Сечогінні засоби

Сечогінні засоби — лікарські засоби різної хімічної будови, які сприяють збіль­шенню виділення сечі і зменшенню вмісту рідини в організмі. У зв'язку з тим, що в механізмі сечогінної дії більшості препара­тів головне значення має збільшення екс­креції з організму солей, засоби цієї групи ще називаютьсалуретиками (солегінними).

Основним у механізмі дії сечогінних за­собів є їх вплив на нирки, на структурно-функціональну одиницю — нефрон, на процеси, які в ньому відбуваються (клубочкова фільтрація, канальцева реабсорбція, секреція).

Для того щоб зрозуміти механізм дії сечогінних засобів, коротко розглянемо процес утворення сечі.

У клубочках нирок під впливом гідростатич­ного тиску відбувається фільтрація рідини, яка містить усі складові елементи сироватки крові, за винятком білків, що не проходять через клубочковий фільтр, та ліпідів. Для фільтрації в нирках потрібно, щоб артеріальний тиск у капі­лярах клубочків перевищував онкотичний тиск білків сироватки крові. Із зниженням артеріаль­ного тиску фільтрація в клубочках зменшуєть­ся, з підвищенням, навпаки, збільшується. Швидкість клубочкової фільтрації залежить не тільки від кровопостачання нирок, а й від кількості функціонуючих нефронів.

Клубочкова фільтрація у дорослої людини становить у середньому 100 мл/хв. За добу в нирках фільтрується 150 — 200 л рідини, а сечі виділяється лише 1,5 —2 л, тобто 99 % первинної сечі знову всмоктується (реабсорбується). Про­цеси реабсорбції відбуваються на всьому про­тязі нефрону: у проксимальних канальцях, петлі нефрону (петля Генле), дистальних канальцях і збірних трубочках. Для того щоб збільшити діу­рез удвічі, потрібно збільшити у два рази клу-бочкову фільтрацію, що практично зробити не­можливо, або зменшити реабсорбцію на 1 %. Та­ким чином, найбільших змін у сечоутворенні можна досягти, впливаючи на канальцеву реаб сорбцію. При цьому слід враховувати, що в ка-нальцях насамперед потрібно змінити реабсорб­цію натрію, а вода пасивно проходить за цим осмотично активним йоном.

Реабсорбція натрію в канальцях нирок здійснюється таким чином. Із просвіту канальця Na⁺ надходить всередину клітин його стінки через апікальну мембрану. Вважають, що транспорт Na⁺ всередину клітини здійснюється за допомогою особливого білка-переносника, син­тез якого регулюється альдостероном. Альдо­стерон зв'язується в клітині з рецепторами, пере­носиться в ядро і, впливаючи на ДНК, стимулює синтез інформаційної РНК, яка сприяє активі­зації синтезу в рибосомах білка-переносника.

зниження реабсорбції у проксимальному канальці зумовлює компенсаторне збільшення її в петлі нефрону і дистальному канальці.

У петлі нефрону і відбувається активний транспорт Na⁺, СГ, її стінка є непроникною для води. Сечогінні засоби, що діють переважно у цьому відділі нефрону, називають петльовими. Блокада реабсорбції натрію у цій ділянці ви­кликає найбільший натрійурез.

Сечоутворення завершується у дистальному відділі нефрону і збірних трубочках. Транспортні процеси тут контролюються гормональними впливами, проявляється натрійзатримувальна дія мінералокортикоїда альдостерону і водозатри-мувальна — антидіуретичного гормону вазопре­сину. Відбувається пасивна секреція ІС із клітин нефрону через апікальну мембрану за електро­хімічним градієнтом. Дистальний канадець і збірні трубочки також можуть бути місцем впливу се­чогінних засобів (антагоністи альдостерону, тріамтерен та ін.), однак такі засоби є малоак­тивними. Блокування реабсорбції Na⁺ у цьому відділі, коли вже реабсорбувалося близько 90 % профільтрованого Na⁺, може збільшити його екс­крецію лише на 2 —3 % фільтраційного заряду.

Транспорт натрію в нирках регулюють також інші чинники. Це передсердний натрійуретичний фактор, який виділяється із передсердь під час їх розтягування, що викликає збільшення швидкості клубочкової фільтрації і пригнічення реабсорбції натрію у збірних трубочках. Крім того, існуєнатрійуретичний фактор (гормон) — низькомолекулярна сполука гіпоталамічного, пе­чінкового походження, яка надходить у кров при стимуляціїволюморецепторів і подібно до дигоксину блокує Na⁺, К⁺-АТФазу в нирках, що зменшує реабсорбцію Na⁺. До речовин, які відіграють роль потенційних регуляторів екскреції натрію, відно­сять естрогени, соматотропін, інсулін (збільшу­ють реабсорбцію Na⁺), прогестерон, паратирин, глюкагон (знижують реабсорбцію Na⁺). Локаль­но діють також фактори, які утворюються в нир­ках (кініни, простагландини, допамін та ін.).

З огляду на принципи функціонування системи сечоутворення, зрозуміло, що лі­карські засоби, які стимулюють сечовиді­лення, можуть безпосередньо впливати на сечоутворювальну функцію нирок або змі­нювати гормональну її регуляцію.

Застосування сечогінних насамперед як засобів симптоматичної терапії, спрямова­ної на усунення набряків, має також важливий патогенетичний вплив на склад­ний ланцюг реакцій при захворюваннях, які супроводжуються затримкою солей і води в організмі.

Функції нирок

Близько 70-80 % загальної кількості про­фільтрованого Na⁺ реабсорбується в проксималь­них канальцях, за ним пасивно реабсорбується вода і СІ". За участю карбоангідрази відбувається реабсорбція гідрогенкарбонату (НСО[). Об'єк­том дії сечогінних може бути проксимальний відділ нефрону, проте їх дія незначна, оскількиВ арсеналі сечогінних засобів налічу­ється близько 20 препаратів. Якому з них надати перевагу в тій чи іншій ситуації, повинні допомогти знання фармакокіне­тики, механізму дії, можливі побічні ефекти тощо.

Чіткої, досконалої класифікації, яка б охоплювала всі аспекти дії сечогін­них засобів, на сьогодні не існує. Сечогін­ні засоби, маючи різну хімічну будову, від­різняються за локалізацією, механізмом, силою дії, швидкістю настання ефекту, його тривалістю, побічною дією.

Протягом тривалого часу класифікація сечогінних засобів ґрунтувалася на їх хімічній будові. Зроблено спроби класи­фікувати діуретичні засоби за характером їх впливу на нирки. Однак багатьом се­чогінним засобам властива також і позаниркова дія. Спроби класифікувати сечогінні засоби за їх здатністю впливати на той чи інший відділ нефрону також по­в'язані з труднощами. З наведеної схеми видно, що деякі з цих засобів (ксантини,фуросемід, кислота етакринова, осмотичні сечогінні та ін.) діють на всьому протязі нефрону. У зв'язку з цим сечогінні засоби доцільніше класифікува­ти, виходячи з механізму їхньої дії.

Залежно від фармакодинаміки сучасні сечогінні засоби головним чином поділя­ють на 3 групи: а)салуретики; б) калій-зберігаючі; в) осмотичнідіуретики.

До групи салуретиків відносять похід­ні тіазиду (гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін та ін.), петльові сечогінні (фуросемід, кислота етакринова), інгібіто­ри карбоангідрази (діакарб). Ртутні се­чогінні (меркузал, промеран та ін.) у зв'яз­ку з високою токсичністю та впровадженням

До калійзберігаючих сечогінних засо­бів відносять тріамтерен і верошпірон, які підвищують виділення натрію і мало впли­вають на екскрецію калію.

Осмотичні сечогінні засоби (маніт, се­човина), підвищуючи осмотичний тиск у канальцях, перешкоджають реабсорбції води. Слід зазначити, що така системати­зація не охоплює сечогінних засобів, які впливають на кровообіг у нирках, вона мало орієнтована на механізм дії препа­ратів.

Для кращого розуміння механізму дії сучасних сечогінних засобів рекомендуєть­ся класифікація, яка враховує не тільки ме­ханізм, а й локалізацію їхньої дії.

І. За локалізацією та механізмом дії:

1.   Засоби, що діють на рівні клітин нир­кових канальців.

1.1.         Засоби, що діють на рівні апікаль­ної мембрани:

а) конкуренти за переносник натрію(тріамтерен, амілорид);

б) антагоністи альдостерону (спіроно-лактон).

1.2.         Засоби, що діють на рівні базаль­ної мембрани:

а)   інгібітори карбоангідрази (діакарб);

б)   похідні бензотіадіазепіну - тіазиди (гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін);

в)   похідні кислоти дихлорфеноксиоцтової (кислота етакринова);

г)   похідні кислоти антранілової (фуросемід, буфенокс, клопамід, торасемід).

2.Осмотичні сечогінні засоби (маніт,сечовина).

3.Засоби, які підвищують кровообіг ни­рок (теобромін, теофілін, еуфілін та ін.).

4.Лікарські рослини (хвощ польовий,листя мучниці, бруньки берези, листя ортосифону, ягоди суниць та ін.).

З клінічної точки зору практичне зна­чений мають сила, швидкість настання і тривалість дії сечогінних засобів, відповідно до чого їх поділяють:

II. За силою дії:

1. Засоби сильної (потужної) дії — фуросемід (лазикс), кислота етакринова

(урегіт), клопамід (бринальдикс), осмоті чні діуретики (маніт, сечовина).

2. Засоби середньої сили дії — тіазіди: гідрохлортіазид (гіпотіазид), оксоділін (гігротон), циклометіазид.

3. Засоби слабкої дії — спіронолактс(верошпірон, альдактон), діакарб (ацетозоламід), тріамтерен, амілорид, ксантии(теофілін, теобромін, еуфілін), препарати лікарських рослин (листя мучниці, лисіортосифону, березові бруньки та ін.).

III. За швидкістю настання сечогіної дії:

1. Швидкої (екстренної) дії (30-40 хв) — фуросемід, кислота етакринова; маніт, сечовина, тріамтерен.

2. Помірної швидкої дії (2 — 4 год) -діакарб, теофілін, еуфілін, амілорид, цилометіазид, клопамід, оксодолін.

3. Повільної дії (2 — 4 доби) — спірінолактон.

IV. За тривалістю сечогінної дії:

1.   Короткої дії (4 — 8 год) — фуроомід, кислота етакринова, маніт, сечовина

2. Середньої тривалості дії (8-14 год) — діакарб, тріамтерен, амілорид, циклометіазид, гідрохлортіазид, бриналдикс, теофілін, еуфілін.

3. Тривалої дії (кілька діб) — оксоділін, спіронолактон.