Актуальність теми.

Лікувальна діяльність завжди супроводжується складанням і читанням ділових паперів, тому кожен медичний працівник повинен володіти навичками оформлення професійної документації та роботи з нею.

Навчальна мета

Студент повинен знати:

• зміст 19 статті Закону України про заклади охорони здоров’я;

• якими закладами здійснюється медична допомога в Україні;

• види медичних документів;

• вимоги до оформлення медичної документації;

• принципи побудови медичних документів.

Студент повинен вміти:

• точно добирати медичні терміни у професійній документації;

• правильно оформляти основні види медичних документів: медичну карту хворого; медичну довідку; листок непрацездатності; термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння; рецепт тощо;

• читати лікарські рецепти.

Студент повинен опанувати такі практичні навички

• роботи з медичними документами;

• точного терміно- та слововживання у текстах медичних документів;

• правильного складання медичних документів, зокрема фіксації змінних реквізитів на бланках.

Перо в руках медика має бути не скальпелем,

а патерицею пророка; у кожному слові,

поясненому, розтлумаченому, розглянутому з

усіх боків, але не припарованому, повинно

пульсувати життя.

Латинський вислів

Догляд за пацієнтом – це комплекс заходів, спрямованих на полегшення стану пацієнта й забезпечення успіху лікування чи профілактики.

Під час догляду за хворим обов’язковим є ведення медичної документації.

Так, у статті 19 Закону України про заклади охорони здоров’я зазначається:

„Під час провадження медичної практики заклад охорони здоров’я зобов’язаний вести медичну документацію відповідно до порядку та в обсягах, які встановлюються Міністерством охорони здоров’я України за погодженням із самоврядними професійними організаціями.

Заклад охорони здоров’я забезпечує захист даних, що містяться у документації, зазначеній у параграфі 1 цієї статті, та зобов’язаний надати доступ до неї. Зокрема:

– пацієнтові, його законному представнику чи іншій уповноваженій пацієнтом особі в тій частині, яка стосується інформації про пацієнта;

– іншим закладам охорони здоров’я, організаційним одиницям закладів і особам, які займаються медичною практикою за межами даного закладу охорони здоров’я, якщо ця документація є необхідною для забезпечення наступності медичного обслуговування;

– уповноваженим державним органам охорони здоров’я та органам лікарського самоврядування в обсязі, необхідному для виконання контролю і нагляду;

– Міністерству охорони здоров’я України та органам державної влади у випадках, передбачених законодавством;

– органам пенсійного забезпечення, страховим установам та експертним комісіям з вирішення питань про ступінь непрацездатності для здійснення ними їх статутних обов’язків.

Медична документація може також надаватись навчальним закладам чи науково-дослідним установам для її використання в наукових цілях без розголошення при цьому прізвища, імені та інших даних, за допомогою яких можна однозначно ідентифікувати особу, дані про яку вміщені у документації.

Міністерство охорони здоров’я за погодженням із самоврядними медичними організаціями визначає види медичної документації та спосіб її ведення, а також процедуру забезпечення доступності цієї документації із врахуванням вимог параграфа 4 (попереднього) цієї статті.

Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2005 року”.

Медична допомога в Україні здійснюється різними медичними закладами, що поділяють на амбулаторні, стаціонарні, санаторії та профілакторії. Треба зазначити, що медичні документи перелічених закладів взаємопов’язані й доповнюють один одного.

Культура писемного ділового мовлення медиків вимагає правильного написання медичних документів, знання їх будови і тих мовних засобів, за допомогою яких вони оформлюються.

Щоб забезпечити культуру писемного ділового мовлення, треба дотримуватися вимог, які ставляться до оформлення медичної документації:

1. Використовувати мовні засоби відповідно до їх стильового призначення (уникати розмовних, емоційно забарвлених, діалектних слів).

2. Дотримуватися норм літературної мови, вживати зрозумілі слова, уникати русизмів.

3. Логічно й послідовно викладати думку; членувати текст залежно від будови медичного документа.

4. Чітко й лаконічно подавати інформацію.

5. Об’єктивно викладати факти, при цьому дбати про відповідність слова його значенню.

6. Точно добирати медичну термінологію.

7. Вживати усталені медичні словосполучення.

8. У висновку детально викладати свої зауваження, оцінки, рішення, аргументуючи їх.

Медичні документи складаються за встановленим зразком, мають здебільшого стандартну форму. У них вживаються специфічні словосполучення, напр.: дата прийняття хворого в лікарню (до лікарні), дата виписування хворого, остаточний діагноз, попередній діагноз, скарги хворого, проведено огляд хворого й ін. Також вони вимагають особливої виразності тексту, дбайливого добору мовних засобів.

Окрім традиційного запису, в медичній документації дані фіксуються графічними, матеріальними знаками (цифрами, літерами, умовними позначками, графіками, малюнками, схемами тощо). Тому багато зусиль і часу витрачається на спеціальне оброблення тексту.

Особливістю ділових паперів медиків є те, що їх можна відтворювати й дублювати в необмеженій кількості.

Медична документація поліклініки

До медичної документації поліклініки належать:

1. Медична карта амбулаторного хворого (Ф. 025-о) служить для запису лікарських спостережень, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

На кожного хворого, який звернувся в поліклініку або викликав лікаря додому, заводять медичну карту амбулаторного хворого. У ній фіксуються всі записи лікарів, до яких звертався пацієнт з приводу будь-якого захворювання. Винятком є протитуберкульозні, шкірно-венерологічні та онкологічні відділення поліклініки, що мають окрему документацію.

Медична карта амбулаторного хворого містить записи остаточних діагнозів, виявлених захворювань, а також результати лабораторних, інструментальних досліджень, відомості про стаціонарне лікування, тимчасову непрацездатність і т. ін.

Записи в медичній карті амбулаторного хворого використовують також для перевірки обґрунтованості видачі лікарем листка непрацездатності, медичних довідок тощо.

Усі медичні карти померлих зберігаються в архіві лікувального закладу.

2. Статистичний талон для реєстрації остаточних діагнозів (Ф. 025-о) служить для запису як нових, так і раніше зареєстрованих захворювань, із приводу яких хворий звернувся в поточному році до поліклініки.

3. Талон на прийом до лікаря (Ф. 025-о) служить для регулювання приймання хворих лікарем і дає змогу звільнити лікаря від заповнення Щоденника роботи лікаря (Ф. 039-о), регулює повторне відвідування пацієнтів.

4. Щоденник роботи дільничної (патронажної) медсестри (Ф. 016-о) – фіксується щоденна робота: виконання маніпуляцій прикутим до ліжка хворим, рознесення талонів на прийом до лікаря, відвідування самотніх людей похилого віку, щеплення, санітарно-освітня робота з населенням та ін.

5. Щоденник роботи лікаря (Ф. 039-о) призначений для обліку всіх амбулаторних відвідувань, незалежно від їх характеру і часу приймання, що визначає обсяг роботи лікаря. До числа відвідувань включають також відвідування хворих з приводу профілактичних оглядів, а також медичні огляди, які проводяться в години амбулаторного приймання, незалежно від місця проведення. Як зазначено вище, лікарів звільняють від регулярного заповнення цього документа, якщо навантаження лікаря вираховує статист за талонами, які надходять до нього з лікарських кабінетів після приймання.

6. Відомість відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації вдома (Ф. 039/о-88) – розрахована на місяць. Щоденно лікар заповнює графи: скільки прийнято хворих (дорослих, дітей), відвідано хворих удома з приводу захворювань, скільки було профілактичних і патронажних відвідувань. Наприкінці місяця лікар здає заповнену відомість разом із талонами на прийом до лікаря (Ф. 024-о) у статистичний кабінет.

Основна медична документація стаціонару

Медичну документацію будь-якого відділення лікарні складає документація лікаря, документація постової медичної сестри, документація процедурного кабінету, документація старшої медичної сестри тощо.

Документація лікаря:

1. Медична карта стаціонарного хворого (історія хвороби) (Ф. 030-о) є основним медичним документом стаціонару. Вона містить усі відомості про пацієнта, необхідні для організації його належного медичного обслуговування і контролю за ним.

На титульному листі зазначаються: паспортні дані хворого, діагноз лікаря поліклініки, який направив пацієнта до стаціонару (їх вносить медична сестра приймального відділення); діагноз на час госпіталізації (записує лікар приймального відділення) тощо. Інші записи в історії хвороби робить палатний лікар.

Упродовж 3-х днів з часу, коли хворого було госпіталізовано до стаціонару, лікар-ординатор зобов’язаний установити остаточний діагноз.

Щоденні записи про стан хворого, консультації зі спеціалістами і проведення лікування робить палатний лікар. Медична сестра підклеює результати всіх видів досліджень (лабораторних, інструментальних та ін.). Отже, в медичній карті стаціонарного хворого фіксуються відомості, необхідні для правильної діагностики і лікування пацієнта, зокрема:

1) скарги хворого;

2) анамнестичні дані;

3) історія захворювання, його перебіг;

4) клініко-діагностичні дослідження;

5) лікувальні заходи;

6) про оперативне втручання;

7) консультації спеціалістів;

8) дані вимірювання температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску;

9) рентгенологічні дослідження;

10) результати УЗД.

Міністерство охорони здоров’я України код форми за ЗЛУД _________

____________________________ код установки за ЗКПО _________

назва установи Медична документація

форма №003/0