Хронический пиелонефрит у беременных

Беременность может протекать на фоне ранее существовавшего хронического П, который в ряде случаев впервые диагностируется при обследовании беременной по поводу рецидивирующей ИМС.

План обследования см. в разделе «Острый пиелонефрит у беременных».

При хроническом П обязательно имеются стойкие нарушения уродинамики, подтверждаемые объективными методами исследования.

Ультразвуковое сканирование (УЗИ)

Изменения, как правило, асимметричные, при этом характерно наличие:

— расширения и деформации чашечно-лоханочных структур с развитием гидронефротической трансформации почек;

— уплотнения сосочков;

— тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;

— уменьшения толщины почечной паренхимы (чаще неравномерное);

— уменьшения размеров почки (почек) — пиелонефритически сморщенная почка;

— нечеткости и неровности контура;

— повышения эхогенности паренхимы;

— неоднородности эхогенности паренхимы.

Диагноз хронического п устанавливается на основании:

1) наличия клинико-лабораторных синдромов;

NB! При хроническом П к синдромам, характерным для острого П (табл. 4), присоединяется гипертензивный синдром (нефрогенная артериальная гипертензия различной степени выраженности, не всегда соответствующая тяжести процесса).

2) изменений в клиническом анализе крови;

3) наличия характерных для хронического процесса анамнестических данных;

4) наличия характерных для ХПН изменений при биохимическом анализе крови;

5) специфических изменений при проведении дополнительных методов исследований (УЗИ).

Лечение

Лечение при обострении хронического П проводится так же, как и при остром П.

При латентном течении П следует использовать «Общие принципы лечения инфекций мочевой системы у беременных», указанные ниже.

По окончании лечения обострения П назначается противорецидивный курс терапии.

Общие принципы лечения инфекций мочевой системы у беременных

Общие принципы лечения применимы при всех ИМС, но большую значимость приобретают у женщин с хроническими и/или рецидивирующими формами.

Режим

Лечение беременных с ББ и циститом проводится амбулаторно, а больных с П — в стационаре (см. конкретные указания по соответствующим нозологиям).

В ходе лечения большое внимание следует уделять вопросам гигиены.

При ИМС у беременных целесообразно проводить обследование и лечение бактериального, кандидозного и хламидийного вагинита.

Проводить обследование и лечение (при необходимости) сексуального партнера.

Диета

Стол № 7 — ограничение острых блюд, приправ, экстрактивных блюд, поваренной соли в сочетании с приемом 2–2,5 л жидкости в сутки.

При отеках, обструктивном П и гипертензии — ограничение жидкости.

Употребление поваренной соли ограничивается до 5–8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии — до 4 г в сутки.

Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием.

NB! Назначение больших объемов жидкости беременной с ИМС не должно приводить к ее задержке и может сочетаться с диуретической терапией по согласованию с акушером-гинекологом.

Восстановление нормального пассажа мочи

Отток мочи при П всегда нарушен либо вследствие органических нарушений (обструктивный П — консультация уролога), либо вследствие функциональных нарушений (рефлюкс).

Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антибактериальной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

При доказанном отсутствии органической обструкции показано назначение миотропных спазмолитиков (общих и/или специальных):

— дротаверина (но-шпы) — табл. 0,04; 2% — 2,0 в/м 3 р;

— папаверина гидрохлорида — табл. 0,01; 2% — 2,0 в/м 3 р;

— платифиллина гидротартрата — 0,2% — 1,0 в/м;

— ависана (фитолита) — 1–2 табл. 3 р/день — 1 месяц;

— цистенала (спазмоцистенала) — 3–4 капли за 30 мин до еды  3 р/день.

Для улучшения оттока мочи у беременных с ИМС важным является использование лечебной физкультуры и, в особенности, выполнение упражнений в коленно-локтевом положении.

Способствует улучшению оттока мочи и использование фитотерапии (канефрон Н).

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится с учетом данных анализа мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Однако на I этапе лечение назначается эмпирически.

Правила проведения антибактериальной терапии

1. Препарат должен соответствовать чувствительности уропатогена.

2. Необходимо учитывать эффективность предыдущих курсов лечения.

3. Дозирование препарата должно осуществляться с учетом состояния функции почек.

4. При почечной недостаточности нефротоксические уроантисептики не назначаются.

5. При наличии обструкции мочевыводящих путей цефалоспорины ІІ–ІІІ генерации не назначаются в связи с опасностью развития инфекционно-токсического шока.

6. Если в течение 72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений, то необходимо изменить схему антибактериальной терапии.

7. Учитывать рН мочи при назначении уроантисептиков (табл. 6).

8. Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса.

9. После ликвидаций активного процесса необходимо назначать противорецидивный курс лечения.

При проведении эмпирической терапии П важно учитывать место возникновения заболевания. Так, большинство П, возникших вне лечебных учреждений, вызываются грамотрицательной флорой (табл. 7). Пиелонефриты, проявившиеся через 48 часов после госпитализации, называемые госпитальными, или нозокомиальными, в равной степени вызываются грамположительной и грамотрицательной флорой. При этом госпитальные П часто вызываются полирезистентными формами бактериальной флоры и требуют более энергичного лечения с первых дней возникновения (парентеральное введение препаратов последних поколений).

Наиболее частым возбудителем П является кишечная палочка (табл. 7). В 20–30 % случаев П вызывается микробными ассоциациями. У ряда больных возможна смена возбудителя даже в течение одного обострения.

Цефалоспорины III–IV поколения могут быть использованы как препараты второй линии. Однако следует отметить, что применение широкого спектра антибактериальной активности часто приводит к развитию кандидоза.

Препараты широкого спектра действия следует использовать при невозможности или неэффективности применения препаратов первой линии.

Следует помнить, что ни один из препаратов не имеет 100% эффективности, и, по данным многоцентровых исследований, терапия первой линии приводит к эрадикации возбудителя в 63–89 % случаев даже при условии идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибактериальным средствам.

Повышение иммунной реактивности организма

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

1) поливитаминные и минеральные сбалансированные комплексы (дуо­вит, олиговит, мультитабс и др.);

2) адаптогены (как стимуляторы фагоцитоза): настойка женьшеня, китайского лимонника, экстракт левзеи, экстракт элеутерококка и др. — по 20–40 капель 3 раза в день в течение двух недель.

NB! Адаптогены не следует использовать при гипертензии.

Функциональная пассивная гимнастика почек

Периодическое чередование функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Полиурия способствует включению в деятельность большего количества нефронов. При этом происходит усиление диуреза, почечного кровотока и повышается концентрация АБП в почечной ткани.

Для функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс, который назначается 1–2 раза в неделю 20 мг внутривенно, или фуросемид 40 мг внутрь при контроле суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

При обструкции почек и мочевыводящих путей данная методика противопоказана.

При использовании фитопрепаратов с мочегонными свойствами такая методика может быть нецелесообразна.

Изменение рН мочи

Изменение рН в моче и интерстиции почек создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов. При хронических/рецидивирующих ИМС целесообразно вначале назначение преимущественно подкисляющих мочу продуктов (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), клюквенный и брусничный морс. При этом добиваются снижения рН < 6 в течение двух недель. Подкислению мочи также способствуют:

— цианокобаламин (витамин В12) 0,01% — 1,0 мг в/м 1 р/3 дня;

— фолиевая кислота 1–2 табл. по 0,1 мг 3 р/день;

— аскорбиновая кислота по 0,5 мг 1 р/день;

— метионин 2 табл. по 0,25 мг 3 р/день.

Затем на 2 недели назначают подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко), прием внутрь щелочных минеральных вод (гидрокарбонатно-натриевых). Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину и комплексные официнальные фитопрепараты (канефрон Н).

При проведении АБ терапии целесообразно проводить коррекцию рН-мочи в соответствии с особенностями применяемого препарата (табл. 6).

Использование цитратных смесей (блемарен и т.п.) для ощелачивания мочи при беременности не рекомендуется.

Улучшение почечного кровотока

При ИМС отмечается нарушение почечного кровотока, что выражается в нарушениях микроциркуляции (гиперкоагуляция, спазм артериол), гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе. В связи с этим в комплексной терапии возможно использование препаратов, корригирующих нарушение кровообращения в почке (табл. 8). Препараты данной группы особенно показаны при наличии гипертензивного синдрома, но их нежелательно использовать в І триместре беременности.

Фитотерапия

В комплексной терапии ИМС беременных фитотерапия занимает особое место. Рекомендуемые при ИМС большие объемы жидкости (2,5– 3,0 л/сут) — это в основном настои и отвары лекарственных трав.

Фитопрепараты используются при лечении всех ИМС и на всех этапах. Решающим фактором, позволяющим рекомендовать беременным фитотерапию, является отсутствие (в рекомендуемых дозировках) тератогенного влияния на плод.

В лечении ИМС используются фитопрепараты, обладающие мочегонным, уроантисептическим (антибактериальным),противовоспалительным, а при развитии гематурии — кровоостанавливающим действием (табл. 9).

Наиболее часто применяемые для лечения П растения: толокнянка (медвежьи ушки), хвощ полевой, листья брусники (лучше действуют в щелочной среде).

Хорошим лечебно-профилактическим эффектом обладает клюквенный сок (250–500 мл в день).

Важно отметить, что по ряду фитопрепаратов проведены международные многоцентровые рандомизированные исследования, которые рекомендуются EAU (2006, 2009) в соответствии с требованиями доказательной медицины. Это относится, в частности, к клюквенному соку и толокнянке.

В настоящее время считается наиболее целесообразным использование не монофитотерапии, а лекарственных сборов. Можно использовать официнальние сборы и фитопрепараты.

Для профилактики рецидивов хронического П и предотвращения гестационного П у беременных женщин в последние годы хорошо себя зарекомендовал препарат растительного происхождения канефрон Н («Бионорика АГ», Германия). Растительные компоненты, входящие в препарат, обладают комплексным эффектом, который проявляется спазмолитическим в отношении мочевых путей, вазодилатирующим, противовоспалительным, антибактериальным (может также потенцировать действие противомикробных препаратов) и мочегонным действием. Под влиянием препарата усиливается выделение солей мочевой кислоты и повышается рН мочи, что предупреждает образование и рост конкрементов в мочевых путях.

Канефрон Н особенно показан беременным женщинам в качестве монотерапии в периодах ремиссии хронического П, при рецидивирующих ИМС, а также после перенесенного острого гестационного П и в составе комплексной терапии при острых инфекциях мочевого пузыря и почек.

Беременным женщинам препарат назначается по 2 драже, или по 50 капель, 3 раза в сутки. Длительность терапии зависит от клинической картины заболевания и определяется индивидуально. Назначение канефрона Н после окончания курса АБП-терапии способствует эрадикации возбудителя, а также приводит к уменьшению числа рецидивов или повторных обострений П у беременных.

Препараты, содержащие фитонциды и экстрактивные вещества, обладающие раздражающим действием на мочевыводящие пути (уролесан, фитолизин и т.п.), при обострении ИМС не используются.

Другие методы лечения

При хронических/рецидивирующих ИМС беременных с сохранением лихорадки и дилатации верхних отделов МС показано установление уретральных стентов в сочетании с АБП-профилактикой до родов и в послеродовом периоде.

Прихламидийном уретрите (цистите) у беременныхвозможно использование следующих АБП:

— азитромицина 1,0 г per os — однократно;

— эритромицина 500 мг 4 р/сут — 7 дней;

— эритромицина этилсукцината 800 мг 4 р/сут — 7 дней,  в сочетании с амоксициллином 500 мг 3 р/сут — 7 дней.

Противорецидивное и профилактическое лечение

После перенесенного острого П и обострения хронического П лечение должно проводиться до конца беременности и в послеродовом периоде. При отсутствии клинико-лабораторных признаков рецидива/обострения рекомендуется чередование 2-недельных курсов приема уроантисептика и фитотерапии с заменой препаратов (как синтетических, так и растительных).

Терапию проводят последовательно препаратами различных групп, чередуя АБП с различным спектром антибактериальной активности.

Примерная схема противорецидивного лечения:

1–2-я неделя — цефалексин 125 мг  1 р/сут;

3–4-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

5–6-я неделя — цефаклор 250 мг  1 р/сут;

7–8-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

9–10-я неделя — нитрофурантоин  50 мг 1 р/сут;

11–12-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины;

13–14-я неделя — фосфомицин 3,0 г однократно;

15–16-я неделя — растительный уроантисептик, поливитамины.

При отсутствии клинико-лабораторных признаков обострения в течение 3 месяцев можно перейти только на растительные уроантисептики.

В случае преждевременных родов и родовых разрывов необходимо продолжение АБП в послеродовом периоде для профилактики ИМС.