Клінічна фармакологія засобів, що впливають на функцію органів шлунково-кишкового тракту

І.АНТАЦИДНІ ПРЕПАРАТИ

Антацидні препарати(АП) – лікарські засоби, які застосовуються для нейтралізації соляної кислоти, для зниження кислотності шлункового вмісту.

Антациди поділяють на такі, що всмоктуються (гідрокарбонат натрію, карбонат кальцію, окис магнію), і речовини, що не всмоктуються (гідроокис магнію і алюмінію, фосфат алюмінію, трисилікат магнію), а також комбіновані препарати гелівої структури (альмагель, фосфалюгель).

Загальна риса більшості сучасних АП – зниження концентрації водневих іонів в шлунку внаслідок нейтралізації соляної кислоти. Нейтралізуюча дія призводить також до зниження пептичної активності. Крім того АП в шлунку зв”язують жовчні кислоти і лізолецитин, а також мають обволікаючу дію.

Деякі АП (а саме ті, які містять гідроксид алюмінію) наділені цитопротекторною дією, суть якої полягає в посиленні секреції слизу і синтезу простагландинів. Знайдено, що АП здатні зв”язувати епітеліальний фактор росту і фіксувати його в ділянці виразкового дефекту, тим самим стимулюючи клітинну проліферацію, ангіогенез і регенерацію тканин.

АП, які всмоктуються, в клінічній практиці майже не застосовуються, що пояснюється високою частотою їх побічних ефектів, до яких належать недовготривалість дії, феномен “рикошету” (повторне підвищення секреції соляної кислоти після початкового нейтралізуючого ефекту), системні метаболічні реакції (розвиток алкалозу і молочнолужного синдрому, затримка натрію і поява набряків та ін.).

АП, що не всмоктуються, знаходять все більше застосування. Їх дія полягає в адсорбції соляної кислоти і наступній її нейтралізації. Внаслідок цього ефективність проявляється не так швидко, як при прийомі АП, що всмоктуються і зберігається протягом більш тривалого часу. АП, що не всмоктуються, не викликають змін кислотно-лужної рівноваги і не призводять до підвищення рН шлункового вмісту вище нейтрального значення і таким чином не викликають феномен “рикошету”.

Згідно з Міжнародною класифікацією виділяють три покоління антацидів, що не всмоктуються:

1.      на основі алюмінієвої солі фосфорної кислоти (фосфалюгель, компенсан, пенсамар);

2.      алюмінієво-магнієві антациди (маалокс, мегалак, міланта, гелусил, альмагель, нітролак, алмакс);

3.      алюмінієво-магнієві препарати з альгінатом (гавіскон, топалкан, алгікон).

Незважаючи на те, що гідроокис алюмінію і гідроокис магнію входять до складу більшості сучасних АП, вираженість їх антацидної дії далеко неоднакова. Сила дії АП визначається їх кислотонейтралізуючою активністю (КНА) і виражається в ммоль соляної кислоти, яка нейтралізується стандартною дозою (звичайно 10 мл суспензії) препарату. КНА варіює у різних АП в межах від: 17ммоль соляної кислоти на 15 мл у альмагелю до 27-70 ммоль соляної кислоти у маалоксу.

Додаткові компоненти мають знеболюючу дію (анестезин в Альмагель-А) і забезпечують усунення симптомів метеоризму (симетикон в Альмагель-Нео). Така комбінація активних інгрідієнтів забезпечує:

         швидко наступаючий ефект;

         тривалість дії;

         зведення до мінімуму побічних ефектів;

         гастропротекторний ефект (за рахунок спеціальних добавок).

         “Ренні”. Має швидку антацидну дію, протекторний ефект, обумовлений обволікаючим ефектом, здатний стимулювати синтез простагландинів, а саме РgЕ₂ (регулятор секреції слизу, що виконує загоюючу роль).

“Топалкан”. Сприяє нормалізації рН шлункового соку у хворих на невиразкову диспепсію і виразкову хворобу, ускладнених рефлюкс-езофагітом, а також врівноваженню агресивних та захисних факторів у порожнині шлунку, що необхідно для загоєння ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони. Найбільший ефект проявляє при лікуванні ізольованих й поверхневих гастритів без сфінктерних порушень у дітей і є менш ефективним при ерозивно-виразкових процесах у поєднанні з руховими порушеннями сфінктерів травного каналу. Алгінова кислота у складі топалкану забезпечує разом з солями магнію плаваючий шар препарату в шлунку.

Завдяки прояву адсорбційних властивостей АП застосовуються для профілактики побічної дії на ШКТ при призначенні протитуберкульозних препаратів, цитостатиків, ГКС, НПЗЗ та інтоксикаціях іншого генезу.

Таким чином, АП як і раніше посідають важливе місце в лікуванні гастроентерологічних захворювань (виразкова хвороба, рефлюкс-езофагіт та ін.). У випадках легкого перебігу захворювання їх можна застосовувати як засоби монотерапії, у тяжких випадках – у комбінації з іншими препаратами (Н₂-блокаторами, блокаторами протонової помпи). Перевагою АП є їх виражені цитопротекторні властивості, а також відсутність побічних ефектів при тривалому застосуванні.

ЗАСОБИ, ЯКІ ЗАХИЩАЮТЬ СЛИЗОВУ ОБОЛОНКУ ШЛУНКА ВІД МЕХАНІЧНОГО ТА ХІМІЧНОГО ПОШКОДЖЕННЯ

Препарати цієї групи утворюють захисну плівку або обволікають ворсинки і крипти слизової оболонки шлунка (СОШ), захищають їх від подразнення і викликають протизапальну дію. При цьому деякі з них мають антацидну активність, сприяють слизоутворенню, інші стимулюють процеси регенерації.

До препаратів даної групи належать препарати рослинного походження (кора дуба, трава звіробою, листя шалфею, квіти ромашки, листя і плоди чорниці), синтетичні препарати (вісмут нітрат основний, де-нол (колоїдний субцитрат вісмуту) , сукралфат, сайтотек та ін.).

Найбільш ефективним і безпечним з препаратів вісмуту є колоїдний субцитрат вісмуту – де-нол, комплексна сіль вісмуту і лимонної кислоти. Колоїд високорозчинний у воді, при цьому утворюються молекулярні комплекси різної структури і розмірів, що призводить до переходу водного розчину в колоїдний. Колоїдна форма де-нолу сприяє ефективному проникненню препарату в шлунковий слиз, в глибину шлункових ямок, що дозволяє іонам вісмуту знищувати бактерії, які недосяжні для інших антибактеріальних засобів. Бактерицидна дія обумовлена тим, що вісмут утворює комплекси – депозити на бактеріальній стінці і в периплазматичному просторі бактеріальних клітин, інгібує ферменти бактерій (уреазу, каталазу, ліпазу(фосфоліпазу)) і попереджує адгезію мікробів до епітеліальних клітин. Завдяки особливостям хімічної будови колоїдний субцитрат вісмуту наділений протективними властивостями по відношенню до СОШ. Де-нол утворює захисний прошарок на виразці слизової, попереджає вплив агресивних факторів, стимулює секрецію слизу і гідрокарбоната, затруднює проникнення іонів водню до епітелію, інгібує активність пепсину і захищає епідермальний фактор росту від розпаду, стимулює секрецію ендогенних простагландинів. Разом з тим де-нол – безпечний препарат (середня концентрація в крові після курсового лікування не д-нолом дає низький рівень ерадикації, тому він використовується в комплексному лікуванні. Аналогічною дією наділений вітчизняний препарат колоїдний субцитрат вісмуту – гастронорм. В дозі 1 таблетки (120 мг) через 12 годин визначається фіксація вісмуту на поверхні шлункового епітелію. Монотерапія гастронормом призводить до ерадикації збудника Нр лише в 14-40 % випадків.

Сукралфат (алсукрал) також є своєрідним обволікаючим засобом. В кислому середовищі шлунку він розпадається на алюміній і сульфат сахарози, останній з”єднуючись з білками, фіксується на некротичних масах виразкового ураження, створює бар”єр для дії пепсину, соляної кислоти і закидання жовчі. Алюміній проявляє антацидні властивості.

Мізопростол – синтетичний аналог РgЕ2, інгібує базальну і стимульовану секрецію соляної кислоти, збільшує утворення слизу, бікарбоната і сприяє нормалізації кровообігу в слизовій оболонці шлунку. Препарат має системну дію – стимулюючий вплив на матку.

Покази до застосування.

Препарати застосовуються для профілактики і лікування ерозій і виразок шлунку і 12-ПК, при рефлюкс-езофагіті, при гастриті, асоційованого з Нelicobacter pylori. Сукралфат показаний також при гіперфосфатемії, хворим з уремією, які знаходяться на гемодіалізі.

Протипокази. Вагітність, виражене порушення функцій нирок, підвищена чутливість до препаратів, шлунково-кишкова кровотеча. Мізопростол протипоказаний при вагітності, лактації, порушеннях функції печінки, підвищенній чутливості до простагландинів.

Лікарські засоби рослинного походження призначаються у вигляді настоїв або відварів 1/3 склянки 3-4 рази на добу за 30 хвилин до їди.

Побічна дія. Можливі диспепсичні явища, розлади стільця, головний біль. Рідко відмічаються алергічні реакції у вигляді шкірної висипки та свербіжу. При застосуванні мізопростолу інколи спостерігаються менорагії, метрорагії.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами. Де-нол, гастронорм зв”язують при одночасному прийомі тетрациклін, препарати заліза і кальцію. Не можна запивати препарати молоком, газованими рідинами та поєднувати з антацидами, так як для прояву фармакологічної дії необхідне кисле середовище в шлунку.

ІІІ. АНТИХОЛІНЕРГІЧНІ ПРЕПАРАТИ.

До М-холінолітиків, які мають переважну дію на рецептори шлунку, кишківника, бронхів і в значно меншій мірі на рецептори серця відносять:

1.      Холінолітики: неселективні атропінового ряду (М₂) і селективні гастроцепінового ряду (М₁) – пірензепін;

2.      Похідні скополаміну: складні (М₃) селективні холінолітики і міогенні спазмолітики – бускопан (гіосцина-бутил-бромід);

3.      Неселективні М₂-холінолітики: папаверин, дротаверин.

Антихолінергічні засоби (АХЗ) знижують тонус і перистальтичні скорочення гладких м”язів внутрішніх органів. Зменшення скорочення шлунку затримує його спорожнення, продовжує час контакту вмісту шлунку з антацидами і злужуюча дія останніх продовжується. Це особливо важливо для хворих з виразкою 12-ПК, у яких вивільнення шлунку прискорене. Зменшення скорочення ШКТ крім того, знижує травматизацію пошкодженних ділянок слизової оболонки і больовий синдром. АХЗ знижують базальну і нічну секрецію, через зменшення стимулюючої дії ацетилхоліну, шлункового соку і соляної кислоти, в меншій мірі знижують шлункову секрецію, стимульовану їжею. По ефективності гальмування М-холінолітики суттєво поступаються Н2-гістаміноблокаторам.

АХЗ відводиться другорядна роль у лікуванні виразкової хвороби. Їх застосовують іноді в комбінації з антацидами та циметидином. АХЗ застосовують короткотривалими курсами при загостренні виразкової хвороби з метою гальмування моторики шлунку і в меншій мірі розраховують на їх антисекреторну дію.

Ефективність М-холіноблокаторів значно вища при пілородуоденальному розташуванні виразки, ніж при медіогастральному.

Покази до призначення. Всі М-холінолітики показані при гострих і хронічних виразках шлунку і 12-ПК, пілороспазмі, гіперацидних станах. Метацин, апрофен застосовують при ниркових коліках, облітеруючому ендартеріїті, невралгіях, невритах, для зняття підвищеної збудливості матки при загостренні передчасних пологів.

Пірензепін на 25% блокує секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном, на 53% – прийомом їжі і на 58% – інсуліном. За першу годину після їди він зменшує виділення соляної кислоти на 48%, за другу – на 30%. Секреція пепсину, стимульована інсуліном, зменшується на 49%, гістаміном – на 34%. Він посилює кровотік в підслизовому шарі слизової оболонки шлунку і кишківника, покращує мікроциркуляцію.

Інші М-холінолітики частіше застосовуються для симптоматичної терапії, іноді – для комплексного лікування виразкової хвороби шлунку і 12-ПК.