Острый пиелонефрит у беременных (гестационный)
Пиелонефрит — наиболее тяжелое проявление ИМС при беременности. В последние годы отмечается рост заболеваемости П, что связано как с возрастанием вирулентности микроорганизмов вследствие приобретенной резистентности к антибиотикам, так и с улучшением качества диагностики заболевания. При этом прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению П, что затрудняет распознавание не только хронических, но и острых форм заболевания.
В соответствии с современными представлениями о патологоанатомических изменениях при П данное заболевание относится к тубулоинтерстициальным болезням почек.
Острый пиелонефрит — остро протекающее неспецифическое инфекционно-воспалительное поражение тубулоинтерстициальной ткани почек у беременных с обязательным вовлечением в патологический процесс чашечно-лоханочной системы почек.
Пиелонефрит чаще развивается у 2–3 % беременных в поздних сроках беременности. Число случаев возрастает и в послеродовой период. Пиелонефрит характеризуется высокой температурой, лейкоцитозом и болями в позвоночнике. Типичны бактериурия ≥ 104 КОЕ/мл и пиурия. Осложнения редки, если проводится эффективное лечение. Большинство случаев связаны с урологическими нарушениями и ассоциируются с риском для матери и плода — такими, как токсемия, гипертензия, преждевременные роды и перинатальная смертность.
План обследования
Обязательные обследования:
1. Общий анализ мочи (в 2 порциях) — 1 раз в 7 дней.
2. Анализ мочи по Нечипоренко.
3. Клинический анализ крови.
4. Бактериологический анализ мочи: степень бактериурии, чувствительность флоры к антибиотикам.
5. УЗИ почек и мочевого пузыря.
6. Суточная протеинурия.
7. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, трансаминазы, электролиты.
8. Мониторинг АД.
Дополнительные обследования (проводятся по показаниям):
1. Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, глюкоза, железо, С-реактивный белок.
2. Обзорная урограмма и/или КТ, МРТ.
3. Консультация нефролога.
4. Консультация гинеколога.
5. Консультация уролога (хромоцистоскопия).
Ультразвуковое сканирование (УЗИ)
УЗИ-признаки при остром П неспецифичны, однако в ряде случаев УЗИ позволяет выявить обструктивную уропатию. Кроме того, при УЗИ определяется:
— увеличение размеров почки (достоверны при разнице с контралатеральной почкой более чем на 1,5 см);
— увеличение толщины паренхимы;
— понижение эхогенности паренхимы (за счет отека);
— светлый ореол вокруг почки (отек околопочечной клетчатки).
Относительно других методов исследования необходимо отметить, что:
— КТ (без использования контраста) или обзорная урограмма у беременных проводятся только по жизненным показаниям, как правило, при развитии тяжелого (гнойного) П с симптомами уросепсиса, персистирующего или прогрессирующего в течение 72 ч.
— Использование магнитно-резонансной томографии) при беременности считается более предпочтительным, чем компьютерная томография, однако окончательно вредное воздействие на плод не определено.
— Использование рентгенконтрастных веществ, в том числе для МРТ, при беременности противопоказано.
— При наличии признаков острой почечной недостаточности экскреторная урография не проводится.
Выраженность клинических синдромов (табл. 4) зависит от характера и тяжести процесса. Так, при серозном остром П они менее выражены, чем при гнойном.
При анализе клинико-лабораторных проявлений следует помнить, что:
— резкая выраженность дизурического синдрома характерна для присоединившегося цистита;
— мочевой синдром может периодически исчезать (при односторонней локализации и окклюзии мочеточника), в связи с этим необходимы серийные анализы мочи;
— степень лейкоцитурии не всегда соответствует тяжести П;
— однократный посев мочи дает не менее 20 % ложноположительных результатов.
Диагноз острого пиелонефрита (ОПН) устанавливается на основании:
1) наличия характерных клинико-лабораторных синдромов (табл. 4);
2) изменений в клиническом анализе крови:
— лейкоцитоз (сдвиг влево);
— анемия (обычно незначительная);
— увеличение СОЭ (обычно незначительное);
3) отсутствия характерных для хронического процесса анамнестических данных;
4) отсутствия характерных для ХПН изменений в биохимическом анализе крови (в редких случаях возможно развитие ОПН при остром П);
5) специфических изменений при проведении УЗИ.
Лечение
Лечение беременных с П проводится в условиях специализированного стационара под наблюдением терапевта (уролога, нефролога). Госпитализация осуществляется в родовспомогательные учреждения ІІ и ІІІ уровня. В сроках беременности до 22 недель, при условии отсутствия акушерских осложнений, беременная может быть госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства.
Угрожающие жизни (тяжелые) состояния, сопровождающиеся мультиорганной дисфункцией, септическим синдромом с шоком и без него, почечной недостаточностью, требуют госпитализации больной в отделение интенсивной терапии (реанимационное).
При П средней тяжести возможна госпитализация в лечебные учреждения II уровня. При тяжелом течении П — госпитализация в лечебные учреждения III уровня.
Средние сроки нетрудоспособности — 2–3 недели.
Комплексное лечение продолжается 4–6 недель.
Своевременная целенаправленная антибактериальная терапия настолько эффективна, что даже при бактериемии у большинства больных с П наступает улучшение и нормализация температуры в течение нескольких дней (табл. 5).
Хинолоны, тетрациклины и триметоприм не могут быть использованы в I триместре беременности, а сульфаниламиды — в III триместре. Эти препараты можно использовать и в другие сроки беременности, но только в случае крайней необходимости.
Стандарт длительности терапии легкой и средней степени тяжести П — 2 недели. Препараты назначают per os при легкой форме в течение 72 ч и при эффективности продолжают в дальнейшем. При среднем и тяжелом течении препараты сразу же назначают парентерально (рис. 1) в соответствии с чувствительностью. При персистировании и/или прогрессировании симптомов через 72 ч начинают парентеральное введение препаратов.
При эмпирической терапии рекомендуется начинать с монотерапии препаратами первой линии, а при их неэффективности (через 72 ч) переходить к препаратам второй линии.
В Украине при тяжелом течении П эмпирическое лечение принято сразу же начинать с парентерального введения двух АБП разных групп. Подобная тактика не рекомендуется EAU (2006, 2009).
Первая линия эмпирической терапии (перорально):
1. Нитрофурантоины.
2. Аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз.
3. ІІ–III группа оральных цефалоспоринов.
Вторая линия эмпирической терапии (парентерально):
1. Цефалоспорины III–V группы.
2. Аминогликозиды (во II–III триместре и только по жизненным показаниям).
Длительность приема нитрофурантоинов и аминопенициллинов может быть сокращена до 7 дней при клинико-лабораторной эффективности.
— При улучшении можно переключаться на прием препаратов внутрь при полном курсе 2 недели.
— У 12 % больных с тяжелым течением определяется бактериемия, поэтому у всех госпитализированных необходимо исследование на гемокультуру.
— При возникновении рецидива П в течение двух недель после выздоровления необходимо повторное исследование уринокультуры и тщательное следование результатам, а также проведение дополнительных исследований для исключения аномалий мочевой системы (КТ, МРТ).
— Если после окончания лечения в течение 3 дней сохраняются симптомы или в течение 2 недель они появляются вновь, то проводится бактериологическое исследование мочи и УЗИ почек.
— Если не обнаруживается бактериурии, то лечение планируется на предположении, что существует инфекция, не чувствительная к обычному (ранее применявшемуся) лечению. При этом используется 2-недельное лечение другим АБП.
— При рецидиве П с тем же уропатогеном проводится 6-недельный курс терапии.
После успешного лечения П у беременных обязательно исследование уринокультуры для подтверждения эрадикации бактерий.
По окончании лечения П назначается противорецидивный курс лечения.
Тактика ведения больных с острым пиелонефритом, согласно рекомендациям EAU (2009), показана на рис. 1.
Рецидивирующие инфекции мочевой системы беременных
Рецидивирующей ИМС считается возникновение ББ или острого цистита 3 раза в течение 12 месяцев или 2 раза в течение 6 месяцев.
Повышенный риск ассоциируется с сексуальной активностью и возрастом появления первой ИМС (если ранее 15 лет, то риск максимальный), при наличии ИМС у матери, а также строго ассоциируется с пузырным пролапсом, недержанием мочи или остаточной мочой.
Для предупреждения рецидивов в течение всего срока беременности рекомендуется профилактическая антибактериальная терапия:
— длительное низкодозовое лечение;
— использование антибиотиков на ночь;
— посткоитальное лечение.
При беременности рекомендуется применение:
— цефалексина — 125 мг/сут;
— цефаклора — 250 мг/сут;
— нитрофурантоина — 50 мг/сут;
— фосфомицина — 3,0 г/10 дней.
Профилактическое лечение включает также иммунотерапию, ацидификацию мочи, фитотерапию, вагинальные аппликации лактобактерий, водный диурез (см. раздел «Общие принципы лечения ИМС»).