Вопрос 58.Лабораторная диагностика чесотки.

Соскобы с кожи и ногтей; моча, бронхиальный смыв; ликвор, плевральная жидкость; кровь; биопсия тканей различных органов; материал взятый из катеторов.

Лабораторная диагностика чесотки

СОСКОБ КОЖИ И МИКРОСКОПИЯ СОСКОБА С КОЖИ выполняется для выявления чесоточного клеща или достоверных признаков его пребывания (яйца клеща), обнаружение которых патогномонично для чесотки (специфичность - 100%). Известны несколько методов лабораторное диагностики чесотки. Самым старым из них является метод извлечения клеща иглой. Однако сейчас чаще употребляют метод соскоба папулы или везикулы острой ложечкой. В 1984-J9S5 гг. была разработана и внедрена в практику новая методика экспресс-диагностики чесотки с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Метод основан на способности молочной кислоты быстро просветлять эпидермис и клещей в препарате.

Эта кислота не кристаллизуется, не раздражает кожу и хорошо разрыхляет роговой слой эпидермиса перед соскобом, препятствует рассыпанию материала во время соскоба и развитию пиогенных осложнений. Каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (ход, папулу, везикулу, коечку идр.). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярной крови. Материал переносят на предметное стекло в каплю молочной кислоты, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Существует также метод тонких срезов пораженного участка рогового слоя эпидермиса и метод послойного соскоба, где вместо раствора 40% молочной кислоты применяют смесь равных объемов 20% NaOH с глицерином.

ВОПРОС 59. Методы лабораторной диагностики инфекций передаваемых половым путем. Заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП) или инфекции, передаваемые половым путём (ИППП) (англ. Sexually Transmitted Diseases (STD)) — под этими терминами понимают инфекционные заболевания, наиболее частым путём заражения которыми является половой контакт.

Инфекции, преимущественно передающиеся половым путём, в отечественной медицине принято выделять в группу венерических заболеваний (сифилис, гонорея, донованоз, мягкий шанкр). Другие ИППП часто передаются и иными путями: парентеральным (ВИЧ,гепатит В, гепатит C), воздушно-капельным (лихорадка Эбола), прямым контактным (чесотка), вертикальным (хламидиоз, ВИЧ).

Для изучения лабораторных анализов образцов используются следующие методы:

• микроскопия мазка (прямая и люминесцентная),

• культуральный метод (нанесение образца на питательную поверхность, затем анализ лекарственной устойчивости),

• выявление антигенов к возбудителю (методами ИФА — иммунно-ферментного анализа и ПИФ — прямой иммунофлюоресценцией),

• выявление ДНК возбудителя (методом ПЦР — полимеразной цепной реакции),

• выявление антител в крови (иммунного ответа организма на возбудителя).

60. Гонорея - инфекционное венерическое заболевание с гнойным воспалением слизистых оболочек мочеполовых органов. Характеристика возбудителя.  Возбудитель гонореи - гонококк – Neisseria gonorrhoeae. Относится к сем Neisseriaceae, отд. Сгасi1icutes. Морфология: диплококк бобовидной формы, неподвижен, споры не имеет, не образует капсулы. В мазке из гноя располагается внутри лейкоцитов (незавершенный фагоцитоз).

Тинкториальные свойства: грам”-”. Культуральные свойства: аэроб или факультативный анаэроб. Не растет на простых средах. Выращивается на средах с кровью или сывороткой. Растет на средах с ристомицином или полимиксином. Образует мелкие, круглые, прозрачные колонии. Оптимальная температура — 37°С (при температуре 25°С не растет).

Биохимические свойства слабые. Расщепляет только глюкозу до кислоты. Белки не расщепляет. Имеет цитохромоксидазу. Факторы патогенности: эндотоксин - токсическая субстанция клеточной стенки - липополисахарид. Резистентность: гонококки малоустойчивы во внешней среде. Высокочувствительны к высушиванию, температуре, дез. средствам.

Пути передачи: 1) половой контакт — основной путь; 2) через инфицированные предметы обихода — при пользовании общими с больным человеком постелью, полотенцем, бельем, мочалкой; редко. Заражение новорожденных бленореей (воспаление слизистой оболочки глаз) происходит через инфицированные родовые пути матери. Уровень заболеваемости связан с социальными условиями. Война, безработица, проституция способствуют распространению инфекции.

Патогенез и клиника. Входные ворота — слизистые оболочки мочевых путей (уретры) и половых органов. Гонококки прикрепляются к эпителию слизистых оболочек и здесь размножаются. При их гибели освобождается эндотоксин, который вызывает воспаление. К месту воспаления мигрируют лейкоциты, они фагоцитируют гонококков, которые не перевариваются лейкоцитами и интенсивно в них размножаются.

Инкубационный период - 2 - 4 дня. Наблюдается острое гнойное воспаление уретры, половых желез, шейки матки у женщин, семенных пузырьков, предстательной железы у мужчин.

При острой гонорее наблюдается зуд в мочеиспускательном канале, резь при мочеиспускании, выделение из уретры жидкого гноя желто-зеленого цвета. Отмечается гиперемия и отечность половых органов. Хроническая гонореи протекает более спокойно и вяло: гнойные выделения более скудные, слабее выражены зуд и резь. Однако больные, как и при острой гонорее, являются заразными.

При отсутствии лечения или нарушении режима лечения развиваются осложнения: воспаление яичников, простаты, семенных пузырьков, суставов, сужение мочеиспускательного канала, нередко бесплодие у женщин и мужчин. Гонококки могут проникать в прямую кишку, вызывать эндокардиты, менингиты, артриты, стоматиты, конъюнктивиты.

Иммунитет. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Возможны повторные заражения.

Лабораторная диагностика. Исследуемый материал: отделяемое уретры, влагалища, шейки матки, предстательной железы, прямой кишки, моча, сперма. Методы: 1) бактериоскопический — основной метод диагностики: мазки окрашивают по Граму и метиленовым синим (фагоцитоз незавершен); хороший метод — люминесцентная микроскопия после обработки мазков флюоресцирующими антителами против гонококков (зеленое свечение); 2) бактериологический — используется при отсутствии результатов микроскопии; 3) серологический метод — при хронической гонорее — обнаружение антител в сыворотке больного к гонококковому антигену; для этого используется РСК — реакция Борде-Жангу.

61. Методы исследования малярии

Паразитологический метод - гемоскопия тонкого мазка и толстой капли крови является ведущим

Иммунологические методы диагностики малярии основаны на обнаружении:

в сыворотке крови обследуемого антител; растворимых паразитарных антигенов (ИФА) ПЦР-РВ

Лабораторная диагностика малярии:

1) исследование толстой капли крови (эритроциты в таком препарате лизируются; лейкоциты и малярийные плазмодии несколько меняют свою форму, что затрудняет их дифференцировку) - используется для для определения наличия малярии и подсчета числа паразитов.

2) тонкий мазок (эритроциты остаются интактными, плазмодии практически не деформируются и определяются в эритроцитах)

Мазки должны быть приготовлены 1) сразу при малейшем подозрении на малярию, 2) повторно, если первые негативны, 3) с частотой один мазок в час. Кровь для исследования может быть капиллярная (прокол пальца или мочки уха) или венозная. Окраска препаратов производится краской Романовского-Гимзы.  Важно проводить исследования крови через 4 – 6 часов в первые 2 – 3 дня терапии, затем один раз в сутки до отрицательного ответа.

• Указать: обнаружен ли малярийный плазмодий; вид плазмодия; стадия возбудителя; процент пораженных эритроцитов; постадийная интенсивность паразитемии.

• Вероятность обнаружения плазмодиев в толстой капле в 20 - 40 раз выше, чем в тонком мазке, однако для определения вида возбудителя надо исследовать мазок. Кровь нужно брать независимо от подъема температуры, т. к. паразиты циркулируют в крови и в интервалах между приступами и при отсутствии клинических проявлений болезни у паразитоносителей.

• При режиме исследований, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований, необходимо тщательно просмотреть 100 полей зрения в толстой капле. Исследование двух толстых капель в течение 2,5 мин. на каждую более эффективно, чем исследование одной толстой капли в течение 5 мин. При выявлении плазмодиев малярии в первых же полях зрения просмотр препаратов не прекращают до тех пор, пока не будут просмотрены 100 полей зрения, чтобы не пропустить возможную микст-инфекцию.

• От концентрации паразитов в крови зависит вероятность их обнаружения. Минимальная концентрация паразитов, которая может быть выявлена при исследовании толстой капли, называется порогом обнаружения. При режиме, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли или 0,2 мкл крови), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл.

• Интенсивность паразитемии в толстой капли крови определяют по числу паразитов в поле зрения: 1-100 плазмодиев в 10 полях зрения соответствуют 5-50 паразитам в 1 мкл крови (+); 10-100 плазмодиев в 10 полях зрения— 50-500 паразитов в 1 мкл крови (++); 1-10 плазмодиев в 1 поле зрения — 500-5000 паразитов в 1 мкл крови (+++); 10-100 плазмодиев в 1 поле зрения — 5000-50 000 паразитов в 1 мкл крови (++++), более 100 паразитов в 1 поле зрения — более 50 000 паразитов в 1 мкл крови (+++++); а также по соотношению числа паразитов и лейкоцитов в препарате с последующим перерасчетом на число лейкоцитов в 1 мкл крови.

• Интенсивность паразитемии может быть вычислена и по количеству паразитов, приходящихся на 100 эритроцитов (в 10 полях зрения) При паразитемии P. falciparum более 100 000 плазмодиев в 1 мкл или поражении более 5% эритроцитов прогноз может быть неблагоприятным у 7-20% больных, а при паразитемии более 500 000 плазмодиев в 1 мкл крови или поражении 10% эритроцитов и более летальные исходы развиваются в 65% случаев. При Р. vivax-малярии редко поражается более 2% эритроцитов.

Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом предметного стекла в диск диаметром 10—15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт Мазки не должны быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от стекла. Обычно на стекло наносят 2—3 капли на некотором расстоянии одна от другой. Взятые капли должны быть отмечены. На обратной стороне стекла восковым карандашом указывается фамилия больного или соответствующий регистрационный номер.

• Очень удобно наносить толстую каплю на влажный толстый мазок крови. В этом случае капля самостоятельно растекается в правильный диск. Простым карандашом на мазке делается маркировка препарата Такой препарат удобен еще и тем, что в мазке довольно хорошо сохраняется часть пораженных эритроцитов, а это важно для уточнения вида паразита. Преимущество данного метода в том, что капля, нанесенная на мазок, удерживается более прочно, чем нанесенная непосредственно на стекло.

• Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не менее 2-3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского— Гимза, разведенную как обычно (2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30— 45 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струя может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении. Фильтровальной бумагой ее высушивать нельзя. При окраске капли в водных растворах красок происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, вследствие чего в окрашенной капле эритроциты уже не видны. Из форменных элементов сохраняются лейкоциты и тромбоциты.

• Мазки фиксируют, помещая их на 10 мин в 96% этиловый спирт. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе, защищая от пыли и мух. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают азур- эозиновым красителем по Романовскому — Гимза на протяжении 20— 30 мин.

• По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и промывают. После того как из контейнера польется неокрашенная вода, остатки ее сливают и промывают еще раз. Не рекомендуется сначала сливать краску, а затем промывать мазок водой, поскольку пленка, образовавшаяся на поверхности красителя, может попасть на препараты и оказаться причиной диагностической ошибки. Капля на мазке окрашивается так же, как толстая капля.

• Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.

62. Материалом для исследований служат испражнения, содержимое двенадцатиперстной кишки, кровь, мокрота, биопсированные ткани. Сбор материала для исследования производят в чистую стеклянную или пластмассовую посуду, на которую наклеивают этикетку с указанием необходимых сведений. При массовом обследовании допускается сбор фекалий в стаканчики из парафинированной бумаги и пр.

Испражнения для анализов должны доставляться в лабораторию не позднее одних суток после их выделения, а при подозрении на стронгилоидоз - немедленно. При невозможности доставить фекалии в указанные сроки, их следует смешивать с 2-5-кратным количеством консервирующих жидкостей и хранить до исследования в охлажденном виде.

Методика обнаружения яиц гельминтов в кале методом обогащения

В химических стаканах тщательно размешивают стеклянной палочкой 5—10 г кала и 100— 200 мл одного из флотационных растворов. Сразу же после окончания размешивания удаляют стеклянной палочкой всплывшие на поверхность крупные частицы. К поверхности солевого раствора прикладывают предметное стекло. Если между смесью и предметным стеклом остается пустое пространство, то добавляют солевой раствор до полного соприкосновения смеси с предметным стеклом.

Оставляют для отстаивания на 20—30 мин, после чего предметное стекло снимают, кладут под микроскоп пленкой кверху и просматривают без покровного стекла всю пленку, прилипшую к поверхности предметного стекла. Во избежание высыхания во время исследования пленку можно смешать с дву- мя-тремя каплями 50 % раствора глицерина.

Учитывают все обнаруженные в препарате яйца гельминтов.

Методы флотации. При методах флотации (всплыва* ния) используют жидкости (насыщенные растворы солей), удельный вес которых больше веса яиц гельминтов. В лабораторной практике наиболее широко применяют насыщенный раствор поваренной соли (удельный вес 1,18). Для приготовления такого раствора в кастрюлю с кипящей водой постепенно добавляют при - помешива» нии хлорид натрия до образования на дне небольшого осадка (на 1 л воды берут около 400 г поьаренной соли). Горячий раствор фильтруют в бутыль через несколько слоев марли или вату и применяют после остывания (на дне бутыли должен образоваться кристаллический осадок).

Приготовление мазка. Самый простой и удобный метод исследования испражнений — метод мазка. Нативный мазок готовят с 50%-ным раствором глицерина. Для этого деревянной палочкой из разных мест доставленного кала берут частицу величиной со спичечную головку и готовят несколько препаратов. Кал тщательно растирают на предметном стекле с несколькими каплями 50%-ного раствора глицерина до получения достаточно равномерного и прозрачного мазка, который занимает почти всю поверхность стекла. Микроскопируют мазок, не применяя покровных стекол. Раствор глицерина хорошо осветляет препарат и предохраняет его от высыхания. При отсутствии глицерина препарат можно готовить с изотоническим раствором хлорида натрия или водой.

63.  Морфология, цикл, развитие аскариды

Аскариды (Ascaris lumbricoides) - семейство червей класса нематод, паразитирующих в кишечнике человека и позвоночных животных. Наиболее распространены свиная аскарида и человеческая аскарида, вызывающие аскаридоз.

Длина взрослой самки 20-40 см, самца -15-25 см. Задний конец тела самца загнут на брюшную сторону (рис.). Аскариды не имеют органов прикрепления, они удерживаются в кишечнике, продвигаясь навстречу пище. Снаружи веретеновидное тело аскариды покрыто плотной кутикулой, защищающей ее от механических воздействий и не допускающей переваривания паразита в желудочно-кишечном тракте хозяина. Эпителий аскариды (гиподерма) образует снаружи многослойную гибкую кутикулу, которая выполняет роль своеобразного наружного скелета, а также защищает от механических воздействий, ядовитых веществ и переваривания пищеварительными ферментами хозяина. Под гиподермой находятся продольные мышцы. Из органов чувств развиты только осязательные бугорки вокруг рта, а у самцов на заднем конце тела находится трубковидный кишечник, фагоцитарные клетки и половые органы.

Пищеварительная система начинается ротовым отверстием, окруженным 3 губами (валиками). Полупереваренная хозяином пища сначала попадает в короткую глотку, затем в среднюю кишку, где окончательно переваривается и усваивается. Средняя кишка переходит в заднюю, заканчивающуюся анальным отверстием.

Самка ежесуточно откладывает в кишечнике человека до 240000 яиц, которые с каловыми массами выводятся во внешнюю среду. Яйца покрыты 5-тью оболочками, поэтому они очень устойчивы к неблагоприятным условиям, их могут убить только вещества, растворяющие жир: спирт, эфир, бензин или горячая вода, прямые солнечные лучи. Развитие аскариды проходит без хозяина, яйца достигают зрелости в почве после выхода из кишечника человека. Влажная почва, прямой доступ кислорода и температура 25-27° С способствуют формированию в яйце личинки на 16-17-е сутки. При более низкой или более высокой температуре сроки созревания меняются.

Тениозы. Морфология. Возбудители лентовидные, сплющенные в дорсовентральном направлении черви; состоят из головки (сколекса), шейки и члеников (проглоттид). Проглоттид может быть до нескольких сот.    Сколекс имеет четыре присоски и вооружен двумя рядами хитиновых крючков. Позади него находится несегментированный участок тела - шейка, от нее начинаются новые членики, которые постепенно отодвигаются назад, а самый молодой членик располагается у шейки.    Тении - гермафродиты, причем мужская и женская половые системы есть в каждом членике. Молодые членики вначале бесполы, затем в них появляются мужская, а позднее женская половая системы. В дальнейшем мужские железы дегенерируют, в то время как женские достигают максимального развития. В зрелых члениках остается наполненная яйцами матка, занимающая всю проглоттиду. Яйца почти круглой формы и снабжены онкосферами с шестью крючочками.    Цикл развития. Все тении развиваются при участии промежуточных хозяев, которыми являются млекопитающие различных видов (домашние и дикие жвачные, лошади, свиньи, зайцы, кролики и др.). Собаки и другие виды плотоядных, пораженные имагинальными стадиями паразитов, при дефекации выделяют их зрелые членики. Яйца попадают на почву и траву, загрязняя таким образом внешнюю среду. С кормом и водой яйца заглатываются промежуточными хозяевами, где в их кишечнике из яиц вылупляются онкосферы. Личинки проникают в кровь животных, заносятся ею в печень, легкие, мышцы и другие органы, ткани и превращаются в цистицерков. Личиночная стадия тений (цистицерк) имеет форму пузыря, наполненного жидкостью, с втянутым внутрь сколексом. Цистецеркоз. Половозрелые формы достигают в длину 2—3 м. На головке имеются присоски, а также венчик из 22—32 крючьев.

Гермафродитные проглоттиды имеют мужской половой аппарат, который состоит из нескольких сотен семенников и извилистого семяизвергательного канала, переходящего в циррусную сумку.

Она переходит в клоаку и открывается наружу. Имеются отличительные признаки в строении женской половой системы. Яичник имеет третью дополнительную дольку и большее количество ветвей (7—12), что является важным диагностическим признаком. Яйца не отличаются от яиц бычьего цепня.

Жизненный цикл. Окончательный хозяин — только человек. Промежуточные хозяева — свинья, изредка человек. Характерная особенность: членики выделяются с фекалиями человека не по одному, а группами по 5—6 штук. При подсыхании яиц их оболочка лопается, яйца свободно рассеиваются. Этому процессу также способствуют мухи и птицы.

Свиньи заражаются, поедая нечистоты, в которых могут содержаться проглоттиды. В желудке свиней растворяется оболочка яйца, из него выходят шестикрючные онкосферы. По кровеносным сосудам они попадают в мышцы, где оседают и через 2 месяца превращаются в финны. Они носят названия цистицер-ков и представляют собой пузырек, заполненный жидкостью, внутрь которого ввернута головка с присосками. В свинине цисти-церки имеют размер рисового зернышка и видны невооруженным глазом.