Клиника тревожных расстройств невротического спектра в практике психотерапевта

В России не проводилось широких клинико-эпидемиологических исследований тревожных расстройств, позволяющих достоверно оценить, насколько их клиническая картина соответствует диагностическим критериям МКБ-10, последняя была непосредственно внедрена в практическое здравоохранение.

Поэтому, при описании клинической картины тревожных расстройств с пароксизмальной тревогой мы можем опираться преимущественно на опыт собственных практических наблюдений, который выявляет некоторые типичные особенности.

1. Попадающие в поле нашего зрения случаи тревожных расстройств с паническими приступами характеризуются большей обобщенностью клиники тревожно-фобических проявлений, чем это предполагается в моделях МКБ-10 и DSM-4. Так, для жителей г. Москвы, агорафобический синдромокомплекс с его фобией толпы, публичных мест, перемещения в одиночку, нахождения вне дома в преобладающем числе случаев сочетается с фобией метро (70-80% случаев), самолета (50-60%), лифта (20-30%), различных видов наземного транспорта (30-4050%), подземных сооружений (50-60%). Формально в большинстве случаев следует диагностировать коморбидные агорафобию и специфические фобии, развивающиеся, однако, слитно и неразрывно. В 20-30% случаев фобический синдромокомплекс при социальной фобии органично дополняется признаками специфических фобий и агорафобии. Собственно паническое расстройство (в понимании МКБ-10) встречается в нашей практике редко, тогда как повторяющиеся ПА, вокруг которых выстраивается клиническая картина тревожно-фобического расстройства – в преобладающем большинстве случаев.

2. Существенный вклад в развитие тревожных расстройств с паническими приступами оказывает общее стрессорное воздействие среды (комплекса социальных и экологических факторов). Негативное стрессорное средовое воздействие резко усиливается в крупных городах и мегаполисах.

3. В абсолютном большинстве случаев тревожных расстройств с паническими приступами (ПП) (более чем в 95%) присутствует каузальность в развитии заболевания. Фактор каузальности понимается нами не как выявление конкретной причины каждой ПП, а связывается с комплексной, системной причинностью в: (а) возникновении тревожного расстройства, (б) поддержании и, следовательно, развитии тревожного расстройства, (в) закономерном синдромогенезе. Каузальность в развитии тревожного расстройства проявляется в трех основных вариантах: 1) психогенном (стрессорном, конфликтогенном, травматическом) (60-70% случаев); 2) в связи с систематическим употреблением алкоголя, гашиша (марихуаны), кокаина, иных ПАВ – изолированно и в различных сочетаниях (10-20% случаев); 3) комбинированном, при сочетании психогенной ситуации с употреблением наркотических средств (10-20%). Особенностью психогенной ситуации, инициирующей развитие тревожных расстройств с паническими приступами, является формирование либо высокоинтенсивного, либо длительного умеренного психического напряжения, в различной степени осознаваемого будущим пациентом. Провоцирующим начало заболевания пусковым фактором может служить как дополнительное психическое напряжение, так и воздействие различных ПАВ, а так же астенизирующий эпизод соматического неблагополучия (например, простуда). Достаточно характерно развитие тревожных расстройств с ПП в случаях, когда после длительного истощающего напряжения, в связи с разрешением исходно напрягающей ситуации, приходит успокоение, на фоне которого и дебютирует заболевание.

4. Во всех случаях тревожного расстройства с ПП начало заболевания связывается пациентами с выраженным приступом пароксизмальной тревоги – панической атаки, происходящей (1) в покое, (2) во второй половине суток (вечером, ночью), а также (3) во время активной деятельности в напрягающей человека ситуации. Пациенты склонны описывать такую развернутую ПП как первую, однако более чем в 80% случаев детальный катамнестический расспрос выявляет наличие 2-3, иногда – более, стертых, слабых тревожных приступов. Подобные, исторически первые, стертые ПП характеризуются преобладанием вегетативных симптомов пароксизмальной тревоги (усиление и учащение сердцебиения, потливость, сухость во рту, чувство нехватки воздуха при дыхании, озноб), но без развития выраженных психических расстройств. Поэтому они редко выделяются пациентами. Точкой отсчета, качественно меняющей мироощущение, с которой пациенты связывают начало заболевания, служит развернутая ПА, в которой впервые возникает предельно яркое, непереносимое, травматическое, по сути, ощущение происходящего «умирания», либо острого сумасшествия («схожу с ума»), либо – потери контроля над собой в целом. После подобной развернутой, субъективно крайне тяжело перенесенной ПП, следует (с индивидуальной периодичностью) еще несколько сопоставимых с ней по интенсивности ПП. Однако в дальнейшем интенсивность и длительность ПП снижаются, а частота, нередко, возрастает. В настоящее время судить о спонтанной клинике и динамике заболевания на данном его этапе сложно, поскольку уже в момент развернутой ПП, либо непосредственно после него происходит обращение за медицинской помощью и назначается различная седативная, гипотензивная и иная терапия, смягчающая и, одновременно, смазывающая развитие клинической картины заболевания. Таким образом, переживание индивидом первых развернутых ПП является обязательным вторичным психогенным, стрессогенным фактором в развитии тревожного расстройства невротического спектра.

5. Повторяющиеся ПП неизбежно ведут к появлению тревожного ожидания будущих ПП и развивающегося по механизмам реакции ограничительного, избегающего поведения, направленного на исключение, предотвращение, ослабление, т.о., - контроль ПП. Характерной особенностью ограничительного поведения является его иррациональность, поскольку оно строится на избегании обстоятельств и ситуаций, не имеющих причинных связей с ПП, но послуживших фоном их развития. Поскольку ПП могут происходить в различной обстановке, ситуационный диапазон ограничительного поведения, как правило, быстро и значительно расширяется. Как ситуации, обуславливающие ограничительное поведение, так и ситуации, в которых невозможна реализация желательного ограничительного поведения, стимулируют генерацию и фиксацию тревоги ожидания ПП.

6. Ограничительное поведение при ПП, накладываясь на личностную предиспозицию, формирует различные типы фобий. В случаях исходной повышенной личностной потребности в вовлеченность в близкие отношения со значимыми людьми ограничительное поведение проявляется агорафобией, с триггерными для нее ситуациями одиночества – изолированности от близких и отчужденности (например, в толпе). При наличии исходных фоновых и, как правило, незначительных затруднений в определенного типа социальных контактах, ограничительное поведение вследствие ПП, проявится социофобией. Специфические фобии с высокой вероятностью будут развиваться при наложении ПП, либо тревожного ожидания ПП на определенные нейтрально-, или негативно-стрессирующие ситуации (лифт, самолет, эскалатор, фуникулер и т. д.). Характерно, что при позитивном отношении к стрессирующим и потенциально опасным ситуациям и видам деятельности, фобии развиваться не будут. (Так, например, вождение автомобиля не будет вызывать фобию, несмотря на наличие фобии метро, наземного общественного транспорта, самолета).

7. При достаточной длительности тревожного расстройства с ПП (месяцы, годы), а также при исходной готовности к депрессивному личностному реагированию, его клиника будет включать депрессивную симптоматику различной степени выраженности (Краснов В.Н., 2008; Калинин В.В., 1993). Развитие депрессивной симптоматики при тревожных расстройствах с ПП будет определяться (а) этапностью в развитии собственно тревожного расстройства, либо основываться на личностной предиспозиции.

Таким образом, на основе литературных данных (Вейн А.М. с соавт., 2004; Краснов В.Н., 2008) собственного клинического опыта в психотерапии тревожных расстройств с ПП мы рассматриваем их в рамках единого динамического континуума, характеризующегося общей схемой и фазностью развертывая заболевания.

Первая фаза является фазой формирования вегетативно-тревожных пароксизмов нарастающей интенсивности под влиянием стрессорных факторов средовой, токсической, психогенной природы. В данной фазе вегетативно-тревожные пароксизмы единичны, их клиника преходяща, у индивида еще нет четкого представления о наличии у него болезненного расстройства. Психический компонент пароксизма выражен слабее вегетативного и не осознается как собственно тревога. В части случаев первая фаза в явном виде отсутствует, и заболевание сразу начинается со второй фазы, с массивных тревожно-вегетативных пароксизмов.

Вторая фаза представлена максимально интенсивными тревожно-вегетативными пароксизмами - развернутыми ПП, качественно трансформирующими самоощущение и самовосприятие индивида, с негативным, травматическим выходом в период ПП за порог обыденности (в состояния умирания, «схождения с ума», потери контроля). Жизнь пациента после перенесения развернутого ПП четко разделяется на жизнь до ПП и болезненное существование после пережитого ПП. Как правило, развернутый ПП воспринимается как самое тяжелое, либо как одно из самых тяжелых, пограничных переживаний пациента, на грани жизни и смерти, сумасшествия, утраты контроля над своим состоянием и поведением.

Третья фаза – фаза ограничительного поведения с целью предотвращения развернутых ПП, с развитием соответствующих личностной предиспозиции личностных реакций и расстройств (включая доминирующие фобические расстройства);

В четвертую фазу происходит дополнение пароксизмальных и фоновых тревожно-вегетативных расстройств аффективными, депрессивными расстройствами.

Разумеется, представленное схематическое описание не исчерпывает всей клинической реальности тревожных расстройств с ПП, за рамки рассмотрения выведены слабо выраженные органические знаки, встречающиеся при невротическом регистре расстройств, а так же детальное рассмотрение преморбидных личностных факторов. Сделано это намеренно, поскольку: 1) критериальные рамки МКБ не предполагают поиска органической «почвы» тревожных расстройств невротического спектра, равно как и углубления в детализацию личностного преморбида; 2) пособие посвящено изложению методики психотерапии, а не вопросам систематизации тревожных расстройств; 3) проблемы органической «почвы» и личностной предиспозиции несомненно значимы и заслуживают отдельного рассмотрения.

***

Описанная нами комплексность и фазность в развитии тревожных расстройств с ПП должна учитываться при проведении психотерапии и при оценке ее результатов. Пациенту проще понять и преодолеть различные проявления единого (в плане причинности и закономерностей развития) невротического расстройства, нежели противостоять сомну коморбидных расстройств, развивающихся вне понятной ему причинной обусловленности.

Базовые принципы психотерапии тревожных расстройств с ПП.

На основе собственной практики мы считаем необходимым выстраивать психотерапию тревожных расстройств с ПП, включая в нее два базовых и реализуемых параллельно-последовательно компонента:

1. психообразовательный компонент психотерапии тревожных расстройств с ПП;

2. когнитивно-каузально-ориентированный компонент психотерапии тревожных расстройств с ПП.

Психообразовательный компонент при психотерапии тревожных расстройствах с ПП.

Психообразовательный компонент высокозначим в силу 2-х причин:

1. наличия у индивида при обращении за медицинской помощью при тревожном расстройстве с ПП исходных представлений о своем заболевании, его природе, прогнозе и т.д. на основе Модели Болезни и Терапии, являющейся феноменом культуральной природы;

2. наличия у индивида, обращающегося за помощью к психотерапевту, предшествующего опыта получения медицинской помощи (диагностики и терапии) у врачей иных специальностей (терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога) и сформировавшихся на основе данного опыта мнений, убеждений.

Модель Болезни и Терапии

Модель Болезни и Терапии (МБТ) является феноменом массового сознания, культуры (Р.Д, Тукаев, 2003, 2007) и представляет собой исторически сформированную совокупность мнений, суждений, представлений, верований о болезнях и их лечении. МБТ индивида культурально обусловлена и включает болезненный и терапевтический опыт индивида. МБТ может полностью не осознаваться индивидом, однако решающим образом влияет на оценку им результатов в получении медицинской помощи (диагностики и терапии). Процесс оказания медицинской помощи и его результативность соотносятся индивидом с его исходной МБТ в двух базовых вариантах: 1) принятия медицинской помощи при ее соответствии МБТ, с удовлетворенностью ею; 2) отвержении, с неудовлетворенностью медицинской помощью при ее расхождении с МБТ. Для психотерапии нами признано решающее значение стыковочного сценария психотерапии (Р.Д, Тукаев, 2003, 2007), построенного на учете психотерапевтом исходной МБТ пациента и семантического связывания проводимой психотерапии с МБТ, для снятия ограничений и противоречий МБТ с применяемым методом психотерапии.

Принципиальной особенностью российской МБТ является то, что три составляющих жизни человека: телесная, психическая, духовная; представлены в ней неравнозначно. Сфера психического в российской МБТ настолько сильно ассоциирована с психической патологией, что слова с корнем «псих»: психиатр, психолог, психотерапевт, окрашены для большинства населения, скорее, негативно, патологически. Сам корень «псих» изначально сопряжен с психической патологией. Психическая же патология воспринимается как нечто предельно аномальное, грубо-деструктивное. Считается, что в норме у человека нет психической патологии (под которой понимается грубая психическая патология). С позиции усредненного индивида: «Я – нормален. Я - не псих.». Следствием ассоциированности психического с психической патологией становится редуцированность самой сферы психического, поскольку психическое – патология, а у «нас - нормальных» ее нет и быть не может. В определенном смысле у среднего россиянина есть тело и душа, а психики – нет, поскольку он, по определению, нормален. Душа, при этом, категория вечного, духовного, отделенного и опосредованного, тогда как тело является непосредственной данностью, преимущественно реагирующей на все происходящее. Поэтому поиск и нахождение психических расстройств пограничного, невротического спектра в российской популяции встречает затруднения, недоверие, пациенты изначально мотивированы на диагностику и терапию соматических расстройств.

Вторым важнейшим фактором являются первоначальная история оказания медицинской помощи (диагностики и терапии) пациенту, до его обращения к психотерапевту. Первоначальная история оказания медицинской помощи пациентам при тревожных расстройствах с ПП типична. В абсолютном большинстве случаев первое обращение за медицинской помощью происходит при развернутом ПП, когда к пациенту вызывается «Скорая медицинская помощь». Врачом «Скорой» выявляются соматовегетативные проявления пароксизмальной тревоги, и проводится их симптоматическая коррекция (в основном гипотензивными, кардиальными и седативными средствами), дается рекомендация обратиться в поликлинику (редко производится госпитализация в терапевтическое отделение стационара). Дальнейшая диагностика в первую очередь нацелена на поиск кардиальной патологии, гипертонии, эндокринной патологии и реализуется в сочетании с соответствующей диагностическому поиску терапией (кардиальной, гипотензивной и т.д.). Идея тревожного расстройства актуализируется, скорее, при неудовлетворительных результатах начальной терапии, либо при крайней выраженности собственно психической тревоги в клинической картине расстройства, после чего пациента направляют к неврологу. Невролог, как правило, самостоятельно проводит лечение, чаще классифицируя расстройство как ВСД. В части случаев, в связи с неэффективностью терапии, пациент направляется к психиатру. До психотерапевта доходит лишь малая часть пациентов с тревожными расстройствами с ПП в связи с: 1) недостаточной эффективностью предшествующего терапевтического, неврологического, психиатрического лечения; 2) разочарованием пациента в предшествующей психофармакотерапии; 3) исходным нежеланием проходить длительную психофармакотерапию.

Важно отметить, что, несмотря на неудовлетворенность предшествующей терапией, пациенты склонны оценивать свое заболевание как преимущественно соматическое. Кроме того, они считают его тяжелым, плохо поддающимся лечению. Последнее особенно характерно для тех пациентов, которые признают психическую природу своего заболевания.

В силу вышеизложенного, психообразовательный компонент при психотерапии тревожных расстройств с ПП приобретает высокую значимость и должен включать:

1. усвоение пациентом представлений о тревоге как о нормальной, необходимой и закономерной мобилизационной реакции психики и организма, требующейся для преодоления или избегания ситуации опасности;

2. формирование у пациента представления о закономерном, фазном развитии тревожного расстройства с ПП в силу (а) «раскачки» реакции тревоги комплексом психогенных, социально-средовых, биологических факторов (см. рис. 1), (б) реализации травматического, развернутого панического приступа, (в) реактивного ограничительного поведения (с тревожным ожиданием приступа, личностно обусловленными фобиями), (г) закономерностью появления депрессии – как реакции на длительное физиологическое и психологическое напряжение;

3. формирование у пациента представления о возможности купирования тревожного расстройства с ПП вследствие (а) разрешения имеющихся психогенных проблем, (б) исключения интоксикационных механизмов (при их наличии), (в) копинга фобического компонента (при его наличии), (г) общего повышения адаптационных ресурсов организма и психики (за счет рационализации образа жизни), (д) нормализации вегетативного регулирования за счет психотерапии, либо комплекса психотерапии и психофармакотерапии.

Выбор способа реализации психообразовательного компонента психотерапии тревожных расстройств с ПП зависит от ее формы: групповой или индивидуальной. При групповой психотерапии в закрытой группе психообразовательный компонент должен быть проработан и усвоен пациентами на отдельном занятии.