Гипнотерапия при тревожных расстройствах с пп.

Гипнотерапия является, по нашему убеждению, важным, но не исключительным методическим компонентом в комплексной психотерапии тревожных расстройств с ПП. Разумеется, результативная психотерапия может быть осуществлена в рамках излагаемого метода и без дополнения ее гипнотерапией. Но тогда акцент должен быть сделан на поведенческой проработке копинга ограничительного поведения и фобий, с большей опорой на самостоятельную работу пациента, а число психотерапевтических сессий и общая продолжительность психотерапии – возрастут. Применение же гипнотерапии позволяет сократить длительность психотерапии, ограничиваясь 10-15-20 сессионным курсом, при длительности каждой сессии в 1 час. Время психотерапевтической сессии поровну распределяется между когнитивно-ориентированной работой в бодрствовании и в гипнотерапии.

Вопрос о том, почему гипнотерапия позволяет интенсифицировать психотерапию требует рассмотрения на теоретическом и методическом уровнях. Наше теоретическое объяснение основано на созданной нами интегративной теории гипнотерапии (Р.Д. Тукаев, 1996, 2006). Методической основой применяемой гипнотерапии стала разработанная ранее и хорошо зарекомендовавшая себя при психотерапии невротических расстройств методика универсальной гипнотерапии (Р.Д. Тукаев, 1996, 2006).

Терапевтический арсенал гипнотерапии с позиции интегративной теории гипноза и гипнотерапии

Интегративная теория гипноза и гипнотерапии разрабатывается нами с 80-х годов 20 века, ее основные положения были сформулированы к 1996 году. В основу данной теории положены длительные системные исследования феноменологии гипноза и спонтанной гипнотической ноцицепции, биологических и психологических эффектов гипнотерапии. Интегративная теория гипноза и гипнотерапии отражена в монографиях (Р.Д. Тукаев, 1996, 2006) и получила признание российских психотерапевтов и психиатров.

Базовые положения интегративной теории гипноза и гипнотерапии.

1. Гипнотическое состояние развивается у человека в первичной (общей для человека и животных), либо вторично-символической, использующей коммуникативные средства, гипногенной ситуации. Гипногенная ситуация характеризуется невозможностью принятия решения, и/или его реализации в филогенетически древней, двигательной форме.

2.Сомнамбулизм - III ст. гипноза - является физиологическим состоянием, сопоставимым с бодрствованием и сном, тогда как I, II ст. характеризуют переходный процесс от состояния бодрствования к сомнамбулическому, отражая его стадии.

Активационные возможности мозга во II, III ст. гипноза различны. Во II ст. гипноза в ответ на внушение происходит изолированная, часто неполная активация центральных отделов анализаторов.

Генеративно-активационные возможности мозга в III ст. гипноза максимальны и достигают уровня активации бодрствования. В сомнамбулическом состоянии возможна целенаправленная, целостная активация интегративно-анализирующей системы мозга.

3. В процессе развития гипнотического состояния в левом полушарии у правшей происходит переход на правополушарный режим функционирования по инверсивным механизмам, обратным формированию функциональной специализации полушарий в онтогенезе, с перестройкой работы всего мозга по правостороннему принципу.

Переключение левого полушария и всего мозга на правополушарный режим функционирования обусловлено переключением активирующей системы с регуляции процесса активации внешней сенсорной импульсацией на генерацию активации мозга.

4. Функциональный регресс мозговой деятельности в гипнозе к уровню препубертата охватывает физиологический и психической уровни.

Развитие гипнотического состояния приводит к общему функциональному регрессу психической деятельности гипнотика, включая механизмы памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой сферы, воображения, представления, восприятия; не оказывая прямого влияния на психические константы, образующие личность.

Общим следствием функционального психологического регресса становится повышение гибкости, адаптивности, способности к прямому, избирательному усвоению, информации, эмоций, состояний, поведенческих паттернов, что традиционно описывается как гипнотическая внушаемость.

Функциональный регресс механизмов мышления способствует доминированию конкретно-образного мышления.

Следствием функционального регресса психической деятельности гипнотика является актуализация мыслительных механизмов инфантильной, атрибутивной проекции в восприятии собственного гипнотического состояния, гипнотической реальности (совокупности ощущений, восприятий, переживаний гипнотика). Степень проективности восприятия в гипнозе существенно выше таковой в бодрствовании. Гипнотическая реальность становится проекцией личности, все элементы которой являются проявлениями личности и ее ситуации.

5. Переход в гипнотическое состояние, гипнотизация с реализацией гипногенной ситуации порождает гипногенный стресс, запускаемый двумя механизмами. Первым, экзогенным механизмом, является оценка значимости субъектом гипногенной ситуации. Возрастание значимости гипногенной ситуации приводит к параллельному повышению гипнабельности, глубины гипноза и к повышению интенсивности развивающегося гипногенного стресса. Второй, эндогенный, нейрогенный механизм гипногенного стресса основан на запуске стресс-реакции функциональной перестройкой в самой активирующей системе и коре головного мозга, происходящей в момент развития гипнотического состояния. Его стрессогенность также усиливается по мере углубления гипнотического состояния.

Таким образом, переход человека в гипнотическое состояние порождает гипногенный стресс.

6. Курс гипнотерапии есть процесс адаптации к коротким гипнотически-стрессорным воздействиям. Гипногенный стресс является преимущественно эндогенным процессом, с умеренно высокой общей интенсивностью стресс-реакции. Адаптационный субстрат гипногенного стресса - вся нервная система в совокупности ее взаимосвязей с организмом. Компоненты стрессорной реадаптации и перекрестной резистентности интегрируются, адаптационным компонентом гипногенного стресса с их трансформацией в реадаптационный процесс.

Стрессовая природа гипноза ограничивает его терапевтическое использование: 1) при чрезмерной интенсивности гипногенного стресса возможен переход из звена реадаптации в звено дезадаптивного патогенеза; 2) неограниченно длительная гипнотерапия способна снизить и истощить адаптационные ресурсы организма.

Гипнотерапии свойственны первичные и вторичные биологические эффекты.

К первичным биологическим эффектам гипнотерапии относятся: нейрогормональные; нейромедиаторные влияния. Вторичные опосредованные биологические эффекты гипнотерапии включают: иммунологические эффекты; детоксикационные эффекты; активация белкового обмена; активация обмена билирубина; активация обмена холестерина; динамическое влияние на кинетику метаболизма тяжелых металлов.

7. Динамика реадаптивного гипногенного процесса определяется восстановлением реципрокных соотношений симпатотонической и ваготонической регуляции в рамках двойной реципрокной иннервации и происходит на основе считывания хранящихся в долговременной памяти информационных матриц нормального и патологического устойчивого состояний организма и связующего их процесса дезадаптации.

Реадаптационный процесс развивается, опираясь на обратное считывание дезадаптационной информационной матрицы.

8. Гипноз и гипнотерапия характеризуются явлением спонтанной ноцицепции. Гипнотерапия стрессогенно активирует нейрофизиологические механизмы саморегуляции патологического процесса.

При острых патологических, процессах гипнотерапия одновременно стимулирует саморегуляцию, санацию и анальгезию патологического очага.

При хронических патологических процессах гипнотерапия первоначально переводит патологический очаг из хронического в острое состояние, а затем запускает процессы санации и анальгезии патологического очага по механизмам, близким к таковым для острых патологических процессов.

9. Биологически-стрессовое действие гипнотерапии активизирует механизмы интрапсихической саморегуляции, понимаемых нами в рамках структуры и функционирования системы психологической адаптации личности (СПАЛ).

Спонтанные интрапсихические механизмы эффективной гипнотерапии при обратимом блокировании (при неврозах и стрессовых расстройствах) и дефицитарности СПФЛ (при органических заболеваниях мозга) различны. В зависимости от исходной структуры СПАЛ гипнотерапия активирует механизмы реактивации, либо механизмы формирования СПАЛ.

Следствия интегративной теории гипноза

Интегративная теория гипноза имеет несколько важных следствий.

Следствие 1 (важнейшее). Гипнотическое состояние не является ноль-феноменом, а обладает мощным и универсальным биологическим действием, лежащим в основе терапевтической эффективности гипнотерапии. Данное следствие определяет диапазон клинической применимости гипнотерапии как предельно широкий. Мы убеждены в том, что он значительно шире используемого в современной гипнотерапевтической практике. Теоретически использование гипнотерапии оправдано во всех случаях, когда гипногенное подключение реадаптационных ресурсов организма и психики может улучшить состояние пациента. Сомнительна целесообразность применение гипнотерапии в случаях острых ургентных состояний, особо опасных инфекций, острых психозов. Во всех остальных случаях применение гипнотерапии будет ограничиваться не ее биологическим, физиологическим, психологическим терапевтическими потенциалами, а ограничениями представлений о диапазоне применимости гипнотерапии врачей различных специальностей, самих гипнотерапевтов и пациентов. Единственным объективным критерием применимости гипнотерапии в том или ином конкретном случае является ее результативность.

Следствие 2. Терапевтическая эффективность гипнотерапии ограничена наличием и величиной реадаптационных ресурсов организма и психики индивида. Для современной гипнотерапии, да и психотерапии в целом, аксиоматично представление о том, что “правильная” терапия определяет “правильный”, т.е., эффективный ее результат. Если гипноз и, соответственно, гипнотерапия есть “ноль-феномены”, заполняемые технологическим содержанием терапии, то данное представление абсолютно верно. Однако мы полагаем доказанным ошибочность данного представления. Поэтому “правильная” гипнотерапия при отсутствии у пациента реадаптационных ресурсов всех уровней, станет неэффективной. С другой стороны, и клинически и психологически “неправильная” гипнотерапия при наличии достаточных реадаптационных ресурсов пациента может оказаться безуспешной. “Правильность” гипнотерапии – важная, но не единственная составляющая успеха лечения.

Следствие 3. Эффективность клинической гипнотерапии должна резко снижаться в случаях, когда она применяется на фоне приема фармакологических препаратов, выключающих, ослабляющих реадаптационные ресурсы организма. Ослабления или отсутствия эффекта гипнотерапии следует ожидать в случаях длительного применения пациентами гормональных препаратов (надпочечникового, гипофизарного профиля, возможно и иных), а также применения тех психофармакологических препаратов, которые блокируют, или существенно ослабляют развитие реакции эустресса на уровне церебральных ее механизмов.

Следствие 4. Традиционное для современной гипнотерапии признание основой эффективной гипнотерапии межличностного транса спорно, поскольку оно предполагает стрессорное дезадаптирующее действие гипноза на терапевта и порождает вопросы о возможности групповой гипнотерапии.

Следствие 5. Признание сомнамбулического гипноза состоянием, рядоположенным бодрствованию и сну ведет к пониманию гипнотерапии как психотерапии в состоянии транса. Анализ современной мировой гипнотерапии указывает, что основные психотерапевтические подходы: психоаналитический, когнитивно-поведенческий, экзистенциальный и их комбинации реализованы в ее практике. Современная гипнотерапия, не является отдельной модальностью, а представляет совокупность многих методов, модальностей психотерапии - психотерапевтический подход. В настоящее время для гипнотерапии характерно использование недирективных приемов и методов.

Следствие 6. Наличие у гипнотерапии не только вербально-суггестивного, но и мощного биологического механизма терапевтического действия повышает значимость групповой гипнотерапии, открывая путь к современным научным и методическим исследованиям в данной области.

Следствие 7. Отсутствие убедительных научных доказательств различия состояний гипноза, медитации, релаксационных состояний, позволяет оценивать природу их действия на человеческие психику и организм как тождественную, с позиции интегративной теории гипноза и гипнотерапии.

***

Резюмируя изложенное, отметим следующее.

Гипнотерапия обладает отчетливым саногенным, биологическим, терапевтическим действием, включающим, наряду с многократно подтвержденным седативным, противотревожным компонентом и вегето-корригирующий, вегето-стабилизирующий компонент. Уже это обстоятельство делает ее перспективной для использования в психотерапии тревожных расстройств с ПА.

Вторым веским доводом в пользу применения гипнотерапии в психотерапии тревожных расстройств с ПА является то, что гипнотическое состояние функционально-регрессивно «омолаживает» мозг, повышая потенциал обучаемости индивида. Повышение обучаемости важно для овладения различными копинг-стратегиями, в связи с ограничительным поведением, фобиями и т.д. Гипнотерапия позволяет быстро и глубоко модифицировать патологическое поведение невротического уровня, что служит основой для быстрой и успешной поведенческой реализации необходимых копинг-стратегий.

Третьим практически значимым доводом является отечественный опыт эффективной психотерапии панического расстройства, включавшей помимо когнитивного компонента и релаксации курс гипнотерапии (Вейн А.М. с соавт., 2004).

Методика универсальной гипнотерапии и ее использование при психотерапии тревожных расстройств с ПП.

Терапевтическое взаимодействие всегда шире того конкретного направления психотерапии, в котором она методически реализуется и осознается профессионалом. Поэтому гипнотерапия, которая понимается и описывается как гипнотерапия, является в первую очередь психотерапией, и лишь во вторую – гипнотерапией. Методика универсальной гипнотерапии, описываемая далее – хорошее тому подтверждение.

История и логика создания методики

Методика универсальной гипнотерапии своим появлением обязана категорическому неприятию автором традиционного понимания гипнотерапии как симптоматического метода психотерапии, которое было распространено в России в 60-70-х годах 20 века.

Краеугольным камнем методики является понимание психического здоровья, психической устойчивости как активного адаптивного состояния-процесса – системы психической адаптации, которая в норме спонтанно и активно поддерживается, а при развитии невротических, органических расстройств – нарушается. Невротические расстройства рассматриваются как более обратимые, функциональные, компенсируемые, чем органические.

Мы в 80-90-е годы провели исследование динамики показателей MMPI до и после проведения тождественной групповой гипнотерапии в группах невротических расстройств (N = 157) и неврозоподобных органических расстройств (N = 39), с выделением двух уровней эффективности психотерапии: значительного улучшения состояния (с полной стойкой редукцией клиники расстройства) и улучшения состояния (с частичной, либо неустойчивой редукцией клиники расстройства) (Тукаев Р.Д., 1988, 2003, 2006, 2007). Исследование, помимо подтверждения достоверности выделения групп с различной эффективностью психотерапии, показало: 1) группы пациентов, выявивших значительное улучшение состояния и улучшение состояния, различаются исходно; 2) существует два типа динамики показателей MMPI, характеризующих базовые спонтанные механизмы терапевтического эффекта и итоговую эффективность психотерапии.

Результаты психотерапии традиционно связывают с правильностью применения определенных методов, которым предписаны определенные механизмы (психодинамические, когнитивные, поведенческие). Наши данные высветили некоторую наивность данного представления, указав на наличие исходной личностно-организменной предиспозиции пациента к последующему результату психотерапии.

Два типа динамики показателей MMPI в группах невротических и органических расстройств в зависимости от эффективности психотерапии определялись преимущественными позитивными изменениями аффективной, либо когнитивно-поведенческой областей. Значительное улучшение состояния при невротических расстройствах характеризовалось преимущественной позитивной динамикой аффективных показателей, при нормализации когнитивно-поведенческих, с упрощением взаимосвязи всех показателей, а улучшение состояния – с преимущественной позитивной динамикой когнитивно-поведенческих показателей, с усложнением взаимосвязи всех показателей. При органических расстройствах, напротив, значительное улучшение состояния характеризовалось преимущественной позитивной динамикой когнитивно-поведенческих показателей, тогда как улучшение состояния – преимущественной позитивной динамикой аффективных показателей.

Динамика аффективных показателей соотнесена нами с механизмом реактивации (преимущественного восстановления исходного состояния) личностной системы психической адаптации, доминирующего при эффективной психотерапии невротических расстройств. Динамика когнитивно-поведенческих показателей соотнесена с механизмом формирования (преимущественно достраивания, перестраивания) личностной системы психической адаптации, доминирующего при эффективной психотерапии органических неврозоподобных расстройств. Необходимо отметить спонтанность работы обоих описанных нами механизмов активации системы личностной психической адаптации в нашей модели экспериментальной психотерапии.

На основе психологического исследования результатов клинической психотерапии невротических и органических расстройств мы в 80-е годы предложили следующую структурную модель системы психологической адаптации личности СПАЛ (Тукаев Р.Д., 1988, 2003, 2006, 2007).

СПАЛ является спонтанным активным гомеостатическим механизмом, который формируется в процессе онтогенеза, образуя иерархию, включающую адаптационные механизмы от наиболее ранних, примитивных, типологических, до наиболее сложных, индивидуализированных, личностных. Иерархическая СПАЛ может быть представлена в виде сферической многослойной модели и должна обладать:

1. Наличием радиальной структуры слоев-уровней иерархической организации адаптационных механизмов, последовательно образующих вокруг некоего личностного "центра", "Я" личности условную сферу.

2. Существованием структуры связей в пределах каждого слоя-уровня сферы.

3. Определяющим влиянием на целостное функционирование СПАЛ структуры "внешнего", высшего в иерархии слоя-уровня механизмов психологической адаптации, трансформирующего в значительной мере радиальные и сферические связи нижележащих уровней.

Динамика СПАЛ может носить регрессивный, реактивационный, либо формирующий характер:

1. При регрессивной динамике, с инактивацией в силу различных причин высшего, "внешнего" слоя-уровня механизмов психологической адаптации актуализируется нижележащий, предшествующий ему в онтогенетическом отношении слой, берущий на себя функцию внешнего, с последующей перестройкой системы радиальных и сферических связей, образующих новую совокупность, не функционировавшей в предшествующем онтогенезе СПАЛ.

2. Реактивационная динамика заключается в восстановлении функции исходного, "внешнего" слоя уровня психологических адаптаций и, в целом, функционирования СПАЛ "нормы", нарушенного предшествующей регрессивной ее динамикой.

3. Особенностью формирующей динамики СПАЛ должна быть возможность компенсации, перекрытия недостаточности, дефектности психологических адаптаций нижележащего "сферического" слоя за счет "высшего", внешнего, определяющего, как постулировалось ранее функционирование всей системы.

При невротической дезадаптации происходит, вероятно, не столько распад, разрушение "внешних", высших адаптационных механизмов, сколько блокирование их взаимосвязей. Благодаря этому в стадию патологической адаптации, на фоне возможного изолированного функционирования отдельных высших адаптационных механизмов системообразующие функции переходят к адаптационным механизмам нижележащего слоя сферы.

В логике нашей модели необходимость в психотерапевтическом воздействии возникает:

1. В случае обратимого психогенного блокирования СПАЛ с регрессивным включением онтогенетически ранних адаптационных механизмов, приобретающих статус патологических, что имеет место при расстройствах невротического уровня.

2. При дефицитарности СПАЛ, изначальной, при расстройствах личности, либо приобретенной, при органических расстройствах.

Очевидно, что механизмы эффективной психотерапии при обратимом блокировании и дефицитарности СПАЛ различны. В первом случае, при регрессивной динамике СПАЛ "внешний", высший, "нормальный" слой-уровень механизмов психологической адаптации психогенно блокируется, инактивируется с развитием процесса дезадаптации, состояния патологической адаптации и вновь начинает функционировать в результате психотерапии. Во втором случае, при дефицитарности, в результате эффективной психотерапии впервые формируется высший, "внешний" слой-уровень СПАЛ, берущий на себя системообразующие функции, благодаря чему рождается устойчивое состояние нормальной психической адаптации. Таким образом, для психотерапии невротических расстройств, можно говорить о реактивации системы психологической адаптации личности. Психотерапия личностных и органических расстройств должна строиться на тактике формирования СПАЛ.

Результаты наших эмпирических исследований результатов гипнотерапии выявили, что: динамика психологических показателей при эффективной гипнотерапии с полным восстановлением для невротических расстройств соответствуют представлению о реактивации, а для органических расстройств – формировании СПАЛ; тогда как при неполном восстановлении динамика психологических показателей для невротических расстройств попадает под определение формирования СПАЛ, а для органических расстройств – реактивации СПАЛ.

Полученные данные позволили оценить и использовать выделенные спонтанные механизмы реактивации и формирования системы личностной психической адаптации как высокозначимые мишени психотерапии.