55

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального обучения

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Федеральное государственное учреждение

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ РОСЗДРАВА

Р.Д. Тукаев, о.П. Корабельникова, а.Н. Кузнецов, в.Н. Кузнецов, к.А. Срывкова.

КОМПЛЕКСНАЯ КОГНИТИВНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ С ПРИСТУПАМИ ПАНИКИ

Учебное пособие

Москва, 2010 г.

Утверждено Утверждено

На Ученом Совете РМАПО На Ученом Совете

терапевтического факультета РМАПО

«___» ____________2010 г. «___» ______________2010 г.

№ протокола ___ № протокола ___

Ученый секретарь РМАПО Декан терапевтического факультета

профессор Л.М. Савченко профессор К.А. Саркисов

Аннотация

В учебном пособии для психиатров и психотерапевтов описывается психотерапия тревожных расстройств с паническими приступами, на основе методики универсальной гипнотерапии Р.Д. Тукаева.

Цель пособия – последовательное системное изложение разработанной и адаптированной для практического применения эффективной методики клинической психотерапии тревожных расстройств с паническими приступами, на основе гипносуггестивной терапии.

Учебное пособие предназначено для психиатров и психотерапевтов стационарного и амбулаторного профиля.

Учебное пособие подготовлено на кафедре психотерапии и сексологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава совместно с ФГУ МНИИП Росздрава.

Авторы: проф. Р.Д. Тукаев, О.П. Корабельникова, А.Н. Кузнецов, В.Н. Кузнецов, К.А. Срывкова.

Рецензенты: заведующий кафедрой детской психиатрии и психотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, профессор, д.м.н. Ю.С. Шевченко

Заведующий отделением патологии позднего возраста Московского НИИ психиатрии Росздрава, профессор, д.м.н. Ю.И. Полищук

Ивашко???

Введение

В настоящее время тревожные расстройства являются самой частой категорией психических расстройств. Их распространенность в популяции составляет от 3,7 до 5,1% (Kessler R.C. с соавт., 2006; Grant B.F. с соавт., 2006; Ramage-Moin P.L., 2004), а панических расстройств в пределах 4,7% (Kessler R.C. с соавт., 2006). По данным исследований 35,9-46% популяции хотя бы раз в жизни испытали панику (Roy-Byrne P.P., с соавт., 2005; Вейн А.М., с соавт., 2004).

В современных диагностических классификациях МКБ-10 и DSM-IV тревога определена как значимая диагностическая категория. Так, в МКБ-10 раздел невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств возглавляется рубриками тревожно-фобических и тревожных расстройств (F 40, F 41), включающими агорафобию, социальные и специфические фобии, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и др.

Медицинская актуальность вопросов, связанных с лечением тревожных расстройств, определяется как широкой распространенностью и выраженным дезадаптивным влиянием данной группы расстройств, так и с их высокой коморбидностью как с психическими (личностными (Tillfors M., с соавт.,2009; Goodwin R.D. и Hamilton S.P., 2003), аффективными (Grant B.F. с соавт., 2005; Kessler R.S. с соавт.,2005; Nutt D. с соавт., 2002), бредовыми расстройствами (Dernovsek M.Z. и Sprah L., 2009)), а также с широким кругом соматических заболеваний. Считается, что несмотря на выраженный дезадаптирующий характер тревоги, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно.

Большинство исследований в области терапии тревожных расстройств посвящено психофармакотерапии (Pasquini M. и Berardelli I., 2009) или комбинации психотерапии с психофармакотерапией(Watanabe N. с соавт., 2007). К настоящему времени препаратами выбора при тревожных расстройствах признаны современные антидепрессанты (Hansen R.A., с соавт., 2008; Pasquini M. и Berardelli I., 2009), отчасти – анксиолитики (Scott R.W., et al., 2005), в последнюю очередь – транквилизаторы (Pasquini M. и Berardelli I., 2009). Установлено, однако, что частота рецидивов после завершения длительного курса антидепрессивной терапии превышает 50%. (Donovan M.R. с соавт., 2009; Schmitt R. с соавт., 2005). Это, по-видимому, связано с тем, что фармакологическое лечение вызывает симптоматическое улучшение, но не устраняет психогенные факторы патогенеза расстройства (поведенческие шаблоны, когнитивные искажения, внутренние психологические конфликты и т.д.), запускающие, стимулирующие тревожность. Поэтому любые стрессовые ситуации с высокой вероятностью вновь провоцируют появление тревожных расстройств.

В отличие от психофармакотерапии, психотерапия, помимо симптоматического улучшения, способна существенно повлиять на психогенный компонент тревожных расстройств, повышая эффективность терапии, и предотвратить рецидивы заболевания. К настоящему времени более широко представлены данные об эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии тревожных расстройств с приступами паники (Gorenstein E.E. и Papp L.A., 2007; Singh J.S. и Hope D.A., 2009), помимо которой используются близкие к ней поведенческие методы: терапия подверганием, терапия предотвращения тревожного ответа (Black D.W., 2006).

Foldes-Busque G. с соавторами (2007), на основании обобщения данных публикаций за последние 20 лет пришли к заключению о том, что терапией выбора для панического расстройства с или без агорафобии является когнитивно-поведенческая психотерапия (КБТ). Результаты ряда сравнительных исследований эффективности КБТ и фармакотерапии (Marks I.M. с соавт., 1993; Cottraux J. с соавт., 1995; Barlow D.H. с соавт.,2000) показывают, что для пациентов с паническим расстройством применение отдельно КБТ может быть более эффективно, чем комбинация психотерапии и фармакотерапии, и что присоединение фармакотерапии к психотерапии может ухудшить результаты КБТ. Имеются и компромиссные данные (Furukawa T.A. с соавт., 2006), согласно которым психотерапия наравне с комбинацией психотерапии и фармакотерапии являются терапией первого выбора при паническом расстройстве с или без агорафобии.

В отечественной литературе отмечена высокая эффективность комплекса когнитивно-ориентированной психотерапии в комплексе с гипнотерапией панических приступов, превосходящая по эффективности фармакотерапию (Вейн А.М. с соавт., 2004).

Показания

Паническое расстройство, агорафобия, социальные и специфические фобии в сочетании с паническими приступами – при невротическом регистре расстройств.

Противопоказания

Тревожные расстройства в структуре расстройств шизофренического спектра.

Тяжелая соматоневрологическая патология.

Выраженные органические расстройства, деменция.

Материально-техническое обеспечение

Клинико-психопатологические методы; клинико-психологические: шкалы Цунга, Спилбергера и Тейлора для измерения уровня тревожности;

Системная клиническая оценка психотерапии Р.Д. Тукаева (1996, 2003, 2006, 2007)

Описание метода

Клиническая картина тревожных расстройств невротического спектра в практике психотерапевта

Особенности современных классификаций тревожных расстройств

В недалеком будущем ВОЗ будет принята МКБ-11. В то же время, психотерапевтами в России еще не полностью осознаны кардинальные изменения, а так же некоторые сложности и неясности, касающиеся трактовки невротических тревожных расстройств в МКБ-10 (во многом зависимой от DSM-4).

1. МКБ-10 вслед за DSM-3, DSM-4 в области невротических расстройств, построена на отказе от психоаналитической концепции невроза с ее ключевым понятием интрапсихического конфликта (за недоказанностью). Причинным фактором невротических расстройств признаются различные психические стрессоры, с выделением стрессоров повседневной жизни (Amsadter A., 2008), макро-стрессоров (Suls J. и Martin R., 2005), травматических стрессоров (Irish L. с соавт., 2009). Диагностические категории МКБ-10 включают ряд устойчивых признаков, выделенных преимущественно при клинико-эпидемиологических исследованиях. Следует подчеркнуть, что современная психотерапия (и не только в России) в целом не готова к полному отказу от понимания природы невротических расстройств в контексте невротического конфликта, их функциональности, принципиальной обратимости, отличающей последние от иной психиатрической патологии.

2. В МКБ-10, вслед за DSM-4, психические расстройства рассматриваются как полные аналоги иных, соматических, неврологических заболеваний по механизмам формирования клинических проявлений, поэтому культуральные, этнические влияния на психическую патологию игнорируются. Экскурс в историю отечественной и зарубежной психиатрии и психотерапии выявляет яркие примеры разнообразия культуральной окраски психических расстройств как в области психотических, так и пограничных, невротических расстройств. Напомним лишь описанную в царской России В.М. Бехтеревым специфическую форму истерического расстройства – «икотку» (В.М.Бехтерев, 1954).

3. МКБ-10 и DSM-4 построены на отказе от учета психологической каузальности в развитии тревожных расстройств и проявлениях тревоги в структуре невротических расстройств. Подобный акаузальный диагностический подход основан, по нашему мнению, на современной терапевтической практике тревожных расстройств, в 2-х ее аспектах: 1) при терапии тревоги антидепрессантами фактор причинности тревоги несущественен; 2) в формате популярной в психиатрии поведенческой психотерапии учитывается и корригируется лишь актуальное поведение пациента, тогда как интерпретация пациентом исходной каузальности признаков расстройства выпадает за пределы рассмотрения и терапии.

Сравним диагностические критерии МКБ-10 и DSM-4 для группы невротических тревожных расстройств, включающих тревожные пароксизмы: агорафобию, социальную фобию, паническое расстройство.

Агорафобия

Диагностические критерии:

МКБ-10.