Дегипнотизация

Дегипнотизация традиционно воспринимается как самый простой в техническом отношении этап сеанса гипнотерапии. Однако, будучи действительно технически достаточно простой, она весьма ответственна, поскольку качественный выход пациентов из гипнотического состояния определяет итоговую эффективность завершенного сеанса гипнотерапии. Оптимальная дегипнотизация строится на учете следующих параметров: индивидуальной скорости выхода пациентов из гипнотического состояния, определяемой их конституциональными и функциональными психобиологическими особенностями; полноты, завершенности выхода из гипноза.

Дегипнотизация в методике универсальной гипнотерапии строится на основе принципа диалоговой обратной связи и основана на возвратном подъеме опускавшейся при гипнотизации руки вверх. “А теперь завершаете работу в сеансе гипнотерапии и настраиваетесь на выход из гипнотического состояния. Выходим из гипнотического состояния на возвратном движении руки вверх. Рука, ранее опускавшаяся, теперь начинает всплывать, подниматься, возвращаться в исходное состояние. Чем выше поднимается рука, тем больше выходите из гипнотического состояния. Там, где рука поднялась, полный выход из гипнотического состояния завершен.”

Комплексная оценка состояния пациента в процессе и по результатам проведенного сеанса и сеансов групповой гипнотерапии

Завершающим этапом сеанса универсальной гипнотерапии является комплексная оценка состояния пациента по выходе из гипнотического состояния. Мы полагаем такую оценку важной, поскольку она создает эффект своеобразного “психотерапевтического зеркала” как при индивидуальной, так и при групповой гипнотерапии.

Комплексная оценка состояния пациента включает: 1) определение глубины гипнотического состояния; 2) выявление особенностей реализации внушенных и спонтанных сенсорных ощущений: базовых - температурных (оппонентных тепла, холода), проприоцептивных (оппонентных легкости, тяжести-скованности), наличия и локализации ноцицептивных ощущений; определяемых методикой гипнотерапии “методических”, иных - зрительных, слуховых, тактильных и др.; 3) выявление особенностей реализации внушенных и спонтанных психологических состояний, переживаний; 4) интегрированную оценку глубины гипнотического состояния, особенностей внушенных и спонтанных базовых и “методических” ощущений и состояний, с выделением значимых для пациента и нацеливанием его на работу с данными ощущениями и состояниями на последующих сеансах; 5) сравнительную оценку состояния во время сеанса гипнотерапии в сравнении с состоянием на предшествующем сеансе; 6) сравнительную оценку состояния пациента до, после сеанса гипнотерапии; 7) сравнительную оценку динамики состояния в процессе проводимого лечения, с акцентированием показателей улучшения состояния, нацеливанием пациента на решение значимых с позиции всего процесса психотерапии задач. Пункты 1-3 не интерпретируются пациенту, тогда как пункты 4-7 интерпретируются и обсуждаются совместно с пациентом.

Итак, комплексная оценка состояния пациента - важный этап сеанса гипнотерапии и значимый компонент психотерапевтического процесса в целом. При всех формах гипнотерапии она во многом определяет формирование сценария психотерапевтического процесса на основе прояснения его психотерапевтом, коммуникативного взаимодействия пациентов в группе (при групповой форме). Именно комплексная оценка состояния пациента реализует эффект “психотерапевтического зеркала”, а при гипнотерапии в группе - множественных “психотерапевтических зеркал”, в которых пациент начинает “видеть” и воплощать собственную терапевтическую перспективу.

Общая структура психотерапии тревожных расстройств с ПП.

Проведение клинической психотерапии в данной методике осуществляется в три этапа:

1. диагностический этап с установлением психотерапевтического контакта и заключением психотерапевтического контракта (установлением и принятием правил и процедур психотерапии);

2. терапевтический этап, реализующий методики психотерапии;

3. этап завершения психотерапии с построением пациентом дальнейших жизненных планов с учетом психотерапевтических рекомендаций, на основе оценки результатов психотерапии.

Результаты клинического применения методики психотерапии тревожных расстройств с ПП

Критерии оценки эффективности психотерапии тревожных расстройств с ПП.

Для оценки эффективности психотерапии использованы разработанные нами системные клинические критерии оценки эффективности психотерапии (Тукаев Р.Д., 2003, 2006. 2007), адаптированные нами к области тревожных расстройств с приступами паники. В основу критериев положена клиническая шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния. Оценка проводится по обязательным и дополнительным критериям.

К обязательным критериям отнесены следующие.

I. Критерий клинической оценки динамики психического состояния, который включает субкритерии:

1) Критерий степени редукции представленного в клинической картине комплекса синдромов (в рамках актуальной классификации психических расстройств);

2) Критерий выраженности копинга пациентом расстройства;

3) Критерий степени поведенческой активности пациента в преодолении болезненных проявлений;

4) Критерий степени зависимости пациента от психотерапевта и устойчивости психотерапевтического контакта в динамике.

II. (5) Критерий оценки динамики состояния пациентом в четырех градациях описанной шкалы.

III. (6) Критерий оценки динамики соматического статуса, вегетативных показателей (АД, ЧСС, ЧД), параклинических данных, отражающих динамику конкретных соматовегетативных нарушений в четырех градациях описанной шкалы.

Дополнительные критерии предполагают использование клинических опросников, соотнесенных с четырьмя градациями оценки эффективности психотерапии.

Градация “Значительное улучшение состояния”.

Обязательные критерии

I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.

1) Полная редукция патологического синдромокомплекса, включающая:

1. прекращение ПП и купирование тревожного ожидания ПП;

2. купирование травматического опыта переживания развернутого ПП;

3. прекращение избегающего поведения;

4. купирование имеющихся фобических расстройств;

5. купирование имеющихся депрессивных расстройств.

2) Понимание пациентом природы тревожных расстройств (на основе усвоения психообразовательного компонента психотерапии), понимание и принятие причин, механизмов, этапности развития собственного заболевания.

3) Высокая степень активности пациента в процессе психотерапии, направленная на преодоление болезненных нарушений.

4) Зависимость от психотерапевта в процессе психотерапии падает при сохранении устойчивого психотерапевтического контакта.

II.(5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии как “значительное улучшение”.

III.(6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклинических показателей свидетельствует о практической нормализации функций, редукции соматовегетативных нарушений.

Дополнительные критерии

Нормализация показателей используемых психометрических шкал и параклинических показателей.

Градация “Улучшение состояния”

Обязательные критерии

I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.

1) Значительная, реже полная, но неустойчивая редукция патологического синдромокомплекса, включающая:

1. прекращение ПП и ослабление, реже полное купирование тревожного ожидания ПП;

2. снижение значимости травматического опыта переживания развернутого ПП;

3. ослабление избегающего поведения;

4. ослабление имеющихся фобических расстройств;

5. ослабление , либо купирование к окончанию терапии имеющихся депрессивных расстройств.

2) Формальное понимание пациентом природы тревожных расстройств (на основе неполного усвоения психообразовательного компонента психотерапии), частичное понимание и принятие причин, механизмов, этапности развития собственного заболевания.

3) Низкий уровень активности пациента в преодолении болезненных расстройств.

4) Зависимость от психотерапевта в процессе лечения при устойчивом психотерапевтическом контакте нарастает, либо не снижается.

II. (5) Пациент оценивает динамику состояния как “улучшение”, реже - как значительное “улучшение”.

III.(6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклинических показателей свидетельствует о нормализации либо заметной тенденции к нормализации нарушенных функций, редукции соматовегетативных психогенных нарушений.

Дополнительные критерии

Неполная нормализация показателей используемых психометрических шкал и параклинических показателей.

Градация “Незначительное улучшение состояния”

Обязательные критерии

I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.

1) Частичная и неустойчивая редукция патологического синдромокомплекса, включающая:

1. незначительное урежение и ослабление ПП, незначительное ослабление тревожного ожидания ПП;

2. сохранение травматического опыта переживания развернутого ПП;

3. незначительное ослабление избегающего поведения;

4. незначительное ослабление имеющихся фобических расстройств;

5. незначительное ослабление имеющихся депрессивных расстройств.

2) Формальное и ограниченное понимание пациентом природы тревожных расстройств (на основе неполного усвоения психообразовательного компонента психотерапии), частичное понимание и принятие причин, механизмов, этапности развития собственного заболевания.

3) Пациент не проявляет активности в преодолении болезненных нарушений.

4) Зависимость от психотерапевта изначально невысока, падает, психотерапевтический контакт неустойчив.

II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии как “незначительное улучшение”, редко - как “улучшение”, “отсутствие улучшения”.

III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклинических показателей незначительна.

Дополнительные критерии

Незначительное и частичное улучшение показателей используемых психометрических шкал и параклинических показателей.

Градация “Отсутствие улучшения состояния”

Обязательные критерии

I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.

1) Патологический тревожно-пароксизмальный синдромокомплекс остается в процессе психотерапии неизменным.

2) Формальное и ограниченное понимание пациентом природы тревожных расстройств (на основе неполного усвоения психообразовательного компонента психотерапии), частичное понимание и принятие причин, механизмов, этапности развития собственного заболевания.

3) Пациент не проявляет активности в преодолении болезненных нарушений.

4) Зависимость от психотерапевта изначально невысока, падает, психотерапевтический контакт неустойчив, терапия нередко прерывается пациентом.

II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии как “отсутствие улучшения”.

Дополнительные критерии указывают на отсутствие улучшения состояния.

Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии соответствуют требованиям доказательной медицины в части получения дискретных оценок (Gray, G.E., 2004) и используются в российской психотерапевтической практике. (Набиуллина Р.Р., 2006).