

18. Бронхтардың обструкциясының қайтымдылығын қалай бағалаймыз?

A. В2 адренорецепторларының блокаторымен сынама

B. Ингаляциялық глюкокортикостероидтармен сынама

C. Ингаляциялық бронходилятатормен сынама

D. Ингаляциялық оттегімен сынама

E. Дозаланған физикалық жүктеме сынамасы

19. Құрамында М-холинолитик бар аэрозолді көрсетіңіз:

A. бекотид, бекломет

B. Будесонид (горакорт), флунисолид (ингакорт)

C. Беродуал, атровент

D. Лоратидин (кларитин), цетиризин (зиртек)

E. Монтелукаст, пранлукаст және зафирлукаст

20. Созылмалы бронхиттің асқынуының Винипегтік критерийлеріне кіреді:

A. Дене температурасының көтерілуі, айқын ентігудің өршуі, айқын жөтелдің күшеюі

B. Дене температурасының көтерілуі, айқын жөтелдің күшеюі, қақырық мөлшерінің артуы

C. Дене температурасының көтерілуі, интоксикация симптомдарының пайда болуы, іріңді қақырықтың күшеюі

D. Ентігудің күшеюі, интоксикация белгілерінің артуы, іріңді қақырықтың артуы

E. Ентігудің күшеюі, қақырық мөлшерінің артуы, іріңді қақырықтың артуы.

21. Науқас 39 жаста, ер кісі, экономист. 30 жасынан бастап дем шығарудың қиындауымен жүретін тұншығу ұстамаларынан зардап шегеді. Тұншығу ұстамалары бензин иісінен, суық ауадан кейін пайда болып, алыстан естілетін ысқырықты сырылдармен өтеді. Ұстамадан соң тұтқыр қақырықтың бөлінуімен аяқталады. Пневмониямен үш рет ауырған. Ұстамадан кейінгі күні учаскелік дәрігерге қаралған кезде жалпы жағдайы қанағаттанарлық, дене температурасы қалыпты. Перкуссияда қораптық дыбыс, өкпе шекаралары төмен түскен, аускультацияда тынысы әлсіреген, бүкіл өкпе аумағына жайылған құрғақ, ысқырықты сырылдар.

Сәйкес келетін диагноз?

А) атопиялық бронх астмасы

В) инфекция тәуелді бронх астмасы

С) созылмалы катаральді обструктивті емес бронхит

D) экзогенді аллергиялық альвеолит (фермер өкпесі)

Е) идиопатиялық фиброздаушы альвеолит

22. Есімді ер кісі С., 49 жаста, бухгалтер . Үйінде 2 сағат бұрын басталған тұншығу ұстамасына, шыны тәрізді аз көлемді қақырықпен бөлінетін жөтелге жағымданады. Жағдайы ауыр, мәжбүрлі қалыпта: науқас төсекті қолымен тіреп отыр. Кеуде клеткасы эмфизематозды. Тыныс алу жиілігі минутына 30 рет, тыныс шығаруы қиындаған. Айқын диффузды цианоз , мойын венасының ісінуі байқалады.

Dyspnoе нақты себебі қандай болуы мүмкін?

A) ұсақ бронхтардың спазмы

B) эмфиземаның әсерінен өкпенің эластикалығыштығының төмендеуі

C) жоғарғы тыныс жолдарының механикалық кедергісі

D) ірі брохтағы немесе трахеядағы мехеникалық кедергісі

E) өкпе тыныс беткейінің азюы (бөліктік қабынып тығыздалуы)

23. Науқас С., 48 жаста. Шағымдары: айқын экспираторлы ентігу, құрғақ жөтел, жүрек соғуы, әлсіздік. Объективті: еріндерінде, саусақ ұштарында цианоз. ЭКГ-да оң қарынша гипертрофиясының белгілері, тахикардия. Рентгенографияда өкпе алаңы эмфизематозды, өкпе суретінің деформациясы. Болжама диагнозыңыз?

A) пневмония

B) бронхоэктатикалық ауру

C) өкпе туберкуломасы

D) созылмалы обструктивті өкпе ауруы (СОӨА)

E) экссудативті плеврит

24.Бронхиалдық астмамен ауыратын науқастарға қандай жағдайда ингаляциялық глюкокортикостероидтарды тағайындаймыз?

A) жеңіл эпизодтық даму барысында

B) жеңіл персистенциялық даму барысында

C) ауыр дәрежедегі БА

D) status asthmaticus I сатысында

E) status asthmaticus III сатысында

25. Глюкокортикостероидтардың таблеткалық түрлерін қандай схема бойынша қабылдау ұсынылады?

A) бірдей мөлшерлерде күніне 3 рет

B) бірдей мөлшерде таңертеңмен және кешке

C) 2/3 мөлшерін таңертеңмен +1/3 мөлшерін түскі тамақтан кейін

D) 1/3 мөлшерін таңертеңмен +2/3 мөлшерін түскі тамақтан кейін

E) жоғарыда көрсетілген схемалардан кез келгенi

II нұсқауы

1. Қандай жағдайда созылмалы бронхитті антибиотикпен емдеу керек?

А. күз – қыс мезгілінде

В. тек қыс мезгілінде

С. ем қолданбайды

D. іріңді қақырық бөлінгенде

Е. қанды қақырық бөлінгенде

2. Созылмалы обструктивті өкпе ауруының (СОӨА) асқынуы қандай симптоммен сипатталады?

А. күшті құрғақ жөтел

В. қақырықты жөтел

С. үнемі ентігу

D. ұстамалы сипатты құрғақ жөтел

Е. ұстамалы ентігу

3. Берілгендердің қайсысы бронхиалды астыманың көрінісінде нақты астыматикалық статус болып табылады?

А. β₂ – агонистің рефракторы

В. экспираторлы тынысалудың қиындауы

С. науқастың мәжбүрлі қалпы

D. жөтелдің тоқтауы

Е. цианоздың пайда болуы

4. Бронхиальды астма кезінде науқастың ұзақ гормоналды терапиясының асқыныу себептері.

А. гепатит

В. бүйрек амилоидозы

С. өкпетекті жүрек

D. қант диабеті (сусамыр)

Е. өкпе жеткіліксіздігі

5. Бронхиальды астманың физикалық күштеме кезінде зерттеүдің қай әдісі көп ұсынылады?

А. алергендік және терілік тестті римиссия сатысында жүргізу

В. жалпы қан анализінде эозинофильдердің анықталуы

С. Бронх өткізгіштігін велэргометрия мен анықталу

D. туыстарының анамнезінде БА болуы

Е. жалпы қақырық анализінде Крушман спиралы және Шарко-Лейден кристалының анықталуы

6. Өкпенің созылмалы обструктивті түрі қалай анықталады?

А. инспираторлы ентігу

В. экспираторлы ентігу

С. инспираторлы тұншығу ұстамасы

D. аралас ентігу

7. Спирографиялық зерттеу мәліметінде өкпе вентиляциясы бұзылуының себебі неден п/б?

А. . ФТшК₁–ның ұлғаюы

В. ФТшК₁–ның кішіреюі

С. ӨТС– ұлғаюы

D. ӨТС– кішіреюі

Е. ӨМВ – ұлғаюы

8. Беродуал – комплексті препарат, ол қандай препараттардан тұрады?

А. вентолин, преднизолон

В. фенотерол, ипратропиума бромид

С. астмопент, гидрокортизон

D. изадрин, резерпином

Е. формотерол, фликсотид

9. Созылмалы обструктивті өкпе ауруының (СОӨА) үшінші сатысында ФТшК₁– ның (форсирленген тыныс шыгару колемінің) көрсеткіші қандай?

А. ФТшК₁≥ 80% қажеттілік көрсеткіштен

В. ФТшК₁< 80% қажеттілік көрсеткіштен

С. 50% < ФТшК₁< 80% қажеттілік көрсеткіштен

D. 30% < ФТшК₁< 50% қажеттілік көрсеткіштен

Е. 30% < ФТшК₁қажеттілік көрсеткіштен

10. Дәлелдеуді тоқтату: «Созылмалы обструктивті өкпе ауруында барлық сатысында, бірінші сатысынан бастап, ФТШК1/ФӨТС қатынаста (Тиффно индексімен шатастырмау керек бұл - ФТШК1/ӨТС) төмен:

А. 50%

В. 60%

С. 70%

D. 80%

Е. 90%

11. Созылмалы обструктивті өкпе ауруының (СОӨА) асқынуына тән?

А. Өкпенің ісінуі

В. Экссудативті плеврит

С. Өкпе артериясының тромбоэмболиясы

D. Пневмосклероз

Е. Өкпе ателектазы

12. Қандай клиникалық синдром астматикалық статус(status asthmaticus) деп аталады?

A. Физикалық қарау барысында бронхиальды астманың өршу фазасындағы көрінісі

B. Ұзақ ауыр ағымдағы ұстама,бронхкеңейткіш препараттарға бой ұсынбайтын және жедел тыныс жетіспеушілігімен, гипоксемиямен және гиперкапниямен қосарланып жүреді.

C. Симпатомиметиктермен ингаляция жасағаннан кейін тоқтамайтын бронхиальды астманың ұстамасы

D. Серия следующих один за другим приступов бронхиальной астмы, купируемых ингаляционными бронходилятаторами короткого действия, требующие немедленной госпитализации в отделения неотложной терапии

E. Кортикостероидтарды қабылдауды қажет ететін ұзақ уақытқа созылатын тұншығу болады, бірақ қанның құрамының өзгерісі байқалмайды

13. «Парадоксальды пульс» феномені не болып табылады?

А. Тыныс алғанда пульстің толуының төмендеуі

B. Тыныс алғандағы пульстің толуының жоғарылауы

C. Тыныс шығарғандағы пульстің толуының төмендеуі

D. Тыныс шығарғандағы пульстің толуының жоғарылауы

E. Тыныс алуға байланысты пульстің өзгеруінің болмауы

14. Жергілікті ұзақ әсер ететін глюкокортикостероидтарға қайсысы жатады?

A. Беклометазон

B. Беродуал

C. преднизолон

D. гидрокортизон(кортизол)

E. Флутиказон пропинаты (фликсотид)

15. Стероидты емес қабынуға қарсы препараттарды көтере алмайтын және бронхиальды астмасы және мұрын полипозы бар науқасқа қандай диагноз қоямыз?

A. «аспиринді» бронхиальды астма

B. аллергиялық бронхиальды астма

C. аллергиялық емес бронхиальды астма

D. аралас бронхиальды астма

E. нақты емес бронхиальды астма

16. Бронхит кезінде қақырық түсіруші препарат ретінде термопсисті қай кезде қолдануға болмайды?

A. Созылмалы гепатитте

B. Асқазанның жара ауруында

C. Созылмалы энтероколитте

D. Зәр тас ауруында

E. Созылмалы пиелонефритте

17. Ауа өткізгіш жолдарының обструкциясының дәрежесін қалай анықтаймыз?

A. Термиялық реакцияның айқындылығымен

B. Дене салмағының индексімен

C. Спирограмма мәліметтерімен

D. Анемия дәрежесімен

E. Перифериялық қан құрамындағы нейтрофильдердің жоғарылауымен

18. Созылмалы бронхит кезінде ірі бронхтардың шырышты қабатының зақымдануы кезіндегі негізгі симптом қандай болып табылады?

A. Қатты құрғақ жөтел

B. Іріңді қақырықпен жөтел

C. Аралас ентікпе

D. Инспираторлы ентікпе

E. Ортопноэ

19. Сальбутамол (вентонил) бронхтарды қалай кеңейтеді?

A. бронхиальды ағаштың α -рецепторларының тежеу арқылы

B. Бронхтардың β₂- адренорецепторларының селективті ынталандыру

C. Бронхтың тегіс салалы бұлшықетіне әсер ету

D. Кезбе нервінің тонусының төмендеуі

E. Гистамин түзілуін тежеу.

20. Созылмалы обструктивті өкпе ауруы (СОӨА) кезінде ауа алмасудың жылдамдығын төмендеуіндегі қайтымсыз компонентін көрсетіңіз?

A. Бронхтардың шырышты қабатының қабынуы мен ісінуі

B. Қуысында тұтқыр қою секреттің жиналуы

C. Бронхтардың тегіс салалы бұлшықеттердің жиырылуы

D. Өкпе тінінің эластикасының төмендеуі

E. Бронхтардың фиброздануы мен ремоделденуі.

21. Науқас 39 жаста, ер кісі, экономист. 30 жасынан бастап дем шығарудың қиындауымен жүретін тұншығу ұстамаларынан зардап шегеді. Тұншығу ұстамалары бензин иісінен, суық ауадан кейін пайда болып, алыстан естілетін ысқырықты сырылдармен өтеді. Ұстамадан соң тұтқыр қақырықтың бөлінуімен аяқталады. Пневмониямен үш рет ауырған. Ұстамадан кейінгі күні учаскелік дәрігерге қаралған кезде жалпы жағдайы қанағаттанарлық, дене температурасы қалыпты. Перкуссияда қораптық дыбыс, өкпе шекаралары төмен түскен, аускультацияда тынысы әлсіреген, бүкіл өкпе аумағына жайылған құрғақ, ысқырықты сырылдар.

Қай зерттеу әдісі барынша ақпаратты?

А) сыртқы тыныс қызметін зерттеу

В) өкпенің екі проекциядағы рентгенографиясы

С) жалпы зәр талдауы

D) жалпы қан талдауы

Е) өкпе томографиясы

22. У молодых людей (до 30-35 лет) более частой причиной ХОБЛ являются:

A) қайталамалы вирусты – бактериальді инфекция

B) кәсіптік газжәне аэрозольдердің ықпалы

C) темекі шегу

D) ауыр физикалық жүктеме

E) α1- антитрипсин тапшылығы

23. Науқас Қ., 28 жаста. Шағымдары: тұншығу ұстамалары, құрғақ жөтел, жүрек соғуы. ТЖ= 28 рет/мин. Кеуде торының рентгенографиясында- өкпе алаңы эмфизематозды. Қан талдауында- эозинофилия. Спирографияда- ФТШК1= 43%. Сіздің болжама диагнозыңыз?

A) бронхтық астма, дн ІІ ст.

B) СОӨА

C) бронхоэктатикалық ауру

D) пневмония

E) экссудативті плеврит

24. Бронхиальды астма ауруындағы созылған тұншығу ұстамасында қандай маңызды шара қолданамыз?

A) ылғалды оттегі беру

B) вена ішілік эуфиллин енгізу

C) бета 2- агонисттің мөлшерін көбейту

D) глюкокортикостероидтарды вена ішілік енгізу

E) ингаляционныхглюкокортикостероидтардың мөлшерін көбейту

25. Біріншілік (туа пайда болған) эмфиземаның патогенезінде қандай фактор ең маңызды роль атқарады?

A) тыныс жүйесінің жедел аурулары

B) көп уақытқа созылған ауру

C) дем аппарат функционалды

D) өкпелік біріншілік тін

E) α1- антитрипсин тапшылығы

Жауап этолондары

1 нұсқа		2 нұсқа
1-а	13-а		1-д	14-е
2-в	14-с		2-в	15-а
3-а	15-д		3-а	16-д
4-в	16-д		4-д	17-с
5-с	17-в		5-с	18-в
6-е	18-а		6-в	19-с
7-с	19-с		7-в	20-е
8-е	20-е		8-в	21-а
9-д	21-а		9-д	22-в
10-д	22-а		10-с	23-а
11-с	23-д		11-д	24-д
12-е	24-в		12-д	25-е
	25-с		13-а

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибе дәрігердің жұмысында

№1 Есеп

47 жасар әйел адам жасөспірім кезеңінен бастап бронх демікпесімен ауырады және уақытымен бронх кеңейтуші препараттарды (инголятор) қолданып келеді. Бірнеше жыл бұрын емдеуші дәрігері тұншығу ұстамасын жақсы басатын сальбутамолды (вентолин) тағайындады. Алайда, соңғы жылдары сальбутамолды күнделікті күндізгі уақытта 2-3 реттен қабылдауға тура келіп жүр. Дәрігер қабылдауында тыныс шығарудың пиктік жылдамдығы қалыптының 85%-ын құрайтыны анықталды. Физикалық тексеру кезінде симптомдық көріністердің өршуіне ешқандай себептердің жоқ екені анықталды.Науқас қатты бас ауруы кезінде қабылдаған дәріні "Пенталгин" (Tabulettae "Pentalginum") айтпағанда, тағайындалған дәріден басқасын қабылдамаған.

Науқастың бронх демікпесінің өршуін немен түсіндіруге болады? Науқасқа қандай іс-шара қолданасыз?

Жауабы: Науқаста "Пенталгин" тобына кіретін стероидты емес қабынуға қарсы (СЕҚҚ) препараттарды көтере алмаушылық болуы мүмкін. СЕҚҚ әсерінен ЦОГ жолымен арахидон қышқылының метаболизмі тежеледі. Арахидон қышқылының метаболизмі липооксигиназа жолына қатысып, лейкотриендерлің синтезін күшейтіп, бронх спазмына әкеледі. Нәтижесінде, бронх демікпесінде СЕҚҚ препараттары қолданылмайды, тек глюкокартикостероидтар ғана қолданылады. ЦОГ ингибиторының қабілеті препарат ингибиторының белсенділігіне және науқастың сезімталдығына байланысты. Егер өмірде бір рет аспирин мен СЕҚҚ препараттарына көтере алмаушылық болса, ол өмір бойы сақталады.

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибелік дәрігердің жұмысында

№2 Есеп

68 жастағы ер кісі көп жылдан бері демікпемен ауырады. Соңғы жылдары бірнеше рет стационарда емделген. Стационарда өткізген уақыттағы қолданылған қысқа мерзімді преднизолонның күші бронх демікпесінің бақылауға мүмкіндік берген. Сонымен қатар күніне 3 мәрте қолданылатын ингаляциялық екі 50-микрограмдық беклометазоның күндік дозасы 4 мәртеге жоғарылады. Бірақ науқас ингаляциялық беклометазонның күндік дозасын жақсы түсінгенімен, күніне 2-3 мәрте ғана қолданады. Болжамды пиктік көрсеткіші 65%дан 85%-ға дейін. Бірақ науқас ингаляциялық сальбутамолді күніне 1-2 рет ұстаманың алдын алу үшін қолданған.

Сіздің науқасты жүргізу тактикаңыз?

Жауабы: мүмкін науқасқа төмен дозадығы ингаляциялық глюкокартикостероидтарды (1-2 рет күніне) тағайындау.Бір препараттан екінші препартқа ауысу үшін эквипотентік дозасы тағайындалады.Науқас ингаляциялық беклометазонды 50мкг алдымен күніне 3 рет(300мкг) кейін күніне 4 рет (400мкг) қолданады. Осылайша науқасқа сәйкес келетін будосенид (горакарт),флунисолид (мнгакорт) күніне 2 реттік дозамен тағайындауға болады. Флютиказона пропионатын қолдануды тоқтатпаймыз, бірақ қажет кезінде жоғарғы дозада қолданамыз.

Ингаляциялық глюкокортикостироидтардың эквипотентік қортынды дозасы(мкг)

Пепарат	Төменгі доза	Орташа доза	Жоғарғы доза
Беклометазон дипропионаты	200-250	500-1000	>1000
Будесонид	200-400	400-800	>800
Флунизолид	500-1000	1000-2000	>2000
Флюктиазон	100-250	250-500	>500
Триамцинолона ацетониды	400-1000	1000-2000	>2000

Ингаляциялық глюкокортикостероитардың 1-ші ұрпақтың өкілі бекламетазон диприонаты (бекломет, бекотид) болып табылады. Өкпенің және бауырдың клеткаларында салыстырмалы белсенді бекламетазон монопроинаты метаболиттеріне алмасады. Бекламетазон диприонатымен тыныс алғанда 30% өкпеге түсіп алмасады, ал 70% ауыз қуысында түсіп, қортылып, бауырда бекламетазон монопропионатына бөлінеді. Бекламетазон диприонатын қолданғанда жанама әсерлері пайда болады. Қалыпты терапиялық биотидтің дозасы күніне 400 мкг болып табылады, оны 2-4 реттік дозаға бөліп қолдану керек. Бронхиальды астманың ауыр ағымында тәуліктік дозаны 1000-1500мкг әлде 2000 мкг дейін көбейтуге болады. Осы дозада емдеу тиімді және жанама әсер етпейді, бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының қызметін тежемейді. Керек жағдайларда беклотидтің үлкен дозаларын қолданамыз. Бекотид 250 (1-2тыныс алу күніне 2-3рет).

Ингаляциялық глюкокортикостероидтардың 2–ші ұрпағы

Ингаляциялық глюкокортикостероидтардың ұрпағы бронхопульмоналды жүйенің ұрпақтың препараттары салыстырмалы түрде тиімді беклотидке қарағанда ұзақ әсер етеді. Будесонид (торакорт) аэрозоль (200 160мкг дейін)ұзақ әсер ететін капсуладағы препарат. Әсер ету ұзақтығы 12 сағ. Ингаляциялық түрде 2 рет 200 мкг дозада, ал бронхиалды астманың ауыр ағымында тәуліктік доза 1600 мкг дейін болады.

Флунисолид (инкагорт) ингаляцияға арналған аэрозоль ретінде шығарылады. Аэрозолдің құрамына 250 мкг флунисолид кіреді. Алғашқы дозасы таңертең және кешке 2 рет тыныс алу болып табылады, яғни 1000мкг флунисолидке сәйкес келеді. Керек болған жағдайда дозасын 4 ингаляцияны 2 рет қолдануға болады. Беклометазон дипроионаттан ерекшелегі флунисолид биологиялық активті болып табылады, өкпеде метаболиттерге бөлінбейді, 2000 мкг тәуліктік дозасында гипоталамо-гипофизарлы – бүйрекүсті безі жүйесін тежемейді, жанама әсерлері етпейді. Флунисолид баллончигі арнайы жасалған снейсормен жабдықталған, бронхтарғапрепарат терең және тиімді түсуін қамтамасыз етеді. Ауыз қуысында жиналуы болмайды сондықтан ауыз қуысындағы өзгерістер болмайды.

Флютиказон пропионаты (фликсотид) дозаланған аэрозол ретінде шығады, әр дозасы 25, 50 және 125 мкг. Науқастың жағдайының ауырлығына байланысты 2 рет дозасы 100 дан 1000мкг дейін. Ұстап тұрушы доза күніне 2 рет 100-500 мкг дейін. Препараттың ешқандай жанама әсерлері жоқ. Флютиказон жергілікті әсері дексаметазонның әсерінен 18рет, ал будесонидтен 3 рет жоғары.

Осы үш препарат (бекламетазон дипропионаты, флунисолид, флютиказон пропионаты) түнгі және күндізгі кездегі бронхиальды астманың ұстамаларын төмендетеді. Флютиказонды қолданғанда әсері айқын және тез, жанама әсерлері жоқ.

Бронхиальды астманың жеңіл және орташа ауырлықта кез-келген ингаляциялық глюкокортикостероидтарды 400-800мкг/тәу. Дозасында қолдануға болады. Ауыр жағдайында ингаляциялық глюкокортикостериодтың (1500-2000мкг/тәу дозасында) қолдануға болады.

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибелік дәрігердің жұмысында.

№3 есеп.

Сіздің бөлімшеңізде 33 жасар әйел 5 жылдан бері орташа дәрежелі бронх демікпесімен ауырады және соңғы 2 жыл ішінде күнделікті 1,5-2 табл. преднизолон қабылдаған. Жоғары жалақылы жұмыста жұмыс жасайды. Соңғы уақытта науқастың АҚ жоғарылаған және қанда қант мөлшері жоғарылаған.

Сіздің іс-әрекетіңіз:

Жауабы: Науқасты перднизолонның таблеткалық формасын ингаляциялық глюкокартикостероидтың 2-ші ұрпағына-флютиказон пропионатына (фликсотид) ауыстыру. Тәжірибе жүзінде ешқандай жанама әсерінсіз, анағұрлым әсерлі және қауіпсіз ингаляциялық глюкокортикостероидтық препарат. Фликсотид ИГКС-дың арасында анағұрлым қымбатырақ препарат болғанымен науқастың бұл препараттарды сатып алуға мүмкіндігі бар.

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибе дәрігердің жұмысында

№4 Есеп:

Жанұялық дәрігерге 7 жасар қыздың анасы келді. Қызының қыста суықтап қалуының әсерінен пайда болған ұзақ уақытқа созылған (4 ай бойы) жөтелге шағымданады. Қызы түнгі уақытта жөтеледі, анасы жабысқақ сырылды естиді, дене температурасы қалыпты, қыз белсенді, бірақ физикалық жүктеме кезінде жөтелі өршиді және сырылдар естіледі. Қыздың мұрыны жиі бітіп қалады, температурасыз өтеді. Анасы поллинозбен ауырады.

Сіздің диагнозыңыз және іс-әрекетіңіз:

Жауабы: бронхиалды астманың жөтелдік түрі. БА-ның жөтелдік түрінегізгі түр болып табылады, кейде аурудың негізгі көрінісі жөтел болып табылады. БА-ның жөтелдік түрі балалар арсында кең тараған, түнгі мезгілде айқын симптомдары байқалады, ал күндіз симптомдары болмайды. Көпшілік жағдайда науқастарда симптомдардың пайда болу себебі физикалық жүктеме болып табылады. Диагнозды айқындау үшін спирография, бронх кеңейту сынамаларын, пикфлоуметрмен тыныс алудың пиктік жылдамдығын бақылау. Клиникалық мәліметтер мен қорытындыларға байланысты емдеуді тағайындаймыз.

БА емдеуінің мақсаты клиникалық көріністерін бақылауды ұстап тұру және жетістікке жету болып табылады. БА емдеу препараттарын аурудың ағымын бақылау үшін (ұстап тұру) және жедел көмек көрсету (ұстаманы жеңілдету) болып бөлінеді. Ұстап тұру препараттары күнделікті және үздіксіз қолданады, өзінің қабынуға қарсы әсерінің нәтижесінде БА-ның клиникалық белгілерін ұстап тұрады. Осы топқа: ингаляциялық және жүйелі ГКС, антилейкотриенді препараттар, ингаляциялық β₂-агонистері, шығуы бәсең теофиллин, кромондар, иммуноглобулиндерге антиденелер және тағы жүйелі стероидсақтаушы препараттар жатады.Ұстап тұру үшін қолданатын препараттардың ішіндегі ең тиімдісі ГКС болып табалады. Симптомдарды жеңілдету үшін қолданатын препараттарды керек жағдайда ғана қолданады. Осы препараттар бронхоспазмды тез жойып, симптомдардың алдын алады. Осы топқа: жылдам әсерлі β₂-агонистері, ингаляциялық антихолинергиялық препараттар, қысқа әсерлі теофиллин, қысқа әсерлі пероралды β₂-агонистері жатады.

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибелік дәрігердің жұмысында.

№5 есеп.Больной С.,68 лет, пенсионер. Жалобы: прогрессирующая одышка, усиливающася при физической нагрузке, кашель, общую слабость, субфебрилитет. Объективно: состояние тяжелое, диффузный цианоз. Положение ортопноэ, в легких дыхание ослаблено, сухие хрипы. Ч.Д. 28 в мин, ЧСС 100 уд.мин. Тоны сердца частые, ослаблены. После антибактериальной терапии незначительное улучшение.

Ваш предварительный диагноз?

Науқас С., 68 жаста, зейнеткер.Шағымдары: прогрессирленген ентікпе, ол физикалық жүктеме түскенде күшейеді, жөтел, әлсіздік мазалайды. Обьективті: жағдайы ауыр, диффузды цианоз. Қалпы ортопное, өкпедегі тыныс алу әлсіреген, жайылған құрғақ сырыл. Тыныс жиілігі минутына 28 рет, ЖСЖ минутына 100 рет. Жүрек тоны жиі, әлсіреген. Антибактериальды терапия шалады әсер берме. Сіздің диагнозыңыз?

Жауабы: СОӨА

Ақпараттық-дидактикалық блок

Тақырыбы: Бронхобструкциялық синдромы - жалпы тәжірибе дәрігердің жұмысында

Бронхообструктивті синдром – жинақталған термин, бронхтардың тарылуы немесе тыныс жолдардың окклюзиясымен пайда болатын симптомдық кешен.

Бронх обструкциялық синдромымен дамитын аурутоптары:

1. Тыныс алу органдарының аурулары:

Инфекциялық-қабынуаурулары (бронхит, бронхиолит, пневмония).

Аллергиялық аурулар (астматикалық бронхит, бронх демікпесі).

Бронх-өкпелік дисплазия

Тыныс алу жүйесінің даму ақаулары

Трахея және бронх ісіктері

2. Трахея, бронх,өңештегібөгде денелер

3. Аспирациялық генездегіаурулар (немесе аспирациялық обструктивті бронхит)

гастроэзофагальді рефлюкс, трахео-өңештік жылан көз, асқазан-ішектің даму ақаулары, көкеттік жарық.

Туа пайда болған және жүре пайда болған жүрек-қантамыр аурулары (кіші қан айналым шеңберінің гипертензиясымен туа пайда болған жүрек ақаулары, қантамырларының аномалиясы, туа пайда болған ревматикалық емес кардитттер және т.б.)

5.Орталық және шеткі жүйке жүйесінің аурулары

6. Зат алмасудың тұқым қуалайтын аурулары

7. Туа пайда болған және жүре пайда болған иммунды тапшылық жағдайлары.

8. Сирек аурулар: Пиперс синдромы, Лоуренс-Мун-Барде-Бидль синдромы, Картогенер синдромы және т.б.

9. Басқа күй-жағдайлары:

• Зақымданулар және күйіктер .

• Уланулар.

• Сыртқы ортаның әртүрлі физикалық және химиялық факторларының әсерлері.

• Өкпеден тыс дамығантрахея мен бронтардың жаншылуы

Тәжірибелік көзқараспен қарағанда, бронхообструктивті синдромның этио-патогенетикаклық механизмге байланысты 4 түрін ажыратамыз;

• жұқпалық,

• аллергиялық

• обтурациялық

• гемодинамикалық

Бронх демікпесі

Бронх демікпесінің (БД)медикаментозды терапиясы:

медикаментозды терапияға сатылап жету БД бар науқастарда ауру ағымына қарай сүйемелдеу және қадағалау қажет. Демікпенің толық қадағалануы барлық науқастарды емдеу мақсаты болуы тиіс.

Толық қадағалау барлық көрсетілген критерилердің жиынтығы болып табылады.

Күндізгі симптомдар	Жоқ
В2- агонистерін қажеттілігі бойынша қолдану	Жоқ
ПСВ-ның таңертенгілік көрсеткіші < 80%	Жоқ
Түнгі оянулар	Жоқ
Асқынулар	Жоқ
Жедел жәрдемді шақыру	Жоқ
Препаратты алмастыруды қажет ететін жанама әсерлері	Жоқ

Емді таңдау:Медикаментозды емді БД-нің ауырлығына қарай таңдайды, ал науқастың қазіргі уақытта қолданып жатқан еміне, фармакологиялық құрылым және демікпеге қарсы препараттың жеткілікті және экономикалық тиімді болуы тиіс. Қай ем болса да оның негізгі компоненті емінің мониторирленген эффективтілігіне (симптомдарды және ФСТ-ның сандық бағасын қоса) және БД-нің вариабельділігіне емнің адаптациялануы болып табылады. БД-нің қабыну концепциясынан шығуда, негізгі терапия тыныс алу жолдарындағы қабыну процессіне әсер ететін болып табылады. Қабыну процесске ИГКС ( бекламетазон дипропионаты (БДП ), будесонит, флютиказон пропианаты ( ФП) және т.б) эффективті басады, сондықтан ересек науқастарда БД-нің персистирлинген түрінде крамондарға қарағанда қабынуға қарсы терапия сапалы. ИГКС ФП үлкен терапиялық кеңдікке ие, оның активтілігі басқа ИГКС-ке қарағанда екі есе жоғары. Сондықтан оны БДП немесе будесонит препараттарына қарағанда аз дозада қолдануға болады. ФП-ның қауіптілік профилі жақсы болады, оральды биожеткіліктілігі 1-пайыз, басқа ИГКС-ке қарағанда он есе аз. Бірақ та ИГКС тыныс алу жолдарындағы қабыну процессіне қадағалап отыруға шамасы жетпейді, әсересе емнің басында. Сондықтан БД-гнің негізгі көрінісі бронхоконстрикцияны басу үшін бронхолитикалық препараттарды қосу қажет. Бронхолитикалық препараттардың ішінде кең қолданылатыны селективті инголяциялық В2 агонистері. БД-нің ауырлық дәрежесіне дәрежесі бойынша жіктелуіне қарай медикаментозды терапия тағайындалады. Бд-нің ауырлық жіктелуінің сатылы жүйесі науқастардың қазіргі алып жатқан емімен есептелінеді.

1 сатысы – интермиттеуші демікпе. Ұстама ағымы инттермиттеуші деп есептелінеді, егер симптомдар 3 айдан кем емес ағымда аптасына 1 рет болса және бұл эпизодтар бірнеше сағаттан бірнеше күнге созылса. Түнгі демікпе симптомдары айына 2 реттен жиі емес пайда болады. Ұстама аралық периодта симптомдар болмайды, СТҚ(ФВД) көрсеткіштері қалыпты ФТШК1(ОФВ1) бронхолитиктерді қолданғанда тиісті көрсеткіші 20 пайыздан артық емес. БД-нің интермиттеуші формасындағы науқастар бұл аллергиясы бар науқастар. Оларда аллергиямен жанасқанда БД симптомдары пайда болып, аллергиямен жанаспағанда ауру оларда толығымен тоқтайды, ал СТҚ(ФВД) көрсеткіштері қалыпты. Сонымен қатар БД-нің интерминттеуші формасын физикалық күштеме кезінде (мысалы жаман ауа-райы әсер еткенде) БД эпизодтары бар науқастарға қояды. Интермиттеуші ағымына жеңіл қарауға болмайды. Асқыну ауырлықтары әртүрлі науқастарда және әртүрлі уақытта басқаша болуы мүмкін. Ауыр асқынулары сирек болады.

БД-нің жеңіл интермиттеуші формасында көптеген науқастарға қажеттілігіне қарай тез әсер ететін В2-агонисттерін тағайындайды. БД-нің интермиттеуші және ауыр асқынулары бар науқасттарды персистеуші БД-нің орташа ауырлық ағымындағы науқастардағыдай емдейді.

Емге қажет кезінде физикалық жүктеме алдында тез әсер ететін В2- агонистері,альтернативті болып табылатын кромон тобындағы препараттары немесе аллергенмен жанасқан кезде кромон тобындағы препараттарды қабылдау қосылады.

Тез әсер ететін В2 альтернативті ингаляциялық В2-агонистері антихоинергиялық препараттар,қысқа әсер ететін. Кей жағдайларда өте ауыр және ұзақ асқынуларда пероральды ГКС-дың қысқа курсын тағайындау керек. Тез әсер ететін В2 альтернативті ингалациялық В2-агонистері антихоинергиялық препатарттар, қысқа әсер ететін пероральді В2 –агонистері немесе қысқа әсерлі теофиллин болып тобылады. Кей жағдайларда өте ауыр және ұзақ асқынуларда пероральды ГКС- дың қысқа қурсын тағайындау қажет.

Егер препараттарды қабылдау қажеттілігі 3 айдын көлемінде аптасына 1-реттен жиі болса, онда науқастарды БД-нің жеңіл персистеуші формасындағы науқастардағыдай бағалау қажет. Дәл осылайша қорытынды болады, егер СТҚ(ФВД)

көрсеткішінде ұстама аралығындағы кезеңде өзгерістер байқалса.

2-сатысы-жеңіл персистирлеуші.

Жеңіл персистирлеуші БД диагностикаланады, егер симптомдар жиі болса, соңғы 3 ай ішінде 1 аптада 1 ретен көп және 1 күнде аз кездессе, және бұл эпизодтардың кейбіреулері науқастың ұйқысын немесе физикалық активтілік дәрежесін бұзса, сонымен қатар күнделікті симтоматика ның емдеуді қажет ететін созылмалы симптомдар болса, және түнгі симптомдар 1 айда 2 реттен көп пайа болған жағдайда. Жеңіл персистирлеуші БД бар науқастарда ПСВ көрсеткіші препарат қабылдауға дейін тиісті көрсеткіштен немесе индивидуалдық жақсы маңызына қарағанда 80% пен астам болады, ПСВ вариабильділігі болса 20-30% ті құрайды. Сонымен қатар БД-нің жөтелді вариантында жеңіл персистеуші БД формасына жатқызуға болады.

Жеңіл персистеуші БД бар науқастар ауру ағымын қадағалау үшін препататтарды күнделікті қабылдау қажет. Жеңіл персистирлеуші емдеудің басты тәсілі-бұл күнделікті регулярлы қабынуға қарсы препатараттарды қабылдау. ИГКС пен емдеу тиімдірек, бастапқы дозасы БДП немесе будацониттің тәулігіне 200-500 мгр, ФП тәулігінн 100-250 мгр, бір немесе екі рет қолдануға бөлінген. БД-де қадағалау жасауда препарат таңдауда альтернативті болып жай бөлінетін теофиллин, кромондар және антиклейкотриенді препараттар болып табылады, бірақ олардың эффективілігі ИГСК-ке қарағанда төмен немесе эффективтілігі кейбір науқастарда кездеседі, мұндай науқастарды тек сынамалы курстан кейін идентификациялауға болады.

БД-нің қадағалауында тұрақты түрде қабылдайтын препараттардан басқа, науқастар жедел симптомдарды жою үшін тәулігіне 3-4 реттен аспайтын ингаляциялық В2-агонистерін қабылдауы қажет. Бронхтарды кеңейту үшін альтернативті түрде ингаляциялық антихолинергиялық препараттарды, қысқа әсер ететін пероральды В2-агонистерін немесе жай бөлінетін теофиллинді қолдануға болады, бірақ бұл препараттар кеш әсер етеді және жанама эффектілердің жоғары қауіптілігі бар. Симптоматикалық препараттарды тәулігіне 4 реттен көп қолдану теория схемасы бойынша БД-нің жаман қадағалануын көрсетеді. Және бұл науқасты БД-нің ауыр ағымының бар екенін көрсетеді.

Егер науқас жай бөлінетін теофиллин, кромон немесе антилейкотриенді препараттармен ұзақ емделсе, ауру симптомдары емнің басынан 4 аптадан көп сақталса, онда ИГСК тағайындалады. ИГСК-ды немесе басқа препараттармен бірге немесе сол препараттармен бірге тағайындауға болады.

3-сатысы –орташа ауырлықтағы персистирлеуші БД

Орташа ауырлықтағы персистирлеуші БД ұзақ уақыт барысында күнделікті симптомдардың болуымен немесе түнгі демікпенің симптомдарының аптасында 1 реттен көп болуымен сипатталады. Науқастарға орташа ауырлықтағы персистирлеуші БД диогнозы ПСВ көрсеткіші медикаменттерді қолданудан бұрын тиісті көрсеткіштен немесе индивидуальді жақсы мағынасынан 60%-тен жоғары, бірақ 80%-тен төмен және ПСВ-ның тәуліктік тербелісі 20%-тен 30%-ке дейінгі аралықта болғанда қойылады. Егер БД-нің барысын ИГСК-тың төменгі дозаларымен қадағалауға болатын болса, (2-сатысы) онда мұндай БД-ні орташа ауырлық ағымдағы персистирлеуші БД деп айтсақ болады.

Орташа ауырлықтағы персистирлеуші БД-сі бар науқастарды күнделікті аурудың ағымын қадағалайтын препараттармен емдейді. Орташа ауырлықтағы персистирлеуші БД-нің емдеуінде препараттарды таңдау-бұл тәулігіне 2 рет ұзақ әсер ететін инголяциялық В2-агонистерімен ИГСК комбинациясы ( БДП- 200-1000км) будесонид 400-700 мкг, ФП –немесе эквивалентті этим 250-500 мкг тәулігіне 2 рет) Егер БД-нің ағымын ИГСК-тің төменгі дозаларымен қадағалай алмаса ( БДП немесе эквивалент 500 км дейін), онда тәулігіне 2 реттен, ұзақ әсер ететін ингаляция В2-агонистерін регулярлы қолданылады. Егер бұл да жеткіліксіз болса онда ИГСК-тың дозасын жоғарлату қажет.Бұл қатынаста ыңғайлысы ГКС және ұзақ әсер ететін В2 агонистерін тұратын фиксирленген препараттар комбинациясының ингаляторлары болып табылады. Ауыз қуысы және жұтқыншақ, сонымен қатар сіңіру жүйесі жағынан жанама эффектілерді төмендеу үшін ингаляциялық ГКС-нің спейсерін қолдануға болады.

Ең эффективті және терапиялық болып ИГКС-тің комбинирленген терапия және ұзақ әсер ететін ингаляциялық В2 –агонистері болып табылады, сонымен қатар келесі препараттарды қоса алльтернативті қосымша терапияны қолдануға болады: жай бөлінетін теофиллин, ұзақ әсер ететін пероральді В2-агонистері ( ингаляциялыққа қарағанда, оның жанама эффектілер қауіпсіздігі жоғары) антилейкотеринді препараттар. Көрсетіліген альтернативті комбинирленген терапия ИГСК-нітің дозасын жоғарлату болып табылады, бірақ та БД-ні қадағалау үшін басқа топтағы препараттарды қосу арқылы ИГКС дозасын апталап жоғарлату.

БД-ні қадағалауда препараттарды регулярлы қабылдауды науқастарда қысқа әсер ететін ингаляциялық В2-агонистер дайын болуы керек, олар симптомдарды жою үшін өте қажет, біррақ олардың жиілігі тәулігіне 3-4 реттен аспауы керек. Бронхтарды кеңейтуде альтернативті ингаляциялық антихолинергиялық препараттарды, қысқа әсер ететін ингаляциялық В2 –агонистерін немесе жай бөлінетін теофиллиндерді қолдануға болады, бірақ бұл препараттар кеш әсер етеді және жанама эффектілері қауіптілігі жоғары. Жанама эффектілердің қауіптілігінен науқастарға жай бөлінетін теофиллиндерді ұзақ қабылдауда, БД симптомдарын жою үшін қысқа әсер ететін теофилиндерді тағайындауға болмайды.

4-сатысы-ауыр персистирлеуші БД

БД науқастарда ауру симптомдары өте тез өзгереді, үнемі болады, жиі түнгі симптомдар болады, физикалық активтілігі шектеледі және препараттарды қабылдуына қарамастан ауыр асқынулары дамиды. Ауыр персистирлеуші БД бар науқастарда шығарылатын ПСВ препараттарды қабылдаудан бұрын тиісті көрсеткіштен немесе жақсы индивидуальды маңызын 60% -тен төмен, ал ПСВ –ның тәуліктік тербелісі 30%-тен артық болады.

Ауыр персистирлеуші БД кезінде емнің негізгі мақсаты жақсы нәтижелерге жету болып табылады: симптомдардың аз болуы, тез әсер ететін ингаляциялық В2-агонистеріне аз сұраныс, жақсы индивидуальды ПСВ, ПСВ-ның аз тәуліктік тербелісі ( түнгі-күндізгі) және препараттарға жанама реакциялардың аз болуы. Еміне неігізінен БД-ні бақылайтын, тәулігіне бірнеше рет қабылдайтын препараттарды қажет етеді. Ауыр персистирлеуші БД-нің негізгі емдеу тәсілі- бұл үлкен дозадағы ИГКС-тың комбинациясы (1000 БДП немесе тәулігіне 2 рет ұзақ әсер ететін эквивалентті плюс ингаляциялық В2-агонисті). Кейде жақсы қадағалауға ИГКС-тың тәулігіне 2 рет емес, ал 4 рет қолдану арқылы жетуге болады.

Ұзақ әсер ететін ингаляциялық В2 агонистерінмен бірге және жай бөлінетін теофиллинді, антиклейкотриенді препараттарды немесе ұзақ әсерлі преоральді В2 агонистерін қолдануға болады. Бұл препараттарды сонымен қатар ИГКС тың үлкен дозасымен және ұзақ , әсерлі ингалярлық В2 агонистерімен комбинирленген терапияға қосуға болады. Жедел жағдайда науқастарда қысқа әсерлі В2 агонистері болуы тиіс. Егер пероральді ГКС-ты ұзаққа тағайындау қажет болса, онда оларды мүмкіндігінше аз дозада тағайындау керек.

Небулайзеррдің көмегімен ИГКС-тың ( будесонид немесе ФП) дозасын жоғарлатуға болады, бірақ бұл кезде ГКС-тың эквивалентті дозасын ішке тағайындағанға қарағанда жүйелі эффектілер аз жүреді.

Ауыр персистирлеуші БД науқастарға,пероральды ГКС-пен қадағаланатын, осы терпияға жүйелі жанама реакциялары бар, жүйелі стероиодты емес емдеу әдісін тағайындау сұрағын қарауға болады. Мұндай емдеу схемаларына , СГКС-тің дозасын төмендететін, метотрексат, циклоспорин А және пероральді алтын препараттарын қосады. Оларды қолдануға болады, егер олар жақсы көмектессе, мұнымен қоса бұл препараттарды қабылдайтын науқастарды міндетті түрде мамандардың бақылауында болуы керек. Есте болуы керек, БД-нің ауыр жағдайларында жүйелі васкулит, Чаг-Строус синдромы сияқты болуы мүмкін.

Сүйемелдеуші ( қадағалайтын) терапияның интенсивтілігінің төмендеуі

БД-нің ағымы өзгеруі мүмкін, мұндай жағдайларға оның ауырлық сатысының тербелісіне байланысты спонтанды және қамтамасыздандырылған терапия болуы мүмкін. ИГКС-тың ұзақ терапиясы БД-нің ауырлығын төмендетуі мүмкін.БД-ні қадағалауға және оны сүйемелдеуіне жеткеннен кейін оның 3 айдан кем емес сүйемелдеуші терапиялық интенсивтілігін біртіндеп төмендетуді қолданып көруге болады және минимальді емін анықтау, қадағалауды сақтау үшін. Бұл жанама реакциялардың қауіптілігін төмендетуге және науқастардың компайласын жақсартуға көмектеседі. Терапияны біртіндеп төмендету керек, ИГКС-тың дозасын әр 3 ай сайын шамамен 25 % төмендету немесе ИГКС тың төмен дозасын қабылдайтын науқастардағы бронхолитикдерді алып тастау. Интенсивті терапияны төмендету соған кері бағытта жүргізіледі(алдында жазылған),бұл жағдайда клиникалық көрінісін, симптомдарын және ФСТ көрсеткіштерін тыңғылықты бақылау керек. ГКС-тың дозасы БДП 500 мкг-ға ( немесе эквивалент) жеткенде, абайлап қосымша терапиясын алып тастауға болады. Терапияның интенсивтілігін төмендету науқастарға 3 айда 1 реттен кем емес тағайындалады.

Маусымдық БД

Егер науқаста сипмтомдар маусымдық аллергендермен жанасқанда пайда болса, онда ол маусымдық БД-мен ауырады.Ол интермиттеуші қасиетке ие болады, Егер маусым аралық кезеңде науқаста ешқандай ауру сиптомдары болмаса және ПСВ көрсеткіштері қалыпты болса, немесе персистирлеуші БД-нің маусымдық нашарлауымен өтуі мүмкін. Ауырлық дәрежесі әртүрлі науқастарда және маусымнан маусымға тербелісті өтеді. Емді де тербелісті өтуі мүмкін. Бірақ персистирлеуші БД емі бойынша рекомендациямен бірге өтуі керек. Емді маусым алдында немесе бірінші симптомдары пайда болған кезде бастау және маусым аяғында симптомдар болмағанда , ал ФСТ қалыпты болғанда аяқтау керек.

Аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты дәрілік заттардың тағайындалуы

	Клиникалық көрінісі Емнің басында		Қажетті медикаментозды ем
І-ші сатысы Интермиттеуші демікпе	Симптомдар аптасына 1 реттен сирек Өршулері қысқа		ИГКС-тар көрсетілмеген Симптомдар болғанда қысқа әсерлі бронходилаторлар ( фенатерол, вентомин, тербуталин)
		Аурулар (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін). Түндік симптомдар айына 2 рет немесе одан аз. Симптомдардың болмауы және қалыпты функциясы өршу алдында өкпенің ПСВ немесе ОФВ1 > 80 % қалыптыданТолқындар 20 %		Ингаляциондық ß2 –агониситтер немесе кромогликант аллергенмен қатынас алдында немесе физ. жүктемеде
2 кезең Жеңіл персистерленген демікпе		Симптомдар аптасына 1 рет немесе жиі бірақ күніне 1 рет.Белсенділік пен ұйқыны аурудың өршуі бұзады. Түнгі симптомдар айына 2 рет ПСВ немесе ОФВ1> 80% қалыптыдан. 20 -30% толқындар (күйзелістер)		Күнде: ИГКС (≤ 500 мкг бекламентазона дипропионат (БДП) немесе (эквивалент).Жедел симптоматиканы басу үшін (күніне 3 -4 реттен артық емес). Қысқа әсер ететін бронходилятаторлар. (фенотероп, вентолин, тербутамен). Теофиллин немесе кромон немесе антилейкотриенді зат.
3 кезең Орта дәрежелі персистирленген демікпе		Күндегі симптомдар өршу белсенділікпен ұйқыны бұзады.		Күнделікті: ИГКС (200 -1000 мкг) Тәулігіне БДП немесе эквивалент) +ұзақ әсерлі бронходилятаторлар.
		Қысқа әсерлі ß2 агонистерді күнде қабылдау. ПСВ немесе ОФ ß1 Қалыптан 60-тан 80% ке дейін Күйзелістер >30 %		Қажеттінше (күніне 3 -4 реттен артық емес қысқа мерзімді бронходилятаторлар (фенотерол, вентолин, тербуталин) Немесе ИГКС (500 -1000 мкг//тәулігіне БДП немесе эквивалент) +теофиллин жай босайтын, немесе ИГКС (500 -1000 мгк) тәулігіне БДП немесе эквивалент) + ß2 агонист ұзақ әсерлі пероральді немесе ИГКС (>1000 мкг) тәулігіне БДП немесе эквивалент) немесе ИГКС (500 -100 мкг) тәулігіне БДП немесе эквивалент) + антилейкотриенді зат.
4 кезең Ауыр персистирленген демікпе		Орнықты симптомдар.Жиі өршулер Жиі түнгі симптомдар Жиі түнгі симптомдар Физикалық белсенділік шектелген ПСВ немесе ОФ ß1 < 60% қалыптан күйзелістер >30%		Күнделікті ИГКС (>1000 мкг/ тәулігіне БДП немесе эквивалент) + ұзақ әсерлі бронходилататорлар, қажет болса -теофиллин -антилейкотриенді зат -пероральд. ß2 агоннист ұзақ әсер ететін -ГКС пероральді .Жедел симптоматиканы қысқа әсерлі бронходилатотармен басу. (фенотерол, вентолин, тербуталин).

Барлық кезеңіне: БА бақылауында және оның кем дегенде 3 ай сақталуында мезет сайын ұстамды емді азайтады, минимальді ем көлемін қалыптастыру үшін.

* Интермиттерленген БА –сы бар науқастардың ауыр өршу кезінде орта ауыр дәрежедегі персистерленген БА –дағыдай сәйкес ем алу керек.

** Жедел көмектің басқа нұсқалары болып ингаляционды антихолинергиялық зат, пероральді ß₂ агонист қысқа мерзімді, және де теофиллин қысқа мерзімді.

Ремиссия фазасында жалғастырылған медикаментозды еммен бірге (минимальді) орнықтықтыру үшін медикаментозды емес ем (стабилизация) қолданып, ремиссияны қысқартуда, натуротерапияны қолданады.

«Натуротерапия» -табиғи және жасанды факторларды қолдану, сондай –ақ адам өзін -өзі емдеуін көздеу. (Санкт –Петербург, 1995 ж. 1 Бүкіл Ресейлік натуротерапиядан конгресс). Әсер етуіне байланысты 4 топқа бөлінеді: 1. Элиминациондық ем

2. Жаттықтырушы ем

3. Фитоем (шөппен)

4. Қосарланған әсер ету.

Элиминационды: диеталық –босату, эфферентті, постдуральді дренаж.

Жаттықтырушы ем: ЕДШ, мұрындық тыныс гимнастикасы кедергі мен демалу, өлі кеңестіктегі мөлшерленген демалу, еріктік эхоэнцефалография, гипобаротерапия, гипербаротерапия, нормобариялық қытай емі, су –джок емі, КВЧ –ем, спецификалық гипосенсибилизация, аутоқақырық лизаты мен емдеу, вакцинамен емдеу, терапевттік әсермен емдеу.

Аэрофитотерапия: қосарланған әсерлік түрі: тауклиматтық ем, сплеотерапия, галоем, аутоқан УКС –і, лазерлік ем, массаж, термоем, санаторлы –курорттық ем.

Негізгі емдік әсер мынадан тұрады, максимальді түрде кедергі болған факторларды жою, жаттықтырушы еммен қосу, және де натуротерапиямен табиғи дефекттерді дұрыстау. БА –ның патогенезіндегі механизмі болған, ремиссияға жету және дәрінің көлемін максимальді азайту немесе алып тастау. Дәрілік емге натуротерапияны қарама –қарсы қоюға болмайды. БА –ның өршу фазасында негізгі роль дәріге беріледі. Сөнген өршуде және ремиссияда базисті минимальды дәрілікік әсер сақталады. Стабильді (тұрақты) ремиссияда мүлдем дәріні алып тастауға мүмкіндік болады, натуротерапияны жалғастырғанда. Стратегиялық ем жоспарында, дәрігер натуротерапияны науқасқа қай түрде беруге болатының, қай дәрігерде болатын (ЕДШ, гомеопат, аллерголог) түрін анықтайды.

Диеталық –босату емі (ДБЕ) –немесе мөлшерленген емдік ашығу –толық астан бас тарту, экзогенді тамақтануға арнайы емдәм арқылы өту. Патогенетикалық және саногенетикалық емге жатады.

БА науқастарына ДБЕ –нің көрсеткіші.

Орташа ауыр және ауыр түрінде, клиникалық көріністе атопиялық және нейрогенді компоненті бар, жалпы емге бағынбайтын, БА –ның гормондық емге тәуелді 2 жыл ішіндегі түрі.

БА –ның семіздікпен, артериальдық гипертензия мен болуы

Поливалентті ем және тағамдық аллергия болуы.

Созылмалы гастрит, ойық жара ауруы, созылмалы колит, ашыққан (тітіркенген) ішек синдромы болуы.

Псориаз, экзема, нейродермиттің болуы.

Жалпы емге бағынбайтын, БА –ның гормон тәуелді түрі, глюкокорткостероидтарды 2 жылдан көп қолдану.

Семіздік, артериальді гипертонияның болуы.

Қарсы көрсеткіштер:

- айқын белсенділіктегі қабыну процессі әр –түрлі локализациядағы қатерлі ісіктер;

- жүктілік, лактация кезі;

- өкпе туберкулезінің активті түрі;

- айқын бауыр мен бүйрек функциясының декомпенсациясы;

- гельминтоздар;

- қанайналым жетіспеушілігі (ІІ-ІІI дәреже);

- ерте балалық (14 жас) және егде (70 жас) шақта;

- кейбір психикалық аурулар;

- түсініксіз диагноз.

БА науқастардың эфференттілік емі.

Гемоферез әдістері: гемосорбция, плазмоферез, цитоферез. Бұл әдістер асептикасы сақталған, арнайы жабдықталған бөлмені талап етеді, арнайы стационарда жүргізіледі.

Постуральді дренаж (ПД)

Бұл емдік әдіс, бронх секретінің шығуын жеңілдетеді және орасан жөтелді күшейтеді, арнайы дренаждық қалыпта. Демікпемен ауыратын барлық патогенетикалы –клиникалық көрінісі бар және бронхиальді секреттің гиперпродукциясы кезінде, реалогиялық қасиетті өзгергенде қолданылады.

ПД өкпелік қанкетуде (қантүкіру емес), миокардтың жедел инфарктында, айқын қанайналым және өкпе жетіспеушілігінде, қайталанғанн тромбоэмболия да өкпе артериясының, гипертониялық кризде, гипертониялық ауруда және АҚ –ның жедел көтерілуінде қолданылмайды.

БА науқастарын емдеудегі ЕДШ.

Емдік ДШ басқа әдістермен қосыла отырып қимыл –қозғалыс арқылы тыныс алу мүшелерін байланыстырады. Берілетін жаттығулар ең алдымен кеуде, іш бұлшық еттеріне әсер етеді, одан соң сол кеуде қуысының қимылын ыңғайлайды, тыныс алуды реттейді. Бронхтың дренажды функциясын жақсарту үшін ПД және дренажды гимнастика керек. Мұны ЕДШ алдында қолданған жөн.

Мұрындық гимнастика комплексті ем ішінде вазомоторлы ринитті емдейді. Уақытында емделмей, асқындырып алса, аурудың қандай түрі болсын дем жетіспейтін жағдайға ұшырайды. Ал оның өзі денеде оттегінің тапшылығына, көмірқышқыл газының көбеюіне әкеп соғады. Тек газ айналымы емес, зат алмасуы да бұзылып, кеуденің қозғалысы кеміп, өкпе серпімділігінен айырылады. Қарсы көрсеткіштер: жедел обструктивті венитиляция бұзылысы, ауыр өршіген түрі, қайтымсыз БО, айқын өкпе эмфиземасы, декомпенсация синдромы бар өкпелік жүрек, науқастың қарсылығы ЖЕЛ –ді жоғарылатады және бронхтың өткізгіштігін жоғарлатады , демікпені төмендетеді және жөтелді, сырылды төмендетеді, ремиссияны ұзартады.

Кедергі мен демалу.

Келесі кезде қолданады:

Тыныс бұлшық еттерінің көтере алушылығын арттыру үшін

Тыныс бұлшық еттерінің күшін арттыру үшін

Вентиляционды –перфузионды қатынасты жақсарту.

Науқас дем алудың тереңдігін, жылдамдығын қадағалайды. Ол үшін әртүрлі буын сөздерді, арнайы әріптерді созып айтады, сонда шығарылған дем ұзақ болады. Мұның да үлкен мәні бар. Барлық науқасқа көрсетілген: тыныс жетіспеушілігінде, гиперкапнияда және тыныс мускулатурасы декомпенсациясының белгісінде. Ем медикаментозды еммен бірге қолданылады (витаминдер, антиоксиданттар, пластикалық және энергиялық препараттар).

Мөлшерленген өлі кеңестіктегі демалу (ОКМД) -өзгерген газ түрімен жаттығу. Әсері, ОКМД –нің тауда немесе жоғарға шыққандағы барокамера немесе түрлі спецификалық газ қосындысын демалғандағыдай. Көрсеткіштер: аурудың жеңіл түрінде, тыныс жетіспеушілігінің І –ІІ дәрежесінде. Қарсы көрсеткіштер: Қанда О₂60 мм с.б төмендеуі., декомпенсацияланған жүрек жетіспеушілігі, астманың ауру түрі, СБЖ, БМТ кейінгі жарақаттар, трахеяның тарылуы ІІ –ІV дәрежесі, ЖРА.

Ерікті деммен қадағалау –обструктивті синдромды коррекциялау әдісі. Терең тыныстың ерікті ликвидация (ТТЕЛ). Қарсы көрсеткіштер: гиперкапнияның гиперкапниялық комаға әкелуі.

астмалық жағдай, БА демікпесі

арнайы ем қажет ететін әр түрлі жағдай (психикалық аурулар, белсенді қабыну процессі.

БД –ны емдеудегі энцефалограмма бойынша кері байланыспен биобасқару(КББ) әдісімен емдеу. КББ үшін басқару сигналы ретінде биопотенциолдарды тіркеу арқылы қадағалау. Энцефалограммада (ЭЭГ) КББ негізгі әсер ету механизмі ОЖЖ –дегі жоғарғы орталықтың регуляциясының тренировкасы болып табылады., ЭЭГ – көрінісінде ОЖЖ –нің дайындықта талма, тырысу табалдырығының төмендеуі бар, БД –мен ауыратын науқастарда бұл әдіс тиімді болып есептеледі. Қарсы көрсеткіштер жоқ. Гипобаротерапия және гипербаротерапия. Баротерапия –жасанды барометриялық қысымда емдеу. Гипобаротерапия кезінде негізгі әсер ететін фактор қоршаған ауадағы қысымның төмендеуі немесе ондағы оттегінің порциальды қысымның төмендеуі болып табылады. Төмен барометриялық қысым дем шығаруды механикалық түрде жеңілдетеді. Гипоксиялық орталықтың әсерінен гипоксиемияның дамуына әкеледі , бұл әр түрлі ағзалардың компесаторлы реакциясын шақырады. Көрсеткіштері: 42 -45 жастағы науқастарға БД –нің инфекционды тәуелді атопиялық немесе аралас түрімен ауыратын орташа және жеңіл дәрежесінің өршу фазасында , демікпе алды жағдайда және өршудің алдын алу мақсатында және ремиссия фазасында тағайындалады. Қарсы көрсеткіштері: ГКС қабылдайтын БД-нің ауыр ағымында, Басқа жерде орналасқан инфекция ошағының белсенділігімен , бронхоөкпе жүйесінде белсенді қабыну процессі бар науқастарға(тонзиллит), орта құлақтың қабыну аурулары бар. Евстахит түтікшелерінің бітелуінде, плевральді шварттарда, айқын өкпе эмфиземасында немесе өкпе жүрек жетіспеушіліктерінде,АҚ жоғарлау қауіпінде, ЖИА, ОЖЖ органикалық ауруларында, жүктілікте,грыжа, жатыр фибромиомасында тағайындауға болмайды.

Гипербаротерапия оттегіні камераға қосымша енгізусіз ауаның артық қысымын пайдалану арқылы БД-мен науқастарды емдеу. Камерада О2 парциальды қысымның азғана жоғарлауына байланысты гипербаротерапия гипобаротерапияға қарағанда кеңінен қолданылады: БД-нің ауыр ағымындағы үлкен жастағы науқастар(55 жасқа дейін), АҚ жоғарлауына бейім және аз дозадағы ГКС қабылдайтын науқастарға көрсеткіш болып табылады. Жалпы қарсы көрсеткіштер гипобаротерапия кезіндегі сияқты. Баротерапияның екі түрінде де басқа да медикаментозды еммен қосуға болады. Науқасқа стрессорлық әсер беруші басқа медикаментозды емес еммен қоспаған жөн.

Нормобариялық гипокситерапия (НГТ) -10% оттегі мен 90% азоты бар гипоксиялық қосынды арқы фракциондық демалу әдісі. БД –нің барлық клинико –патогенетикалық нұсқаулары бар ауруда, артериальді гипоксемия болмаса көрсеткіш болып табылады. НГТ қарсы көрсеткіштері: БД –нің ауыр ағымында, жедел соматикалық және инфекциялық (жұқпалы) ауруларда, өкпе және жүрек жетіспеушілігінде. Салыстырмалы қарсы көрсеткіш гормонға тәуелділік пен 70 жастан жоғары болған кезде.

Тауклиматтық ем.

Тау климатына сәйкес: ауаның тазалығы, аллергендердің және құрғақтықтың аз болуы. Тау климаттық ем БА –да атопиялық немесе инфекциялық –тәуелді түрінде, жеңіл және орташа ауырлық деңгейде көрсетілген. Абсолютті қарсы көрсеткіштер: БД –нің ауыр ағымы, белсенді қабыну процессі, реструктивті өкпедегі өзгерістер, жүрек ритмінің тұрақты бұзылысы, жүрек жетіспеушілігі, стероидты тәуелділік. (30 мг преднизолоннан ↑-ы). Салыстырмалы қарсы көрсеткіштері : берілгеннен 40-50 % дейін функциональды көрсеткіштердің төмендеуі кезінде өкпедегі рестриктивті өзгерістердің болуы, БД-нің жиі созылыңқы ұстамаларында, артериальды гипоксемия (85%-тен төмен), стероидты тәуелділік(тәулігіне 20-30 мг жоғары болмағанда), өкпедегі қабыну процессінен кейінгі қалдық белгілері кезінде және 60-65 жастан жоғары жастарда.

Спелеотерапия. Галотерапия. Спелеотерапия –табиғи және жасанды үңгірлердің жағымды әсерімен емдеу әдісі. Емдік орындардың пайда болуы үңгірдің химиялық қасиетіне, қышқылдарға, атмосферлы ауаның болуына, ионизацияға, өзен, көлдің тереңдігімен радиоактивтілігіне байланысты. Спелеоемнің кеңінен тараған бұл микроклимат жағдайындағы тұз шығару , яғни натрий хлордың жоғары дисперсилді аэрозольі тән. Гипертониялық натрий аэрозольі майда ауа тасмалдау жолына түсіп осматикалық эффектті шақырады, яғни бронх саңлауында шырыштың жиналуына және жөтел рефлексін шақырады, сонымен қатар натрий хлор бронхтарда жиналған қақырықтың шығуын жеңілдетеді, қақырықтың реологиялық қасиетіне әсер етеді. Жыпылық эпителийдің дрекаждық функциясына жақсы әсер етеді, альвеолде макрофакторға да әсері сондай, тыныс жолдарының микрофлорасына бактериостатикалық әсер көрсетеді. Закарпат облысындағы Солотвинские солекопи – микроклиматты қолданумен Солотвиндік аллергологиялық бөлімше. Екінші болып Нахичевань қаласындағы аурухана, сонан соң жер асты аллергологиялық спелеотерапия аурухана Ереван қаласында; спелеостационар «Чон –Туз» деген Қырғыз жеріне келеді.

Галокамера –жасанды тұз орындарының түрленген камерасы. Көрсеткіштері болып келеді галотерапияның:

Демікпе алды жағдай.

Инфекционды –тәуелді және аралас түрі және БА –ның жеңіл және орташа ауырлық түрдегі сөнудегі өршу немесе толық емес ремиссия фазасы.

БА –ның атопиялық түрі жеңіл деңгейі ремиссия фазасы.

Салыстырмалы қарсы көрсеткіштер:

Жедел тыныс жолының инфекциялық процессі және БА –ның өршуі.

Жедел түрдегі барлық аурулар

Қосарласқан созылмалы аурулардың өршуі.

Галотерапияны басқа да бронхтардың муколитикалық және дренаждық қызметін жақсартуға бағытталған әртүрлі фитокомпозициямен қосарлап тағайындауға болады. Галотерапия басқа да медикаментозды емес еммен, әсіресе БДЕ –мен бірге тағайындайды.

Аэрофитотерапия –емнің топтық әдісі түрлі иістермен, оның ұшуымен емделу түрі. Ең жиі медицинада қолданылатын жалбыздың эфир майы, лаванда, шалфей, фенхель, анис, пихта, эвкалипт, раушан майлары. Көрсеткіш болып БА –ның жеңіл және орташа ауырлық деңгейде қолданылуы. Қарсы көрсеткіш болып келеді: жеке сезімталдық жағдай, айқын тыныс жетіспеушілігі, жедел қызба жағдайы кезінде.

Классикалық қытай емі.

Пациенттің ауыру жағдайының синдромальді бағасына негізделген. Синдромальді диагноз науқасты тексерудегі кілті болады, және де өзіне емдәмді, акупунктураның түрлерін, күйдірулерді, шөптен жасалған дәрілерді, массажды, комплексті емдік факторды кіргізеді. Ұсынылған қытай медицина барлық ауруды емдеуге көзделген, және де басты мәселе болып патологиялық синдромды емду болып табылады . Функциональды жүйеге әдісімен және заттардың оптимальды әсері анықталады. Жүйелердің бұзылған ара қатнасын коррециялайды және аурудың әрі қарай дамуының алдын алады. Еуропалық және қытай медицинасы бір –біріне қарама –қарсы қойылмай, бірге қолдануы керек. Өршу кезеңде медикаментозды еммен бірге қолдану керек. Акупунктура астма алды жағдайда, жеңіл және орташа ауырлық түрде қолданылады.

Су –Джок терапия. БА –ны емдеуде эффективті және қауіпсіз болды. Оны сондай –ақ, қосалқы ауруларды емдеуде және психоэмоциональдық гармонияны шақыруда науқасқа жасалады. Ұзақтылығы ауырлық деңгейіне, клинико –патогенетикалық нұсқасына, қосалқы патологиясына байланысты өтеді. Әдетте демікпе мен енгізуді бір сеанспен, ал тұрақты ремиссияны үлкен курспен бітіреді.(Орташа 10 сеанс). Қарсы көрсеткіш емге қарсылық білдіру.

Өте жоғары жиіліктегі –терапия (ӨЖЖ-терапия)–көбіне патологиялық өзгерген мүшелерге әсер етеді. Емдеуге төмен жылы емес қуат электромагниттік сәуленің толқын ұзындығы 1-10 мм, табиғи белсенді нүктелерге: Захарин –Геда, ірі буындарға әсер ету. ӨЖТ –терапияны қолдану БД мен аллергодерматоздағы БОС –ды басуға, СТФ динамикасын жақсартуға, иммунограмма өзгертуіне, ремиссия мерзімін ұзартуға,жалпы жағдайды жақсартуға, ұйқы тәбет, психоэмоциональдік статусты қалыптандыруға көзделген. Көрсеткіштер: Әр түрлі патогенетикалық варианттарында БД-нің жеңіл және орта ауырлық түрде әсіресе қосымша жүйке –психикалық өзгерістері мен АІЖ –ң аурулары бар науқастарға, дәріні көтере алмау. Абсолютті қарсы көрсеткіштері жоқ. Салыстырмалы қарсы көрсеткіштері негізінде эпилепсия, жүктілік, жүрек жетіспеушілігі ІІ –ІІІ дәрежесі.

Қақырық аутолизатымен емдеу. БД науқастарындағы қақырық өзіндік аутоантидене туғызып, аурудың патогенезінде арнайы орын алады. Оның ішіне: түрлі антигендер, трахеобронхиальді секретінің бактериялы жасушасы. Қақырық аутолизаты карбол қышқылымен дайындалады. Ем айқын инфекцияға тәуелді түрінде көрсетілген. Қарсы көрсеткіш болып: аурудың өршуі, 60 жастан жағары адамдар табылады. Абсолютті қарсы көрсеткіш: гормональді тәуелділік және ауыр қосалқы аурулар. Әсер ету механизмі анықталмаған, вакцинация мен спецификалық гипосенсибилизацияға ұқсас.

Вакцинациямен емдеу.СӨОА мен БД пайда болуында нақты инфекциялық фактор (бактериялар, вирустар, микоплазмалар, ашытқы және көк саңырауқұлақтар), төмендеген иммунитет, емнің күшін төмендететін аурудың ауыр түрдегі клиникалық көрінісі болып табылады. Сол үшін иммундық раективтілікті жоғарлату қажет. Мұны иммуностимулятор арқылы шешеді, үш топқа бөлінеді: тазартылған бактериальдық лизаттар, иммуностимульдеуші мембраналық фракциялар және бактериялық лизосомалар. Көрсеткіш болып, төмендеген иммуноглобулин деңгейі, спецификалық антидене деңгейі жатады. Аурудың жедел және созылмалы бронхөкпе процессінде, ремиссия фазасында, өршудің алдын –алуында қолданады. Пероральді, аэрозольді, бронхішілік және парентеральді түрі бар. Қарсы көрсеткіштер: туа біткен иммундық жетіспеушілік, аутоиммундық және жүйкелік аурулар, жүктілік, қабыну процессінің белсенділігі, іріңді ощақтар, жүрек ақаулары, айқын жүрек жетіспеушілігі және басқалар. Көбінесе гриппке қарсы вакцина А және Б антигені бар, пневмококкқа қарсы вакцина қолданады.

Гемофилия қарсы вакцина –айына 3 күн бойы қабылдау 3 ай бойы, аурудың өршуіне сирек әкеледі. Конъюгирленген вакциналарда бар, пневмококкты –полисахаридті комплекстен (кешен) және гемофильді таяқшадан ассоцияцаланған вакциналар (ситафилококк, протей, клебсиелла, ішек таяқшасы). Әсіресе зор, бактериальі түрдегі иммуностимуляртоор бар –рибомунил, бронхомуналға ұқөсас. Оның құрамына тітірленген рибосомалар 4 негізгі қоздырғыштың тыныс аппаратының ауруларында. Екіншілік иммундықдефицит, ЖРВИ –мен ауыратындарға, бронхиальді жүйенің созылмалы ауруы бар науқастарға тағайындаған жөн.

Спецификалық иммунотерапия (гипосексибилизация) –СИТ –науқасқа сезімталдықты төмендету үшін дозаны өсіру барысында аллергенді енгізу. Бұл әдісті тек қана маманды дәрігер арнайы аллергологиялық мекемеде жасайды. СИТ –ті БД, жылдық және маусымдық аллергиялық ринит, полиноз, жәндіктердің шағуындағы ауыр реакцияда қолданады. СИТ тағайындауға көрсеткіштер:

зтиологиялық білдіру аллергенінің элиминациясының болмауы

ауру этиологиясындағы аллергеннің рөлінің нақты ақталуы.

Аллергенге Е –тәуелді гиперсезімталдықтың болуы (терілік тексеру мен спецификалық Е деңгейіне, коррельдеуші аурудың клиникалық көрінісі)

Аллергенге сенсибилизация спектрінің шектелуі.

Айқын бронхиальды обструкцияның жоқ кезіндегі БД ремиссия кезеңі.

Қарсы көрсеткіштер:

- БД және басқа да аллергиялық аурудың қозуы;

- өкпе тінінде қайтымсыз өзгерістердің (эмфизема, пневмосклероз), өкпелік жүрек, тыныс және жүрек жетіспеушілігінің болуы;

- ГКС-мен ұзақ уақыт емдеу;

- Созылмалы инфекция ошағының қозуы;

- Созылмалы инфекциялық аурулардың активті фазасы (туберкулез, сифилис бруцелез);

- Бауыр, бүйрек, қан жасау және эндокринді жүйенің декомпенсерленген аурулары;

- Ревматикалық қызба;

- Коллагеноздар;

- Ойық жара ауруы;

- Жүктілік және лактация;

- Психикалық аурулар;

- Қатерлі түзілістер;

- ЖИТС.

Бранхиалды демікпе және жүктілік

Жүктілік кезінде ағзадағы физиологиялық өзгерістер аурудың ағымына, қолданып жатқан дәрілік препараттардың ағзадан шығуына, метаболизіміне, жанама әсерлердің айқындылығына әсер етеді. Бұл кезде дәрігердің алдында мынадай проблема туындайды: дәрілік заттарды тағайындағанда осы дәрілік заттың ұрыққа мүмкін болатын қолайсыз әсерін ескере отырып дәрілік затты қолдануға талғау жасау.

Дәрілік препараттардың көбі, әсіресе құрамында гормоны барлар ұрыққа өз әсерін тигізеді. Бірақта бұл препараттарды қолданғанда пайда болатын жанама әсерлер, бақылауға келмейтін жиі тұншығу ұстамасы бар бронхиалды демікпемен салыстырғанда аз. Негізгі аурудың кең көлемді терапиясын жүргізбеудің нәтижесінде жиі мезгілінен ерте босану, анте- және неонаталды өлім, ұрықтың құрсақ ішілік патологиясы мен ерте неонаталды кезеңде әртүрлі асқынулар дамиды.

Бронхиалды демікпенің медикаментозды емінің негізгі мақсатына қабынуды басу, бронхообструкцияны тежеу және алдын алу жатады. Бронхтардың оптималды және стабильді өткізгіштігін қалпына келтіретін және оны осы деңгейде ұстап тұратын препараттардың минималды мөлшерін таңдау керек. Аурудың ұзақ бақылауға көнбейтін немесе аз көнетін ағымынан, ауруды тез тежеу талғамды.

Жүктілік кезінде бронхиалды демікпенің базисті қабынуға қарсы препараты ретінде инталды қолдануға болады. Ол ана мен ұрыққа жанама әсер көрсетпейді. Бірақта бұл препаратт аурыдың орташа ауырлық дәрежесінде және өршу кезінде қолданылмайды, өйткені әсері аз. Жүктілік кезінде сақтылықпен ИГКС тағайындауға болады. Триамсиналондарды (полькортолон, кенакорт, берликорт), дексаметазондарды (дексазон, декардан) және бетаметазондарды (бетакорт, целестон, минизон) қолданбау керек. Ұзақ әсерлі препараттарды қолданбаған жөн.

Ішке, бұлшық етке және қантамырға преднизалон немесе метилпреднизалон қолданылу ұсынылады. Қажетті қабынуға қарсы әсерді алу үшін преднизалонның тәуліктік мөлшері 0,3-0,5 мг/ кг тең болу керек.

Өршу басылғаннан кейін орта немесе жоғары мөлшерде ИГКС базисті ем ретінде тағайындайды. Бұдан кейін ауыз арқылы берілетін ГКС мөлшері толық алып тасталғанша азайтылады. Бронхиалды демікпенің өршу айқындылығы мен ауырлық дәрежесіне қарай азайту жылдамдығы бірнеше күннен бірнеше аптаға созылады. Бронхиалды демікпенің кейбір ауыр ағымында ИГКС фонында жүктілік бойы жүйелі стеройдттардың аз мөлшерін қолдану қажет.

ИГКС ішінен жүктілік кезінде тек беклометазон дипропионат (бекотид, альдецид) қолдануға ұрықсат етілген. ИГКС-дың басқа түрлері – будесонид (бенакорт, пульмикорт) және флютиказон (фликсотид) бекламетазонмен салыстырғанда белсенділігі жоғары, жүйелі қан ағымға түспей тек жергілікті қабынуға қарсы әсерге ие, сондықтанда тағайындауға өте қолайлы. Бірақта жүктілік кезінде бұл препараттардың қауіпсіздіге жайында мәліметтер аз, тәжірибе жоқ болғандықтан, бұл препараттарды тағайындау дәрігер мен науқастың жеке бастарымен шешіледі. Бірақ ИГКС-ды ұзақ күнделікті көп мөлшерде (беклометазонның 400 мкг-нан астам 3 айдан көп) қолдану бүйрек үсті безінің қыртысты қабатына тежейтін әсер көрсетеді, ал препаратты 1000 мкг қолдану жүйелі әсерге ие, бірақ ауыз арқылы қолданылатын ГКС салыстырғанда аз. Тұрақты әсерге жеткеннен кейін ИГКС мөлшерін ана мен ұрық ағзасына жанама әсерлерді азайту үшін минималды мөлшерге дейін азайтады.

ИГКС негізгі жанама әсеріне ауыз қуысының кандидозы жатады. Ингаляциядан кейін ауыз қуысын шайса бұл жанама әсердің алдын алуға болады.

Тұншығу ұстамасын басу үшін қысқа әсерлі бета – 2 – агонисттерді қолданады: сальбутамол (вентолин, вентодиск, сальбен), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) аэрозолі бар жеке бас болончигі немесе ұнтаққа арналған қорап (дискхалеров, циклохалеров, турбухалеров). Тұншығудың ауыр ұстамасында, жүктіліктің соңғы айларында, босану кезеңінде бронхоспазмолитиктерді нибулайзермен енгізген тиімді. Бронходилятаторларға мұқтаждылық тәулігіне 3-4 реттен аспауы мүмкін. Бронх демікпесінің ұстамасын басу үшін бронхоспазмолитиктер мөлшеріне мұқтаждылықтың жоғарлауы, базисті қабынуға қарсы препараттардың мөлшері мен енгізу әдістерін ауыстыруға себеп болу керек.

Аурудың бақылауға көнетін түрлерінде науқас бета – 2 – агонисттерді тек жедел көмек түрінде қолдану тиіс. Бронходилятаторларды ингаляциялық түрде қолданған тиімді, себебі пероральды мөлшердің 10% ғана енгізіп, 10-20 минут ішінде максималды бронхолитикалық, жақсы терапевтикалық әсерді алуға болады.

Теофиллиннің таблеткалы түрлерін қолдану ұсынылмайды. Өйткені бета-2- агонисттермен салыстырғанда олардың бронхолитикалық әсері аз, ал жанама әсері көп. Сонымен қатар теофиллиндердің терапевтикалық терезесі тар. Қызба, вирусты инфекция, жүктілік, қан айналым жеткіліксіздігі, бауыр аурулары, сонымен қатар басқа дәрілік препараттармен бірге тағайындағанда: ципрофлоксацинмен, макролидтермен, циметидинмен дәрілік препараттың аз мөлшерінен ақ жанама әсер туындауы мүмкін.

Науқас күнделікті қысқа әсерлі бронхоспазмолитиктерді жиі қолданса, дәрілік препараттарды ауыстыру немесе қабынуға қарсы терапияны күшейтуге ұсыныс жасау керек.

Пульмонологиялық тәжірибеде кең орта терапевтикалық мөлшерде, минималды жүйелі әсері бар инголяциялық ұзақ әсерлі бета- 2 –агонисттерді қолданады (сальметерол, формотерол), әсер ұзақтығы (10-12 сағат). Бірақ бұл препараттар соңғы кезде ғана қолданылғандықтан, толық зерттелмеген.

Бета–2–агонисттердің ұзақ әсерлі, асқорту жүйесінде сальбутамолдың жайлап босатылуымен жүретін, таблеткалық түрлері бар.Олар босанудың әлсіздігін, жүктіліктің мерзімінен асуын шақыртпай, айқын бронхоспазмолитикалық әсерге ие. Бронхиалды демікпенің симптомдарын ұзақ бақылау үшін, ұзақ әсерлі теофиллиндерді (теотард, теопэк, теолонг) қолдануға болады.

Бронхиалды демікпенің жеңіл интермиттирлеуші ағымында базисті емге көрсеткіштер жоқ. Бронхообструкция ұстамасын тежеу үшін науқастар бронхкеңейтетін препараттарды қолдың астында ұстауы керек. Бұл препараттарды жүйелі қолдану (аптасына бір реттен көп) базисті қабынуға қарсы препараттарды тағайындауға көрсеткіш болады. Бронхиалды демікпенің ағымы әр-түрлі адамдарда, бір адамда да мезгілге байланысты әр-түрлі, сондықтанда аурудың еміне баспалдақты келе керек, бұл аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты терапияны өзгертуге мүмкіндік береді. Препараттардың мөлшері ауырлығы жоғарлаған сайын өседі (бір баспалдақ жоғары), және бақылауға көнетін ағымда азайтылады (бір баспалдақ төмен). Сатының бірінші деңгейі жеңіл ауырлыққа, ал ауыр деңгейі бесінші сатыға сәйкес келеді.

Өршу

Аурудың өршуінің ауырлығы аурудың алдыңғы ағымына тікелей байланысты емес, яғни ауыр емес демікпенің қозуының ағымы өте ауыр болуы мүмкін, демікпелік статусқа дейін әкелуі мүмкін.

Болжама бойынша lg E жоғары деңгейі жүктілік кезіндегі БД-ң клиникалық көрінісін алдын- ала анықтайтын мүмкіншілікке маңызы бар. Көп жағдайларда аурудың қозуы 1-ші триместрде болады. Жүктіліктің басында БД-ның ағымының жақсаруы өте сирек кездеседі. Бұл ерекшеліктің барлығы сыртқы тыныс жүйесіндегі өзгерістер мен компенсаторлы механизмнің қосылуымен байланысты, осы процестің барлығы кейде ГКС азайтуға , кейде қолданбауға дейін әкеледі.

Жүктілік мерзімі ұлғая келе ана және нәресте ағзасының энергетикалық қажеттілігі жоғарылау себебінен симтомдары қайта оралуы мүмкін , ең қауіпті кезеңнің шыңы болып 26-36 апта болып табылады. БД-ның қайталамалы жүктілік кезіндегі ағымы басындағыдай бірдей . жүктілік кезіндегі демікпенің бақылаусыз қалуы жүкті-ң кеш мерзімінде өршіп, кесар тілігі операциясын жүргізуге мүмкіншілігін жоғарлатады , бұл әрине , өз кезегінде әр түрлі медикаменттерді енгізу салдарынан демікпелік ұстамаға әкеп соғуы мүмкін.

Жүкті әйел мен оның жақын туыстары аурудың қозу кезіндегі уақтылы арнайы көмек көрсету үшін, ауру симтомдарын міндетті түрде білуі тиіс.

Ауру ағымының болжамын ешкім білмегендіктен науқастың орташа ауырлықта болғанның өзінде госпитализациялау керек. Осы кезде нәресте жағдайына көп көңіл бөліну керек, нәрестенің жапа шегу белгілерін уақытылы анықтау үшін : аускультация, УД-сканерлеу, ЭКГ, ФКГ, анасының қанындағы эстрадиолдың динамикасын анықтау сияқты шаралар жургізілуі тиіс.

Аурудың ағымының ауырлығын бағалаған кезде мыналар сияқты белгілерге көңіл бөлген жөн: жөтелдің айқындылығы, ентігудің сипаты, тыныс алу жиілігі, қақырық бөлінуінің сипаты, физикалық белсенділігінің дәрежесі, пульс жиілігі, пикфлоуметрия көрсеткіштеріне, қанның газдық құрамына РаО2 және РаСО2. БД- ну өршуді емдемге барлық седативті препараттарды қолдануға қарсы көрсетілген.

Науқас обструкция симптомдарының толық жойылып және ПСВ деңгейі 75 пайыз жетпейінше стационардан кете алмайды. Науқас жағдайы дұрысталғаннан кейін преднизолонды 30 мг мөлшерінде 3 тәулік бойы қабылдауы тиіс. Сонан кейін емге ИГКС қосады, олардың мөлшері қозуға дейінгі қолданған дозадан жоғары болмауы тиіс. Егер ИГКС бұрын қолданбаса, беклометазон дозасы 1000 мкг/тәул. аспауы тиіс. Амбулаторлы жағдайда науқас міндетті түрде қаралып, БД-ге уақытылы коррекциялық терапия жасалу керек.

БД-ның бақылаусыз қалуы нәресте жағынан асқынуларға әкелуі мүмкін, 50 пайыз жағдайында нәрестенің физикалық және ақыл-есінің жетілуі қалып отырады, жүкті әйелдің ағзасындағы өзгерістердің нәтижесінде аллергия-қ аурулармен, дәрілік заттарды көтере алмаушылықпен жапа шегеді.

Бірақ БД жүкті болуға қарсы көрсеткіш емес. Тек қайталамалы, жиі және ағымы ауыр өтетін ұстамалар, жүргізілген ем-шаралардың нәтижесінде ерте мерзімде жүктілікті үзу немесе мерзімінен бұрын босандыруға негіз болады. Бірақ босануды белсендіретін Р2-альфа қауіпті себебі ол бронхиалді өткізгіштікті нашарлату мүмкін. Жүктіліктің 37-38 апталарында мерзімінен бұрын босандыруға қажеттілік туғанда босану алдында дайындық жүргізу керек. Босану кекзінде БД алдын-алу үшін және нәрестенің өкпесінің сурфактантты жүйесін стимуляциялау үшін 3-5 тәулікке 30-40 мг/тәул. преднизолон тағайындалады. Тек ауыр тыныс және қан айналым жетіспеушілігінің белгілері кезінде ғана кесар тілігі операциясымен ғана босандырып алады. әр жаңа айда босандырудың сипаты жөніндегі мәселе пульманолог, акушер, перинатологтың кеңестерімен шешілген дұрыс.

Қарт науқастардағы БД-ны емдеу

Дәрігер тәжірибесінде БД-пен ауыратын қарт науқастардың 2 тобы кездеседі : ауру алғаш пайда болған және ұзақ ауырғандар. Ауру алғаш пайда болған науқастарда сырқаттың клиникалық көрінісі БД-ң көрінісі (жөтел, ентігу, бронхообструкцияның физикалық белгілері) болып табылады ма деген мәселеге назар аудару керек. Ерте дәлелденген диагнозда ұзаққа созылған БД-ң және емдеу терапиясының нәтижесі асқынуларға әкелуі мүмкін, сонымен қатар науқас жағдайын өзінің қатарласқан ауруы немесе осы ауруға жүргізілген ем-шаралар қиындатуы мүмкін. Жас ерекшеліктерін ескере отырып 2 топтың аурудың орташа дәрежеде өршуі барлық ағзаның және жүйенің декомпенсация сатысына өтіп кететінін естен шығармау керек.

Қарт науқастарға алғаш пайда болған БД бұл жаста салыстырмалы түрде сирек кездесетіндіктен аурудың диагностикасында біршама қиындық тудырады және ауру бастамасы бейспецификалық түрде, ауру симптомдарының айқын болмауы да өз кезегінде қиындыққа әкеледі.

Сонымен қатар, қатар жүрген ұқсас клиникалық көрінісі БД-ң диагностикасын қиындатады. Диагностикалық тест спирометрия мен пикфлоуметрияны орындау қарт кісілерде қиын болғандықтан бронхообструкцияға өткенін объективті дәлелдеу қиындық тудырады.

Қарт пациенттерде БД диагнозын қою үшін шағымдарының маңызы өте жоғары (жөтел, тұншығу ұстамасы немесе ысқырықты дем алу). Дәрігер ауру сипатын аурудың пайда болған мүмкін себептерін анықтау ушін науқастан белсенді түрде шағымдарын сұрау керек. Жиі демікпе қарт адамдарда басынан өткерген ЖРИ(ОРИ), пневмониядан кейін пайда болады.

Атопия қарт адамдарда БД-ң пайда болуын анықтайтын дәлел емес. Осыған қоса науқастың барлық аурулары туралы яғни аллергиялық және аллергиялы емес генезді- атопиялық дерматит, қайталамалы есекжем, Квинке ісігі, экзема, риносинусопатия, әртүрлі ошақта орналасқан полипоз сияқты аурулары туралы мәліметтерді, БД-ң туысқандарында бар – жоқ екенін анықтау керек.

Бронхообструкцияның физикальді белгілері мен бронхолитиктердің әсері маңызды орын алады. Бұл процесті дәрігерге қаралуға келгенде В2 агонистерін (фенотерол, сальбутамол) немесе осы дәрілердің антихолинергиялық препараттармен комбинациясын небулайзер арқылы ингаляция (беродуал) жасағанда бағалауға болады. Ары қарай бронхиальды обструкцияның және оның дәрежесінің вариобелділігін ФВД арқылы дәлелдейді. Диагностикалық маңызы бар деп ОФВ 1-ң 12 пайыз және ПСВ 15 пайызға алдынғы көрсеткіштерге қарағанда өсуін есептейміз. Бірақ барлық қарт пациенттер бұл шараны алғаш кезде бірден жасай алмайды, ал кейбіреулерінің жағдайы мүлдем келмейді. Мұндай жағдайларда астмалық ұстамаға қарсы тағайындалған қысқа мерзімді симптоматикалық (бронхолитиктер) және ұзартылған патогенетикалық (ГКС) теропияға мән беріп, бағалаған жөн.

Теріге жасалатын сынамалардың диагностикалық маңызы болмағандықтан жасамаған жөн.

Сонымен қатар, бронхиальді обструкцияның синдромы қарт пациенттерге бронх ішіндегі механикалық бөгелмелерге, бронхтың сырттан басылып қалуынан, сол қарыншалық жетіспеушілігінің нәтижесінде дамитын өкпе гемодинамикасының бұзылуы, өкпе артериясы жүйесіндегі тромбоэмболиясының нәтижесінде даму мүмкіндігін естен шығармау керек.

Қарттардағы алғаш пайда болған БД-ні дифференциялайтын нозологиялық формалары мен синдромдар тізбесі өте кең.

Қарттардағы СБО-ң жиі себептері:

созылмалы обструктивті өкпе ауруы

жүректің сол қарыншалық жетіспеулігі

жедел респираторлы вирусты ауру, пневмония

тыныс жолдарының кеудеден тыс обструктивті аурулары (көмей, трахеяның жоғары бөлімдері).

Көкірек аралық, трахея және бронхтардың төменгі бөлімдерінің ісіктері.

Трахея және бронхтардың гипотониялық дискенезиясы.

Серотонинді криздер

өкпе артериясының эмболиясы

өкпе синдромымен өтетін жүйелік васкулиттер

дәрілік терапияның асқынулары (В-адреноблокаторлар, ИАПФ, НПВП, ГЭРБ)

Қарттық жаста БД мен СӨОА (ХОБЛ) арасындағы шекара біраз жойылады. Бұл жағдайда преднизолонды тәул. 30-40 мг мөлшерде тағайындалатын ГКС сынамалық ем курсы (1-3 апта) өткізіледі. БД кезінде науқастың жалпы жағдайы жақсарады, бронхолитиктерге қажеттілігі төмендеп, спирометрияның көрсеткіштері жоғарлайды. Ары қарай науқасқа ИГКС негізінде тағайындалатын базисті терапия жүргізіледі.

БД-ні ВДП стенозымен салыстырмалы диф. диагностиканы жүргізгенде қиындық тудырады. Стенозға стрида тәрізді тыныс, дем алу фазасында аэродинамикалық қарсыласудың ұлғаюы тән. Бұл кезде бронхообструкциялық клиникалық, лобараториялық және инструментальді шынайы белгілері көрінбейді. Лор-дәрігердің уақытылы кеңесі маңызды.

Сонымен қатар, қарт кісілердегі ұстамалы жөтел мен тұншығудың себебі трахеяның трахеоброннхиальды дискинезиясы (немесе функциональды экспираторлы стеноз) болуы мүмкін.

Бұл синдром трахея мембранасы қабырғасының патологиялық әлсіздігі және созылуымен қатар трахея қуысының пролабирациясы мен толық немесе жартылай жабылуымен сипатталады. (экспирациялық коллапс). Бұл синдромда жөтел мен тұншығу жиі қатты күлгенге және қатты сөйлегенде пайда болады. Шағымдары мен физикальды мәліметтердің бір –біріне сәйкес келмеуі, ГКС және бронхолитиктермен сынамалы терапия әсерінің болмауында, трахеяскопия кезінде трахеяның мембранозды қабатының патологиялық қозғалмалылығы диагнозды нақтылауға көмектеседі.

Қарттарда бронхообструкцияға өтетін пароксизмальды жөтелдің себебі болып ГЭРА болуы мүмкін, өйткені басқалары сияқты бұл жаста барлығы бір –бірімен байланысты. Жөтелдің мұндай түріне күмәнданған эндоскопиялық зерттеу, өңештің тәуліктік РН –метриясы мен манометриясы, осымен бірге моноторирленген бронхиальды өткізгіштікті пикфлоуметрия әдістерімен жүргізу көрсетілген. ГЭРА –ды адекватты емдеу барлық көріністі толық регрессияға немесе азайтуына әкеледі.

Есте ұстайтын тағы бір жайт, кейбір дәрілік препараттар өңештің төменгі сфинктерінің функциональды жағдайына әсер етуі мүмкін. Теофилиннің жанама әсерінің бірі болып төменгі өңеш сфинктерін босаңсыуы болғандықтан, бұл ГЭРА жағдайын нашарлатады. Бұл препаратты БД бар қарт адамдарға түнгі уақытқа тағайындау, БД –нің түнгі симптомдарын күшейтуі мүмкін. ГЭРА шақыратын немесе үдейтетін басқа дәрілік заттар мен тағамдардың кестесі берілген.

ГЭРА –ны шақыратын және (немесе) үдейтетін факторлар.

Ішке қабылдайтын дәрілік заттар (теофиллин, ß₂ адр. Рец –ң агонистері, Са²⁺ каналдарының блокаторлары, антихолинергиялық препараттар, опиодтар, бензодиазепин препараттары, опиодтар).

Алькоголь, никотин, газдалған сусындар

Майлы (сүт өнімдері) тағамдар

Кофеин, мятасы бар өнімдер мен шоколад

Бисквит, суфле, кілегейлер.

Қарт науқастарға диагнозды нақтылағанда, емін тағайындағанда мына ережелерге сүйену керек: үнемі күмәндану, аурудың ерте сатысында мұқият бақылау, жанама әсері көп препараттарды қолданбау. Рефлюкс синдромдарын жөтел және бронхообструкцияға күмәнданғанда ішетін асын белсендіру керек. Көрсеткіш бойынша жүрек –жетіспеушілігінің іркілісінде диуретиктермен сынамалы терапия, ГЭРА –да протон насостарының ингибиторлары мен прокинетиктер, БД –ге пайда болу мүмкіндігі болғанда ГКС мен бронхоспазмолитектер тағайындалады.

Қарттық жаста БД және ӨСОА бар науқастарда тыныс ағзаларының созылмалы аурулары және ЖИА жиірек кездеседі, барлық популяцияға қарағанда атипті түрде өтеді, яғни стенокардия байқалмайды. Бұл әсіресе ауыр ағымды БД –сі бар науқастарда ерекше орын алады, себебі бронхоөкпелік аурулармен оның асқынуларының симптомдары клиникалық көріністі анық көрсетеді де, соның себебімен коронарлық ауруға көп мән берілмей қалады.

БД-ң емінің мақсаты болып пациенттің жас ерекшеліктеріне қарамастан симптомдарды азайту. ФВД көрсеткіштерін жоғарылату, өршу саны мен асқынуларын төмендету, ауру мен оның асқынуларының емін оптимазициялау, дәрілік заттарды рациональды қолдану болып табылады.

БД бар қарт науқастардың бақылауын қамтамасыз ету үшін ауру туралы мәліметті, үй жаңайында бақылау әдістерін, дәрілік заттарды әсіресе ингаляторларды қалай қолдануы туралы мағлұматтарды науқастың өзіне ғана емес, жақындары мен туыстарына да айтып, түсіндіру керек. «Демекпелерге арналған мектептерге» білім бағдарламасының әсерлігі жастар мен орта жастағы науқастарға қарағанда қарт науқастарға әсері аздау. Сондықтан, қарт науқас жүйелі түрде бақыланып отыруы тиіс. Қарттарға берілген дәрілік заттар және олардың мөлшері туралы мәліметтер бөлек жазбалар ретінде қалдырылғаны дұрыс, ингаляцияны орындау техникасын бақылау, тыныс алудың жедел көрсеткіштерін бақылау керек. Және қарттарға спейсер пайдаланған ыңғайлы.

Кәрі адамдарға иммуннотерапия жүргізілмейді, себебі ол аурудың ерте сатысында ғана жақсы әсер береді және бұл емнің арнайы қарсы көрсеткіштері бар, олардың мүмкіншілігі жас келе ұлғая түседі.

Гериатрия фармакалогиясына тән тиісті ережелерге сүйену керек: полипрагмазиядан бас тарту оптимизациялық терапия дозаларының анықталуына дейін жалпы қабылданатын дозалардың ¹/₂ - ¹/₃ дозасын қабылдау, сонымен қатар науқастың басқа да ауруларын ескерген жөн. Дәрілік интоксикацияны асқындырып алмау үшін қабылданған және шығарылған сұйықтықтың балансы міндетті түрде бақылауы тиіс. Әр науқаста ауру түрінің клиника –патологиясының басты себебін анықтап алған дұрыс, қарттық жаста БД –ң асқынуының себебі созылмалы қабынулық процесстер боп табылады, осыны белсенді түрде мән беріп, іздеу керек. Қақырық себіндісінің нәтижемесіне қарап, бронхтардағы қабыну инфекциялық процессті антибиотиктермен емдеу, бронхтардан бөлінген гемофильді таяқша мен шартты патогенді бактерия, әсіресе Гр(-) таяқшаларының бөлінділеріне назар аудару керек. Сонымен қатар, науқасты саңырауқұлақтық сенсебелизацияға зерттеу өте маңызды.

Қою, тұтқырлы қақырық бөлінсе өсімдік тектес қақырық түсіретін дәрілік зат бромгексин тағайындау керек. Қарттаға бронхолитик тағайындағанда міндетті түрде селективті емес симпатомиметиктерден бірден бас тартқан дұрыс одан қайта ß₂ адреномиметиктер тағайындаған дұрыс, бірақ жас келген соң адренергиялық стимулға сезімталдылық төмендегендіктен, оларды да пайдалану шектелген. Бронхообструктивті синдромы бар қарт науқастардың ауруларының генезінде ісіну компоненті басым болғандықтан, бұл препараттар әсер етпейді және бұл препараттарды бақылаусыз қабылдау адренергиялық дисбалансқа алып келеді. Бронхообструкцияның асқынуына, жүректің ритмінің бұзылыстарына алып келуі әбден мүмкін.

Сондықтан селективті ß₂ адрономиметтиктерді бір реттік ұстамалардың алдын алу мақсатында дәрігерге дейінгі көрсетілетін көмекте қолдану ұсынылады.

Қарттарда бронхтардың клиникасында айқын гиперраективті болғандықтан тұншығу ұстамасы суық ауамен дем алғанда жедел пайда болуы мүмкін. Сондықтан бронхолитиктермен емдегенде қосымша интал ингаляциясын пайдаланған жөн, әсіресе науқас қан сарысуында lg Е жоғары болса әсері жақсы болады. Емнің әсері екі аптадан кейін дамиды, жағдайы жақсарғаннан соң ұстамалы дозаны таңдайды, күніне 3 -4 бір ингаляциялық дозада Дитэкті өздігінен пайдаланса болады. Кетотифенді (задитен) ингаляция ұнтағына немесе аэрозольге бронхтарын тітіркенісі бар науқастар күніне 2 рет 1/2 табл. қабылдаса болады. Емнің курсы 3 ай, ал әсері 2 аптадан кейін басталады.

Көптеген қарт науқастарда БД –де комплексті түрде әр науқас жеке тағайындалатын қабынуға қарсы және бронхолитиктермен базисті медикаментозды терапия көрсетілген. БД –ні ұзақ уақыт басқару үшін ИГКС препараттарын қолданады. ұзақ әсерлі ингалияциялық ß₂ агонистер ИГКС –тен оптимальді мөлшеріне қарамастан қысқа уақыт әсерлі бронхоспазмолитиктер қажет болған жағдайда базисті терапия құрамына енуі мүмкін.

Егде жастағы науқастарды БД –ны емдеу прициптері.

Оптимальды әсерлі және жанама әсері аз болатын препараттарды тағайындау.

Қабынуға қарсы және бронх кеңітуші заттарды басым түрде ингаляциялық жолмен енгізу.

Дәрілердің жеттілуінің , қолайлы әдістері (спейсер, ДАИ, небулайзер)

Мүмкін болатын асқынулардың алдын –алу шараларын ұқыпты орындау (ауыз қуысын тазалау)

Науқастарды үйрету, әрдайым емі бойынша ұсыныстардың орындалуын қадағалау.

БД ағымына қолайсыз әсер ететін препараттарды қолданбағанда қосымша патологияларды адекватты емдеу.

Психологиялық көмек.

Ұзақ әсерлі теофиллиндер жанама әсерлерінің болуына қарай қарттарда шектеулі қолданылады. Негізінен, бұл препараттар терапияның жеткіліксіздігі, ß₂ -агонистерді қабылдай алмау кезінде және дәрілерді ішке қабылдайтын науқастарға тағайындалады (ГЭРА болмаған жағдайда).

Қарттарда тыныс алудың қиындауы , тұншығуы, пароксизмальды жөтел эпизодтарында қысқа уақыт әсерлі ß₂- агонистерді қолданады. Егер қаламайтын жүйесінің стимуляциясы қаңқа бұлшықеттерінің мөлшерін антихолинэргиялық препараттармен комбинерлеу арқылы азайтуға болады. Бронхиальды демікпенің өршуі кезінде қарт науқастарды брохоспазмолитиктерді небулайзер арқылы қабылдауға ауыстыру қажет. Өршу кезіндегі тұншығу ұстамасы дамыған жағдайда эффиллинді тамыр ішіне ағыммен жіберуге болмайды, себебі тез енгізген кезде гипоксемиямен қатар миокардың О₂ –ге қажеттілігі, жүректің жиырылу саны жоғарлайды, бұл ырғақтың бұзылыстарына, ЖИА –ң өршуіне алып келеді. Препарат мөлшері жастарға арналған дозаның ¹/₃ дей болуы қажет. Тамыр ішіне тамшылатып, 4 мг/кг дозасында 20 минут басты енгізу ұсынылады.

Бронхты демікпеге шалдыққан егде жастағы науқастардағы пайда болатын кейбір жағдайлар:

ГКС –пен ұзақ уақыт емдеудің нәтижесі

ГК –жеткіліксіздік (генезі бүйрек үсті бездік, бүйрек үсті бездік емес)

Гипергликелмия

Артериальді гипертония

Стероидты пурпура

Инфекциялық асқынулардың пайда болуы (бактериальді, туберкулезді, вирусты, саңырауқұлақты)

Егде жаста әсіресе стероидиндуцирленген және сенильді остеопороз мәселесі актуальді. Науқастарды ИГКС –терапияға ауыстыру, сүйек тінінің жағдайын динамикалық түрде бағалау (денситометрия), остеопороздың медикаментозды профилактикасы шаралары уақытылы жүргізілсе, науқастардың әмірлік сапасы біршама жақсарады. Топикалық қабынуға қарсы ем (ИГКС) алған кезде науқастар дәрілерді алудың оптимальді жолдары және оларды енгізу техникасы туралы дәрілердің ұсыныстарына құлақ асуы қажет. Дозалы аэрозольді ұсыныстарына құлақ асуы қажет. Дозалы аэрозольді ингаляторларды (ДАИ) қолданған кезде қарттардың көбісінде демді ішке алу мен баллонның активтелінуі бірдей жүрмейді, сол себепті емнің әсері төмендейді. Егер ингалятор дұрыс қолданылмаса, жүйелік жағымсыз әсерлер көбейіп, емнің бағасы қымбаттайды. Емнің эффективтілігінде, сонымен қатар емнің қауіпсізділігінде респирабельді фракция көлемі маңызды орын алады. Сондықтан тыныс жолдарында дәрінің таралуы ингаляциялық құрылғыға байланысты.

Тынысты ішке алумен активтелінетін ДАИ –ды («Беклазон», «Эко», «Легкое дыхание»), тыныс алу мен ингалятор белсенділенуінің бірдей болуын талап етпейді.

Тынысты ішке алумен белсендірілетін ДАИ –ды қолданған кезде тыныс алу жылдамдығы минимальді болуы мүмкін, яғни бұл БД –нің ауыр ағымы кезінде де науқастардың қолынан келеді. Егде жаста жүрек қан тамыр жүйесі аурулары өте жиі кездеседі, әсіресе ЖИА және АГ. Сол себепті ЖИА мен АГ –ға қарсы тағайындалған дәрілер БД –де қолдануы мұлдем мүмкін емес, немесе керісінше. Әдебиетте ß₂- агониттердің ЖИА мен қосарланған оқшауланаған СӨОА кезінде миокардқа әсері туралы мәліметтер бар. ß₂ –селективті агонистерге көңіл бөлінеді, әсіресе альбутеролға. Зерттеушілердің айтуы бойынша ß₂ –агонистінің селективтілігі мөлшерге тәуелді болады. Препарат мөлшері жоғарласа, жүректің ß₁ – рецепторлары да қозады, нәтижесінде жүрек соғуы мен жиырылу саны жоғарлайды, минуттық және соғулық көлемі ұлғаяды. Сонымен бірге ß₂ – агонисттер ең мықты бронхоспазмолитик

ретінде танылған, БД емінде кеңінен қолданылады. Мөлшерін дұрыс тағайындаса, олар аритмогенді әсер бермейді және бар ритмнің бұзылысын күшейтпейді СӨОА жоқ науқастарда ß –АБ –р мен АПФ ингибиторлар препараттары жөтел шақыру мүмкін. ß –АБ ß₂ –АР –ды тежеу нәтижесінде бронхоспазм шақырады, яғни бронхты обструкция жағдайында өмірге қауіп төндіреді. Кардиоселективті ß- АБ –ды (бетопролол, бисоппролол, карведилал, атенолол) қолданған кезде жағымсыз әсердің пайда болу мүмкіншілігі өте төмен. Егер көрсеткіштер жоқ болса (басқа дәрілердің әсерінің болмауы, әсерінің төмендігі) қолданбаған жөн. АПФ –ингибиторларымен емдеген кезде жанама әсерлердің 30 % -ы құрғақ тұрақты жөтел, емнің кез –келген кезеңінде пайда болуы мүмкін. Дәріні алып тастағаннан кейін жөтел жоғалады. Жөтелдің пайда болуын брадикинин жүесінің белсендірілуімен байланыстырады. Бұл дәрілер БД –де қарсы көрсетілмеген, бірақ науқастардың 4 % -да аурудың өршуін шақырады. Ангиотензин ІІ рецепторларының антагонистерінің мұндай жанама әсерлерінің болмайтынын атап өту керек.

Қазіргі кезде антигипертиензивті препараттардың 7 тод\бының ішіне (ß –Адреноблоаторлар, диуретиктер, Са антагонистері, АПФ –ингибиторлары, ангиотензин ІІ рецепторларының антагонистері α Адреноблокаторлар –орталық симпатолитиктер) қарт науқастардағы БД мен АГ –на емдеуге 1 –қатарлы болып, Са антагонистері табылған. Қарт науқастардың көпшілігінде қимыл –тірек жүйесінің аурулары да көп кездеседі. Артралгияларды тоқтату үшін қабынуға қарсы стериодты емес препараттар қолданылады. Бірақ аспиринді демікпесі бар науқастарда бұл дәрілер өте ауыр асқынуларға алып келуі мүмкін.

БД кезіндегі жұмысқа жарамсыздықтың уақытша немесе тұрақты болуы.

БД бар науқастарда экспертиза жүргізу барысында ауырудың формасына, сипатына, ағымының ауырлығына, асқынулардың айқындылығына соның ішінде жүргізілген емге байланысты, қосымша ауруларына (егер олар тыныс және жүрек қан тамыр жүйесінің компенсаторлы механизмдердің пайда болуына кедергі келтірсе), біліміне , мамандығына, дәрежесіне, еңбек ету жағдайымен сипатына, өндірістік зияндардың болуына көңіл бөлуі керек. Ауру өршіген кезде науқастар уақытша жұмысқа жарамсыз, уақытша жарамсыздықтың ұзақтығы БД –ң формасы мен ауырлық дәрежесіне, асқыну айқындылығына, емнің әсеріне байланысты.

А. Атопиялық Бд

- ағымы жеңіл 3 -7күнге созылады.

- орташа ауырлықта ем эффективті: тыныс алу жүйесі мен жүрек –қан –тамыр жүйесінде айқын функциональді бұзылыстар болмайды; еңбекке жарамсыздық мерзімі 8 -15 күн, қажеттілік болса, клинико –экспертті қорытындылау бойынша, 2 аптаға дейін уақытта жұмысқа рациональді түрде орналастыруға болады.

Ауыр ағымы 35 –күнге созыллады, ал емнің әсерлі асқынуларының айқындылығына, т.б. жағдайларға байланысты.

Б.инфекциялы –тәуелді Бд, уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі инфекциялық процестің сипаты мен ауырлығына, емнің әсерлілігіне, асқынулардың айқындылығына байланысты.

- Жеңіл ағымда -3 аптаға дейін

- Орташа ағымда -4 -6 апта

- Ауыр ағымда -6апта, одан да көп.

Еңбекке жарамды болуының критерилері: жедел инфекциялық процестің тоқтатылуы; тұншығу ұстамаларының жойылуы немесе адекватты ем нәтижесінде жеңіл түріне өтуі: бронхтың өткізгіштіктің жақсаруы немесе қалыпты деңгейде болуы; өкпелік гипертензия және жүрек жеткіліксіздігі белгілерінің азаюы. Ауру ағымы жеңіл немесе орташа, орташа ремиссия жағдайындағы науқастар жұмысқа жарамды.

Еңбектің және еңбек жағдайының қолайсыз немесе қарсы көрсеткіштері жоғары түрлері: ауыр физикалық күштемелер, жүйкелік –психикалық қозуы жоғары жұмыс, аллергендер әсері бар, қолайсыз макроклиматтық жағдайлары (ауытқулар, қысымның жоғарлауы, ылғалдылықтың жоғары болуы) бар, шаң, газ мөлшері өте жоғары болатын еңбек жағдайлары, сонымен қатар науқаста тұншығу ұстамасы болған кезде науқасқа да, айналасындағыларға да қолайсыз жағдайлар туғызатын жұмыстар (авиадиспетчер, автокөлік жүргізушілері, конвейрдегі жылжымалы механизмдерді басқару), ұзақ іссапарларда болу ІІ дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі дамыса орташа ауырлықты физикалық жүктеме, сөйлеу күштемелері қарсы көрсетілген.

Экспертизаға мына белгілері бар БД ауыратын науқастар жіберіледі:

квалификациясын төмендетпей өз мамандығы бойынша еңбек етуге мүмкіншілігі жоқ болған жағдайда еңбек жағдайының және сипатының қолайсыз болуы.

клинико –еңбектік болжамы қолайсыз, БД асқынулық ағымда болуы, емнің нәтижесіздігі.

МСЭК –ке жолдау кезіндегі зерттеу стандарттары:

зәр, қан анализі

қанның биохимиялық анализі (сиол қышқылдары, С –реактивті белок, жалпы белок және фракциялары, гемоглобин, қант деңгейі)

қақырық анализі, флораға себу

кеуде қуысының рентгенографиясы

спирография (қажет болса, сынамалар жүргізу)

өкпелік және орталық гемодинамикаға көрсеткіштері

ГКС –ды тұрақты түрде ұзақ уақыт (1 жылдан артық) қолданған болса, бүйрек үсті безі жағдайын зерттеу, стериодты ойық жараның астеопороздың, т.б. –дың барын жоққа шығару қажет.

Мүгедектікке шығарудың критерийлері.

МСЭК –те куәландыру нәтижесінде шектеулі еңбекке жарамды (ІІІ топ мүгедегі) болып мыналар табылады:

жеңіл немесе орта ауырлықтағы инфекцияға тәуелді және аралас БД, І және ІІ дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі (егер ВКК қорытындысы бойынша еңбек ету жағдайын қолайсыз болса)

гормон тәуелді БД (ұстамалы мөлшері 1,0 -1,5 мг/тәул) І, ІІ дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі, егер айқын асқынулары мен қосымша аурулары болмаған жағдайда. Еңбекке жарамсыз (ІІ топ мүгедегі) дең МСЭК –те

ауыр, орташа ауырлықтағы БД, ІІ, ІІІ дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі, созылмалы өкпелік жүрек, ІІ –А дәрежелі жүрек жеткіліксізді, стероидты емнің асқынулары ( қант диабеті, стероидты ойық жара, остеопороз, созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі, Иценко Кушинг синдромы)

Кейбір науқастарға ремиссия кезінде қолына келсе арнайы ұйымдастырылған жағдайда еңбек етуіне ұсыныстар жасалады (мысалы, үйде сувенирлер жасау, радио, фотоаппаратураны жөндеу, ұсақ қол жұмыстары) І топ мүгедегі болып мыналар табылады: ауыр ағымды, прогресстирлеуші БД, ІІІ дәрежелі тыныс жеткіліксіздігі және ІІ Б –ІІІ дәрежелі жүрек жеткіліксіздігі, басқа да асқынулары бар, социальді дезадаптацияның дамуына алып келетін өмірге маңызды функциональді бұзылыстары бар, басқалардың күтімін қажет ететін науқастар.

Күндізгі стационарда емдеу көрсеткіштері:

БД-нің орташа ауырлық сатысындағы науқастар, қандайда бір жағдайға байланысты госпитализациялаудан бас тартса;

БД-нің жеңіл формасындағы науқастар, натуротерапияның басқа түріндегі физиоемде дәрілік заттарды, парентериалды енгізуді қажет ететнідер;

БД диагнозы бірінші рет анықталған науқаста, қандайда бір жанұялық және басқа да себептерге байланысты госпитализалиялана алмайтындар;

БД-нің ауыр формасындағы науқастар, стационардан шығарылған және емді жалғастыруды қажет ететіндер ( физиопроцедуралар, ЛФК және т.б)

Үйдегі стационарды ұйымдастыруды қажет ететіндер:

БД*нің ауыр және орташа ауырлық сатысындағы науқастар, жанұялық жағдайына байланысты стационарда бола алмайтындар және өзінің жағдайына байланысты күндізгі стационарға келе алмайтындар.

Науқастар мен мүгедектер реабилитациясы.

1 –лік алдын –алу –дені сау, БД дамуына алып келетін биологиялық дефектері бар адамдарға жүргізілуі керек. Предастма болған жағдайда ем жүргізу (спецификалық және бейспецификалық гипосенсибизация, инфекция ошақтарын санациялау, аллергендермен байланысын үзу, рациональді еңбек араласуы, емдік дене шынықтыру, т.б.)

2 –лік алдын алу –БД –ні уақытылы, толық емдеу, реабилицияның дұрыс, толық жүргізілуін қадағалау. Қоршаған ортадағы қолайсыз факторларды жою (аллергендер, ирритондар, т.б.), өмір салтын қалыптастыру, гипоаллергенді диета, натуратерапияның басқа әдістерін қолдану.

Созылмалы обструктивті бронхит

Созылмалы обструктивті бронхит (СОБ) – обструкциялық тип бойынша өкпе вентиляциясы мен газ алмасу процесінің үдемелі бұзылысына алып келетін, басқа мүшелердің зақымдануынсыз, жөтелмен, ентігумен, қақырықтың бөлінуімен сипатталатын, бронхтардың созылмалы диффузды аллергиялық емес қабынуымен жүретін ауру. СОБ және өкпе эмфиземасы созылмалы өкпенің обструктивті ауруы (СӨОА) деген ұғымға біріктіріледі.

Созылмалы обструктивті бронхит бейспецификалық тітіркендіргіштерге жауап ретінде тыныс жолдарының үдемелі обструкциясы және күшейген бронхоконстрикциясы түрінде сипатталады. СОБ кезінде обструкция қайтымды және қайтымсыз компоненттерден құралады.

• қайтымсыз: өкпенің эластикалық коллагенді негізінің деструкциясы, оның фиброзы, пішінінің өзгеруі және бронхиолалардың облитерациясы.

• қайтымды компонент қабыну негізінде бронхтардың тегіс салалы бұлшықетінің жиырылуы және шырыштың гиперсекрециясы нәтижесінде дамиды.

СОБ дамуында қауіпті болып мына 3 фактор белгілі:

• темекі шегу

• альфа-1-антитрипсиннің туа біткен ауыр жеткіліксіздігі

• сыртқы қолайсыз факторларға кәсіптік зиянды факторларға байланысты ауадағы шаңның, зиянды газдар мөлшерінің жоғарлауы.

Көптеген қосымша факторлар бар: пассивті темекі шегу, респираторлы вирусты инфекциялар, әлеуметтік- экономикалық жағдай, алкогольді ішімдіктер, жасы, жынысы, генетикалық фактор, гиперреактивтілік.

СОБ диагнозын қою аурудың басты клиникалық белгілерін анықтау және қауіп-қатер факторларын ескеру, өкпенің басқа да белгілері ұқсас ауруларын жоққа шығару шараларына негізделген.

Науқастардың көпшілігі- ұзақ уақыт тұрақты темекі шегушілер. Анамнезде респираторлы аурулары көп, әсіресе қыста. Науқасты дәрігерге көрінуге мәжбүр ететін негізгі шағымдар- үдемелі ентігу, кей кезде қақырығы бар жөтел және ысқырықты сырылдар.

Ентігу- сипаты алуан түрлі: қалыпты физикалық жүктеме кезінде ауа жетпеу сезімінен бастап, ауыр тыныс жеткіліксіздігіне дейін болуы мүмкін. Ентігу біртіндеп дамиды, СОБ науқастарына өмір сапасының төмендеуінің басты себебі болады.

Жөтел- көбінесе қақырықпен. Қабыну процесінің айқындылығына байланысты бөлінген қақырық мөлшері мен сапасы өзгеріп отырады. СОБ-ке көп қақырық бөлу тән емес.

Объективті қарап тексерудің маңыздылығы төмен. Физикальді өзгерістер тыныс жолдары обструкциясының дәрежесіне, өкпе эмфиземасының айқындылығына тәуелді.

Классикалық белгісі болып, тыныс жолдарының тарылуын көрсететін, бір реттік демді алған немесе форсирленген демді шығару кезіндегі ысқырықты сырылдар деп танылады. Бірақ бұл белгілер ауру ауырлық дәрежесін аңғартпайды, ал олардың болмауы науқаста СОБ бар-жоғына әсер етпейді. Кеуде қуысының экскурсиясының шектелуі, тыныстың әлсіреуі, тыныс актісіне қосымша бұлшықеттердің қатысуы, орталық цианоз секілді белгілер де обструкция дәрежесін көрсетпейді.

Аурудың үдемелі өршуі- СОБ-ң маңызды белгісі. Клиникалық белгілер тұрақты түрде айқындала түседі. Аурудың үдемелілігін анықтау үшін қалдық форсирленген демді шығару (ФТШ1) көлемін қайталап анықтайды. Егер ФТШ1 мөлшері жылына 50-ден артық азайса, онда ауру үдеп бара жатыр деген шешімге келеміз.

Өмір сапасы- интегральді көрсеткіш, ол науқастың әлеуметтік-экономикалық жағдайына байланысты (жұмыс орнында, тұрмыста) ауруға деген адаптациясын, үйреншікті функцияларды орындауға деген мүмкіншілігін көрсетеді. Анықтау үшін арнайы анкеталар қолданылады. Бронхиальді обструкцияның қайтымды компонентін анықтап, оны жан-жақты сипаттау бронходилятаторлармен (холинолитиктер, в2-агонистер) ингаляциялық сынамалар жүргізу арқылы мүмкін болады. Беродуалмен сынама арқылы қайтымды компоненттің адренергилық, сонымен бірге холинергиялық түрін анықтауға болады. Науқастардың көпшілігінде антихолинергиялық немесе симпатомиметиктерді ингаляциялағаннан кейін ФТШ1 деңгейі жоғарлайды. Егер фармпрепараттарды ингаляцияланғаннан кейін ФТШ1 15%-ға жоғарласа, бронхиальді обструкция қайтымды деп саналады. Фармакологиялық сынамаларды жүргізу бронходилятациялық терапия тағайындамас бұрын ұсынылады.

Үй жағдайында өкпенің функциясының мониторингі үшін пикфлоуметрді қолданып, демді шығарудың шыңдық жылдамдығын (ДШШЖ) анықтайды.

Физикалық жүктеме мен сынама реабилитациялық бағдарламаны жүргізуге науқастарды таңдап алу үшін керек. Қарапайым қадамдық сынама жасалады.

Қанның газдық құрамын анықтау- өкпедегі газ алмасу бұзылыстарын, аурудың үдеу дәрежесін және тыныс жеткіліксіздігінің айқындылығын бағалау үшін жасалады. СОБ кезінде өкпе рентгенографиясының маңызы төмен, алайда науқас бірінші рет зерттелініп жатырған болса,

оны жүргізу қажет. Диафрагма күмбезінің төмен тұруы, қозғалысының шектелуі, эмфиземаға тән өкпенің ретростернальды үрілуі анықталуы әбден мүмкін. Неопластикалық процестерді, туберкулёзді жоққа шығару қажет. СОБ өршу кезеңінде рентгенография пневмонияны, спонтанды пневмоторакс және басқа да асқынуларды жоққа шығару үшін қажет.

Қақырықты зерттеу – процестің фазасын және қабынудың түрін нақтылау үшін қақырыққа цитологиялық зерттеу жүргізіледі. Егер қабыну процесі бағынбай кетсе, онда микробиологиялық (культуральды) зерттеу жүргізілуі тиіс. Бронхологиялық зерттеу – бронхтардың шырышты қабатының жағдайын бағалау үшін және дифференциальды диагностика жүргізу үшін қажет.

Иммунологиялық зерттеу – егер қабыну процесі бағынудан шығып кетсе, онда қанның, бронхтың секреттің зерттелуі жүргізіледі.

Арнайы көрсеткіштер бойынша өкпе функциясының терең зерттелуі жүргізіледі – бронхиальды кедергіні, өкпенің диффузды қасиетін, өкпе сабауындағы қысымды анықтаумен жүретін өкпелік циркуляцияны, түнгі апноэны бағалауға болады. Компьютерлі томография жасалады.

Аурудың ауырлық дәрежесін бағалау.

Ауру ауырлық дәрежесін ФТШ 1 көрсеткіші бойынша бағалауға болады (Еуропалық респираторлы қоғамның ұсынысы бойынша):

Ауырлық дәрежесі (болу керек шамалардан %-і)

жеңіл > = 70%

орташа 50-69%

ауыр <50%

СОБ бар науқасты бағалау әдістері аурудың жалпы клиникалық көрінісі және бронхтық өткізгіштіктің бұзылысына негізделген аурудың кезеңін анықтаумен толықтырылады (американдық торакальді қоғамның ұсынысы бойынша):

1. кезең. ФТШ 1 > 50%. Өмір сапасы аз ғана төмендейді. Жалпы тәжірибелік дәрігермен сирек бақыланады. Науқастарда ауыр ентігудің болуы, олардың қосымша тексерілістерден өтуі, пульмонолог кеңесін алуға қажеттілік туғызады.

2. кезең. ФТШ 1 35-49%. Өмірлік сапа біршама төмендейді. Науқастар емдеу мекемелеріне және дәрігер-пульмонологқа жиі барып тұруы қажет.

3. кезең. ФТШ 1 <34%. Өмірлік сапа өте төмен. Емдеу мекемелеріне жиі баруға, дәрігер-пульмонологтың бақылауында болуға мәжбүрлі.

Диагноз формулировкасы.

Диагноз қойған кезде аурудың фазасын(өршу немесе ремиссия екенін), асқынулардың болуын, өкпе және жүректің функциональді жеткіліксіздігінің дәрежесін атап көрсету қажет.

Салыстырмалы диагноз.

Әсіресе СОБ пен БД (бронхты демікпе) салыстырмалы диагностикасы қиынға соғады.

«Астматикалық бронхит» деген ұғымды қолданбаған жөн, себебі ол БД мен СОБ бар науқастарды дәл бөліп жарып айтуға кедергі жасайды.

Аурудың болжамы. Болжамы қолайсыз факторлар:

• егде жас

• ауыр бронхтық обструкция (ФТШ 1 көрсеткіші бойынша)

• гипоксемия

• гиперкапния

Науқастардың өлімі әдетте жедел тыныс жеткіліксіздігінен, өкпелік жүрек декомпенсациясынан, ауыр пневмониядан, пневмоторакстан, жүрек ырғағының бұзылысынан болады.

Емі

Емнің мақсаты – үдемелі тыныс жеткіліксіздігіне алып келетін бронхтардың диффузды зақымдалуының темпін азайту, өршу жиілігін төмендету, ремиссияны ұзарту, физикалық жүктемеге толеранттылықты жоғарлату, өмірдің сапасын жақсарту.

СОБ үдемелі қайтымсыз ауруына қарамастан, минимальді терапиялық әсер тактикасы өзін ақтамайды. Терапияның ішінде барлық қолдан келетін әдістер мен тәсілдер болуы тиіс.

Науқастарды үйрету.

СОБ емінің эффективтілігіндегі басты шарттардың бірі – емдік процеске науқастардың белсенді қатысуы. Бұл науқасқа аурудың пайда болу себептерін, қауіп факторларын ақпараттау, емдік шараларды, емнің мақсатын түсіндіру арқылы жүргізіледі. Сонымен бірге науқасқа өзін-өзі бақылаудың негізгі қағидаларын айту керек.

Темекі шегуді тоқтату.

Темекі шегуді тоқтату – бірінші міндетті жасалатын қадам. Темекінің зиянын айтып, оны тастаудың маңыздылығын айтып, науқастың темекі тастауға деген ұмтылысын қолдап, салауатты өмір салтын сақтауға шақыру керек. Кейін никотин алмастырушы препараттарға көшуге болады. Респираторлы жүйенің

басқа да ирританттарының көзін жою тек қана кәсіптік

ориентациялауды нақ сол жерде жүргізу арқылы жүзеге

асырылады. Бірақ бұл шарттарды орындау аурудың толық

жазылуын қамтамасыз етпейді.

Дәрілік терапия.

Бронхтарды кеңейтуші терапия.

СОБ емдеуде алдыңғы дәрілік препараттар болып бронходилятаторлар табылады, яғни базистік терапия препараттары.Аталған дәрілердің 3 тобы белгілі:

• антихолинергиялық дәрілер

• в2- агонистер

• метилксантиндер

Осы дәрілерді ағзаға енгізудің әр түрлі жолдары бар. Ең қауіпсіз және кең таралған енгізу жолы – ингаляциялық, себебі қалыпты жағдайда жанама әсерлер шақырмайды. Науқасқа міндетті түрде ингаляторды қолданудың ережесін үйрету керек,дұрыс қабылдап жүргеніне көз жеткізу қажет.

1. Антихолинергиялық препараттар.

Рецепторлардағы ацетилхолинге бәсекелес антогонизм нәтижесінде парасимпатикалық импульсацияны тежей отыру арқылыбронхолитикалық әсер көрсетеді. Қазіргі кезде ең танымал мөлшерленген аэрозоль түріндегі ипратропиум бромиді. Бронхтардың шырышты қабатынан нашар сіңетіндіктен, жүйелі жанама әсерлер шақырмайды. Бронхтардағы М – холинорецепторлардың сезімталдығы жылдар өтсе де, төмендемейді. Бұл жағдайдың маңыздылығы зор, себебі холинолитиктерді қарт науқастарға да, жүректік және циркуляторлы бұзылыстары бар науқастарға да қолдануға мүмкіншілік туады.Ингаляциялық антихолинергиялық препараттардың әсері баяу дамиды, максимумға 30 - 60 мин кейін жетіп, 4 – 8 сағатқа созылады. Бұл препараттар БД кезінде төмен эффективті, себебі тұншығу ұстамасын тоқтата алмайды. Антихолинергиялық аэрозольдарды эмфиземасы бар немесе жоқ, тұрақты ентігумен жүретін СОБ кезінде қолданған жақсы. Кең таралған препарат – атровент, бір ингаляциялық дозасында 20 мкг ипратропиум бромиді бар.Ұсынылған мөлшері- 2 – 4 ингаляциядан күніне 3 – 4 рет.

2. В2 – агонистер.

СОБ кезінде БД – ге қарағанда в2 – агонистердің бронх кеңітуші әсері әлсіздеу. Селективті в2 – агонистерді клиникалық көріністерді азайту үшін интермиттеуші симптоматикасы бар науқастарға тағайындау қолайлы. Осы препараттарды күніне 3 – 4 реттен артық қолдануға болмайды, немесе физикалық жүктеме алдында алдын алу ретінде қолдану.В2 – агонистерді ингаляциялау арқылы тағайындаған дұрыс, пероральді, парентеральді жолдармен де тағайындалуы мүмкін. Препаратты жақсы жеткізу үшін, жанама әсерлерін азайту үшін спейсерлерді қолдану ұсынылады.В2 – агонистердің әсері бірнеше минут ішінде басталып, 15 – 30 минуттан кейін максимумға жетеді, әсер ұзақтығы 4 – 5 сағат.

Жүрек – қан тамыр жүйесінің бұзылыстары бар егде жастағы науқастарға аса сақтықпен тағайындау керек. Әсері ұзартылған В2 – агонистерді тағайындауға болады. Өте кең таралған препараттар: беротек – 100 (100 мкг фенотерол – 1 ингаляциялық дозада) сальбутамол (100 мкг венталин – 1 и.д.). Ең жақсы әсерді антихо-линергиялық және адреномиметикалық препараттарды комбинерлеу арқылы алуға болады, адреномиметиктердің аздау дозасында бір-бірімен өзара потенциялаушы әсер береді. Берілген препараттардың тұрақты комбинациясы – дозалы аэрозоль беродуал, 1 ингаляциялық дозасында – 20 мкг ипратропиум бромиді,50 мкг фенотерол бар.

3. Метилксантиндер.

Теофиллиндердің бронхкеңітуші әсері жоғарыда аталған препараттардан төмен болуына қарамастан, олар жүрек лақтырысын жоғарлатып, өкпе тамырларының кедергісін төмендетеді. Теофиллиндер пероральді, тамыр ішіне, суппозиторий түрінде ингаляторды қолдана алмайтын науқастарға тағайындалады. Әсері ұзартылған, күніне 1 – 2 рет тағайындалатын теофиллиндер кең қолданылуда. Жүрек ырғағының бұзылысы бар науқастарға аса сақтықпен беру қажет. Халықаралық консенсустың ұсынысы бойынша теофиллинмен емдеуді қандағы теофиллин мөлшерін бақылап отыру арқылы жүргізу керек. Ең танымал әсері ұзақ препарат – теопэк. Эуфиллин ерітіндісі арнайы көрсеткіштер

бойынша енгізілуі тиіс.

Мукореттеуші заттар.

Қақырық бөлінуі қиындаған кезде мукореттеуші заттарды қол-

данған жөн. Бұл заттарды муколитиктер және мукореттеуші деп ажыратамыз. Муколитиктердің құрамында мукопротеиндерді ыдырататын заттар бар, мукореттеушілер сиалмуциндер синтезін бұза отырып,

Қақырық тұтқырлығын төмендетеді. Тікелей мукалитикалық әсер- тыныс жолдарындағы шырыштың азайтып, оның бронх қабырғаларына жабысуын төмендетеді (адгезивті белсенділік). Тыныс жолдарынан шырышты шығаруға арналған бронх ішіндегі кірпікшелердің белсенділігін арттырады.

Бұл препараттар пероральды немесе парентеральды тағайындалады. Ең эффективті амброксил (лазолван), ацетилцистеин (флуимуцил), Бұрын тәжірибеде қолданылған протеолитикалық ферменттерді мүлдем беруге болмайды.

Тікелей емес әсер ететін	Шырыштың өндірілуі мен биохимиялық қасиетін өзгертетіндер Гель тәрізді қабаттың адгезиясын өзгертетін препараттар Гидратацияға әсер ететін препараттар Ұшқыш заттар мен бальзамдар		S-карбоксиметилцистеин, собреол Амброксол, натрий бикарбонаты Су, натрий тұздары, калий тұздары Терпендер
Тікелей әсер ететін	Полимерлерді ыдыратушы (шырыштағы)	Тиолдар Ферменттер Басқалар	Цистеин, ацетилцистеин, тиопронин, месма Трипсин, а-химотрипсин Аскорбин қышқылы, гипертониялық ерітінді, бейорганикалық йодидтер

Инфекцияға қарсы ем.

Қақырықта іріңді элементтер және интоксикацияның белгілері болған жағдайда антибиотиктер тағайындалады. Бактериальді инфекцияға қарсы кең спектрлі антибиотиктер эмпирикалық түрде 7-14 күнге тағайындалады. Егер әсері болмаса, соған сәйкес препарат анықталады. Бронхиттің өршуінде және ингаляциялық антибиотиктер тағайындалады.

Тыныс жеткіліксіздігін коррекциялау.

• оксигенотерапия

• жүйелі кортикостероидтар.

• Тыныс бұлшықеттерін шынықтыру.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ- өмірлік қажетті шара. әсіресе ұзақ ( тәул. 18 сағ. және ұйқы кезінде), аз ағымды (2-5л/мин) үй жағдайындығы оксигенотерапия науқастардың өмірін ұзартуға, өмір сапасын жақсартуға мүмкіндік береді. Үй жағдайында жасау үшін оттегі концентраторы керек, теріс немесе оң экстраторакальді қысымы бар инвазивті емес вентиляция жүргізіледі. Бұл шара міндетті түрде арнайы білімі бар орта буын медициналық қызметкер немесе дәрігер бақылауымен өтуі керек.

Кортикостероидтар пероральді, тамыр ішіне немесе ингаляция турінде қолданылады. Кортикостероидтың жүйелі тағайындалуы гиперкапниямен асқынған ауырдәрежедегі тыныс жеткіліксіздігі бар СОБ кезінде көрсетілген. Нақты функциональды жақсару болған жағдайда ғана ұзақ жүйелі түрде қолданғанға қарағанда жанама әсерлерді аз шақыру артықшылығы бар. Бірақ СОБ еміндегі ролі әлі толық анықталмған.

Тыныс бұлшықеттерін шынықтыру.

Айқын обструкциясы болған жағдайда да емдік гимнастика жасалуы қажет. Жеке әр адамға арналған бағдарламалар өмір сапасын жақсартуға септігін тигізеді.Диафрагманы тері арқылы электростимулдау жургізілуі мүмкін.

Реабилитациялық терапия.

СОБ-ң барлық фазаларында тағайындалады. Ауру ағымы, ауырлық дәрежесі, тыныс және жүрек-қантамыр жүйелерінің компенсация дәрежесіне қарай дәрігер әр науқасқа арнайы жеке реабилитациялық бағдарлама жасайды. Оның құрамына күн тәртібі, емдік дене шынықтыру, физиотерапиялық шаралар, санаторлы-курортты ем кіреді.

Басқа да фармакологиялық заттар.

Егде жастағы науқастарға депрессия, мазасыздық, ұйқының қашуын емдеу үшін психотропты препараттарды аса сақтықпен тағайындау қажет, себебі олар тыныс орталығына тежеуші әсер көрсетеді. Ауыр жағдайда немесе өкпелік жүрек дамыса, жүрек-қантамырлық терапия жүргізіледі: ААФИ, кальций каналдарының тежеушілері, диуретиктер, дигоксин қолданылуы мүмкін. Адренергиялық блокатордың қолданылуы қарсы көрсетілген.

СОБ бар науқастарды госпитализациялаудың көрсеткіштері.

1.Ентігу, жөтел, қақырық мөлшерінің жоғарылауымен көрінетін өршу, егер мына шарттардың біреуі немесе бінешесі болса:

• Амбулаторлы емнің көмегі жоқ;

• Қосымша аурулардың жоғары қауіптілігі (өкпелік, өкпелік емес)

• Симптоматиканың ұзақ уақыт өршуі

• Гипоксемияның жоғарылауы

• Гиперкапнияның пайда болуы немесе жоғарылауы

2.Амбулаторлы емге бағынбайтын өкпелік жүректің пайда болуы немесе декомпенсациясы.

Шұғыл госпитальдауның көрсеткіштер :

- созылмалы обструктивті бронхит оршу сатысында жедел тыныс жетіспешлік синдромымен

- өкпе текті жүрек пайда болғанда ;

- өкпе қан кету ;

- спонтанды пневмоторакс

Жоспарлы госпитальдауның көрсеткіштер:

- созылмалы обструктивті бронхит оршу сатысында

- созылмалы обструктивті емес бронхит оршу сатысында - үйде толық құнды емді ұйымдастырылмағанда (жатақханада тұрушылар , жалғыздар, картайған адамдар ), соңғы оқиғада емдеу мүмкін ұйымшыл күндізгі бөлімде .

Диспансерлеу

№45 бұйрыққа қосымша қара

Байқаулардың еселілігін кемірек 4- х емес жыл ішінде . Қажет , СОБпен аурулар үшін пульмонологпен кеңесті . Қажетті зерттеулер - талдаулар ( жалпылар ) қақырықтың , цитологиялықтар , қан талдаулары (ҚТЖ динамикасы ), жеделфазының көрсеткіштер , иммуностатус , өкпе көлемдер , пневмотахометрия .

Сақтандыру мақсатымен созылмалы обструктивті емес бронхит оршу сатысында - ай ішінде , күзбен және көктеммен өсімдік тегі тағайындау - дәрілері мақсатқа лайықты : қазанақ тұнбалары , ана - және - өгей шеше , жебірді , термопсисты , үйлестіруде жолжелкеннің позициялымен дренаж кеңірдектердің 30-60 минуттың артынан ұйқыға дейін , уқалаумен кеуде торлар , тыныс гимнастикамен , физиотерапиямен .Күшею сыртында басқа саналғандардың эвкалипт тұнбасымен биопарокса инголяциялары , 2- стимуляторға , ультрадыбыс инголяцияларды үстейді , изотондықпен 0,9% немесе қантасумен хлор қосылған натрий 2% ерітіндісі .

- бақылау үшін аурулармен көп уақытқа созылмалы обструктивті бронхит оршу сатысында 10-14 күн ішінде күшею фазасында белсенді бактерияға қарсы терапия өткізіледі , құю эндобронхиальныесі содан соң , уқалау. Егер ауру глюкокортикоидтер қолдайтын мөлшерлері алса , бекотид инголяцияларына оның ауыстыру әрекетті істеуге болады , жыл жылы уақытына жақсырақ .

Бактерия 4- х , жоғарғы тыныс жолдардың ең жиі шамданған инфекциялары сатылар - ремиссияда фракцияларды рибосомальных рибомунила - кешен тағайындау көрсетілген ( клебсиелла пневмоние , гемофилюс инфлюенза , стрептококкус пиогенес , стрептококкус пневмоние ). аптаға 4 күн аш қарынға таңертеңмен 3 таблетка тағайындалады . 3 таблеткадан бұдан былай әрбір ай бірінші 4 күні 5 ай ішінде . Рибомунил тік тұрумен құруға жағдай жасайды және ХБ . ұзақ ремиссиясының

Еңбекке жарамдылық экспертизасы . Еңбекке жарамдылық бұрынғы қалпына келу белгілері .

Кеңірдектік ағашта ісіп қызару процес жоюы , толық немесе жарым-жарты , жеткілікті кәсіпшілік міндеттердің орындалуына арналған , жою синдром бронхобструктивногосы , тыныс және легочно - адалдың - . Орта мезгілдер временной - . Ірі кеңірдектердің бронхиты жанында функционал тұрақтыда -12-18 күн , -14-20 күн нестабильноми функционал , аз кеңірдектердің бронхиты жанында 30 күн . Тыныстың - 2-3 сті синдромдармен бронхитпен обструктивныммен ауру МСЭКқа бағыттайды ., декомпенсированным немесе субкомпенсированным өкпе жүрекпен.