Свертывающая и антисвертывающей системы и реология крови.

Важное значение в диагностике и контроле за лечением имеет изучение свертывания и текучести крови. Не вдаваясь в сущность патофизиологических процессов свертывания, текучести и агрегатного состояния крови, отметим лишь некоторые важнейшие критерии, позволяющие выявить их отклонения от нормальных величин:

А. Свертывающая и антисвертывающая системы крови:

1. Свертываемость по Мас Магро (норма 8-12 мин).

2. Длительность кровотечения по Дуке (норма 2-4 мин).

3. Тромбоциты по Фонио (300-350 тыс).

4. Протромбин крови по Квику (80-100%)

5. Тромботест по Котовщиковой (4-5-6 пробирки).

6. Время рекальцификации по Бергергофу и Рока в модификации Балуда (норма 60-120 сек).

7. Толерантность плазмы к гепарину по Поллеру (норма 7-11 мин).

8. Фибриноген крови по Рушняку (норма 0,2-0,4%); по Рутберг (норма 2-4 г\л).

9. Фибринолитическая активность крови фотокалориметрическим способом (в норме до 25 %).

Б. Реология крови.

1. Относительная вязкость крови - 4-5 сПз, плазмы - 1,9-2,3 сПз.

2. Динамическая вязкость крови (ротационным вискозиметром, в обратных секундах).

3. Агрегация эритроцитов (методом силлектометрии, в %).

4. Деформация эритроцитов (методом ригидометрии или фильтрации через пористые фильтры).

Для оценки тканевого кровотока и степени нарушений микроциркуляции применяют также полярографические исследования напряжения кислорода в тканях (рО2тк, в норме = 80-110 мм рт.ст), лазерную допплерографию капиллярного кровотока и телевизионную реоскопию.

В заключение следует отметить, что в специализированных лечебных учреждениях, где высока техническая оснащенность современной диагностической аппаратурой, применение функциональных проб, достаточно простых, но субъективных, обычно сведена к минимуму.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алексеев П.П. “Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей”. Л., 1971 г., 207 с.

2. Бельков А.В. и соавт. “Изменения микроциркуляции крови при искусственном кровообращении с пульсирующим и непульсирующим кровотоком”, ж. «Грудная хирургия», 1986, № 6, с.35-40.

3. Бельков А.В. и соавт. “Применение телевизионной микроскопии для изучения текучести крови методом реоскопии”, Тез. 2-го симпозиума по телевиз.микроскопии, Л., 1985, с.3.

4. Гришин И.Н., Савченко А.Н. “Клиническая ангиология и ангиохирургия”, ч. 1 и П, Минск,"Высшая школа", 1981.

5. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. “Ультразвуковое ангиосканирование”. М., "Медицина", 1991, 173 с.

6. “Флебология”, М., под ред. В.С. Савельева, 2001, 660 с.

7. Сафонов В.А. и др. “Опыт применения магнитно-резонансной артериографии при окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей”. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, N 2, с. 74-79.

8. Ю.В.Белов, «Руководство по сосудистой хирургии», М., «ДеНово», 2000, 447 с.

Окклюзирующие заболевания артерий. Хроническая артериальная ишемия

И с т о р и ч е с к а я с п р а в к а и т е р м и н о л о г и я . Есть два важнейших симптома, объединяющих окклюзионную патологию артерий. Так, еще в глубокой древности был отмечен симптом заболевания - "перемежающаяся хромота" (clahdicatio intermittens") - возникновение сильных болей в икроножных мышцах во время ходьбы через определенный отрезок пути: полкилометра, 200, 100, 50 и менее метров. Причину данного симптома объяснил ветеринар Буллей (Boulley) в 1831 г. Он заметил, что при непроходимости подвздошной артерии скаковая лошадь спотыкалась и падала от сильных болей в ноге, и это часто повторялось.

Другой важный симптом, по которому древние врачи называли болезнь - это "спонтанная или самопроизвольная гангрена". Казалось, без видимых причин у людей появлялась гангрена пальцев, стопы, голени. Сухая гангрена приводила к самостоятельной ампутации, влажная - к смерти.

Купер (Cowper, 1702), Крювелье (Cruvellier, 1816) и Дюпюитрен (Dupuitren, 1833) считали причиной спонтанной гангрены облитерацию артерий вследствие атеросклероза. Однако, спонтанная гангрена наблюдалась и у лиц молодого возраста - 22-25 лет. Невропатолог Шарко предположил в качестве причины заболевания первичную патологию нервной системы. К настоящему времени было подтверждено, что состояние центральной и симпа­тической нервной системы имеет большое значение в развитии облитерирующих заболеваний артерий.

В 1865 году петербургский врач Г.К.Шах-Паронианц впервые дал название патологии - "облитерирующий эндартериит" (в работах Фридлендера этот термин использован в 1878 году, Винивартера - в 1878 г.). Хотя оно не во всех случаях оказывалось верным, так как воспаления внутренней оболочки стенки артерии не всегда устанавливалось, термин, несмотря на многочисленные попытки заменить его (например, на "артериоз", Оппель, 1922) »прижился». Впрочем, в последствии выявлено, что одна из форм облитерирующей болезни - аорто-артериит, имеет воспалительный характер.

За последние три десятилетия стали четко различать заболевания, приводящие к хронической артериальной ишемии - облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз и аорто-артериит. Хотя клинические симптомы и стадии течения указанной патологии нередко бывают схожи - это этиологически разные заболевания, и методы хирургическиго лечения тоже разные.

Впервые картину а о р т о а р т е р и и т а описал японский офтальмолог Takayasu в 1908 году. Поражение восходящей аорты и устьев ее многочисленных артерий имеет своеобразную клиническую картину. В основе этиологии данной болезни лежат аутоиммунные процессы, следствием которого является воспалительный процесс в начале адвентиции и средней оболочки аорты, с последующим развитием гиперплазии интимы. В клиническом разнообразии неспецифического аортоартериита выделяют ряд синдромов в зависимости от того, какие ветви аорты стенозируются и окклюзируются. Так, различают синдром поражения ветвей дуги аорты, коарктационный синдром, вазоренальная гипертензия, абдоминальная ишемия, синдром поражения бифуркации аорты и легочной артерии.

Клиника поражения ветвей дуги аорты (болезнь Такаясу) проявляется хронической артериальной недостаточностью головного мозга и верхних конечностей (головными болями, головокружениями, обмороками, нарушением зрения, ослаблением и исчезновением пульсации лучевых и сонных артерий с одной стороны).

Коарктационный (локально стенозирующий) синдром (с локализацией чаще в начале нисходящего отдела аорты) характеризуется высокой разницей АД на руках и ногах.

Синдром абдоминальной ишемии (брюшной "жабы"), обусловленный поражением чревной или брыжеечных артерий, проявляется болями в животе, неустойчивым стулом и похуданием.

Окклюзия почечных артерий сопровождается высокой артериальнойгипертензией, не поддающейся терапевтической коррекции.

О б л и т е р и р у ю щ и й э н д а р т е р и и т и о б л и т е р и- р у ю щ и й т р о м б а н г и и т Б ю р г е р а - это заболевания с преимущественным поражением внутренней оболочки артерии дистрофического характера за счет нарушения ее проницаемости, приводящее в начале к сужению (стенозу), а затем полной непроходимости (окклюзии) артерий. Поражение начинается с дистальных отделов нижних конечностей и распространяется вверх по артериям. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются поверхостные вены с проявлениями в виде тромбофлебитов.

Следует помнить, что системный (общий) атеросклероз и атеротромбоз может привести к патологии разных сосудистых бассейнов. Так, у больных с заболеваниями периферических артерий за 5 лет отмечено развитие в 15% клинических наблюдений инсультов и в 19% - инфарктов миокарда.