42. Микроскопическое исследование мокроты. Клеточные элементы, волокнистые образования, кристаллические образования. Диагностическое значение

Микроскопическое исследование мокроты

Микроскопическое исследование мокроты проводится в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах.

Элементы мокроты, которые обнаруживаются в нативном препарате, можно разделить на три основные группы.

1. Клеточные элементы – плоский эпителий (одиночные клетки встречаются всегда, множественные – при воспалительных явлениях в ротовой полости); цилиндрический эпителий (встречается при остром катаре верхних дыхательных путей, остром бронхите, бронхиальной астме); макрофаги «жировые шары» (встречаются при раке легкого, туберкулезе, актиномикозе), сидерофаги – «клетки сердечных пороков», макрофаги с гемосидерином (обнаруживают при застое в малом круге кровообращения, при инфаркте легкого), кониофаги – пылевые макрофаги (характерны для пневмокониозов и пылевых бронхитов); опухолевые клетки; лейкоциты (в слизистой мокроте – единичные, в гнойной – покрывают все поля зрения); эритроциты (единичные могут быть в любой мокроте, окрашенной кровью).

2. Волокнистые образования – эластические волокна, которые указывают на распад легочной ткани при туберкулезе, абсцессе, опухоли, коралловые волокна (отложение на эластичном волокне жирных кислот и мыл) и обызвествленные волокна (пропитанные солями извести); фибринозные волокна (при фибринозном бронхите, крупозной пневмонии, иногда при актиномикозе); спирали Куршмана.

3. Кристаллические образования – кристаллы Шарко-Лейдена (продукт кристаллизации белков распавшихся эозинофилов, встречается при бронхиальной астме, глистных поражениях легких), кристаллы гематоидина (обнаруживаются при кровоизлияниях в легочную ткань, в некротизированной ткани), кристаллы холестерина (встречаются при задержке мокроты в полостях – туберкулез, абсцесс, эхинококкоз); кристаллы жирных кислот – также образуются при застое мокроты в полостях легкого.

Окраску препаратов производят с целью изучения клеток крови в мокроте и для бактериологического исследования.

Для изучения клеток крови в мокроте применяют способ окрашивания по Романовскому-Гимзе. При этом способе окраски удается дифференцировать клетки лейкоцитарного ряда, эритроциты, однако наибольшее значение имеет выделение эозинофилов (эозинофилия мокроты свойственна для бронхиальной астмы, глистного поражения легких, эозинофильной пневмонии).

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму имеет ориентировочное значение для выявления грамм-положительной и грамм-отрицательной микрофлоры. Окраска по Цилю-Нильсену производится с целью обнаружения микобактерий туберкулеза.

В случае, когда при бактериоскопии из-за малого количества микобактерий туберкулеза обнаружить их не удается, прибегают к ряду дополнительных исследований (люминесцентная микроскопия, методы накопления бактерий – флотация и электрофорез).

Иногда в окрашенном препарате можно выявить различные виды грибов – аспергиллы, кандиды, актиномицеты.

Бактериологическое исследование мокроты

Бактериологический метод позволяет выделить возбудителя заболевания в чистом виде при посеве мокроты на питательные среды, определить вирулентность и лекарственную устойчивость (чувствительность) выделенного микроорганизма, что необходимо для рационального подбора антибактериальных средств. В некоторых случаях производят заражение экспериментальных животных мокротой, полученной от больного человека.

43. Характеристика мокроты при бронхиальной астме, туберкулёзе, хроническом бронхите.

1.Туберкулез (количество мокроты от 50-100 мл)

«Тетрада Эрлиха» включает в себя наличие в мокроте микобактерий туберкулеза, эластических волокон, солей кальция и кристаллов холестерина

Возбудителем являются Micobacterium Tuberculosis (МБТ), представляющие собой кислото- и спиртоустойчивые тонкие, слегка изогнутые, иногда зернистые палочки, окрашивающиеся по Цилю-Нильсену в ярко-красный цвет. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза. Отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза.

При фиброзно-кавернозном тубер-кулезе мокрота обычно обильная жидкая гнойная без запаха, иногда с примесью крови. Основной фон составляют Нф с дистрофическими из-менениями, кристаллы холестерина, соли извести, клеточный детрит; большинство эритроцитов лизировано. В мокроте часто выявляют эластические волокна. При других формах активного туберкулеза мокрота чаще скудная, слизисто-гнойная, содержит вариабельное число Мф и меньше Нф.

При «свежем» активном туберкулезе или обострении «старого» процесса в окрашенных препаратах мокроты наряду Нф и Мф в 10-30% случаев обнаруживают специфические элементы туберкулезной гранулемы (эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангганса, казеозные массы). Иногда при окрашивании по Цилю-Нильсену выявляют МБТ, которые, как правило, располагаютя внутри Нф, а при большом числе также внеклеточно, часто среди некротических масс. Кроме типичных палочковидных МБТ можно обнаружить кислотоустойчивые зерна и довольно крупные (4-5 мкм) кислотоустойчивые шары L-форм МБТ. Обычно МБТ обнаруживают в мокроте, содержащей многочисленные Нф.

2.Бронхиальная астма (мало до 2 мл)

Характерно выделение небольшого количества слизистой бесцветной мокроты. Она не содержит гноя, пока не присоединяется сопутствующая инфекция. После приступа можно наблюдать отхождение «стекловидной» мокроты. При атопическом варианте БА мокрота бывает ярко-желтого или канареечного цвета. Присоединение гнойного компонента придает ей зеленоватый оттенок.

При цитологическом исследовании мокроты при БА обнаруживаются

1. Клетки реснитчатого эпителия— характерны для мокроты при остром приступе БА. Бокаловидные клетки встречаются при гиперпродукции слизи. Клетки бронхиального эпителия часто единичные, с гидропическим перерождением и плохо определяемой морфологией. При обострениях эти клетки собираются в более крупные скопления, имеют вакуолизированную цитоплазму с реснитчатыми краями, их называют Тельцами Креола (Сгеоlа) и считают неблагоприятным прогностическим признаком.

2. Альвеолярные макрофаги — нередко называемые «чистильщиками» трахеобронхиального дерева, поскольку выполняют свою функцию путем фагоцитоза инородных компонентов трахеобронхиального содержимого. Наличие липидных капель в цитоплазме альвеолярных макрофагов (липофагов) расценивают как признак обструктивного компонента в бронхах или бронхиолах.

3. Эозинофильные лейкоциты.

4. Кристаллы Шарко—Лейдена — возникают вследствие распада эозинофильных лейкоцитов и кристаллизации белков, находящихся в них.

5. Нейтрофильные лейкоциты — при инфекционном воспалении.

6. Моноциты и гистиоциты появляются в значительных количествах в фазе выздоровления (регенерации).

7. Спирали Куршмана — уплотненные, закрученные в спираль образования из слизи.

При обострении БА наблюдается так называемая «астматическая триада», включающая в себя эозинофилию мокроты, наличие спиралей Куршмана и кристаллов Шарко—Лейдена.

3.Хронический бронхит (количество мокроты разное)

Мокрота слизистая или гнойная с прожилками крови

Возможно слизистые и гнойные пробки, а при наличии бронхоспастического синдрома — бронхиальные слепки.

Для гнойной мокроты характерно большое количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов.

Смешанная микрофлора.

44. Правила сбора мочи для исследований

Сбор мочи проводится после 1)тщательного туалета наружных половых органов.

2) Мужчины перед мочеиспусканием должны оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала,женщины — раздвинуть половые губы.

3) Собирать среднюю порцию мочи 4) Закрыть контейнер завинчивающейся крышкой, разборчиво надписать свою фамилию и инициалы, дату и время сбора анализа.

Сбор мочи необходимо производить обязательно до различных эндоуретральных и эндовезикальных исследований и процедур. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5 - 7 дней.

Моча, собранная для анализа, может храниться не более 1,5 - 2 часов (обязательно на холоде), применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 2 часов. Накануне нежелательно применять лекарственные вещества.

45. Исследование мочи с помощью тест-полосок. Значение данного исследования в клинической практике

Анализ с помощью тест-полосок позволяет измерять одновременно до 10 разных параметров:

• Глюкоза

• Кетоновые тела 

• Удельный вес 

• Эритроциты

• рН 

• Белок

• Нитриты

• Лейкоциты

• Билирубин

• Уробилиноген

• Тест-полоски широко применяют в клинико-лабораторных исследованиях мочи, они позволяют сделать первый шаг к установлению диагноза, который затем может быть подтвержден в результате клинического обследования и количественных лабораторных тестов. Их основное назначение - предварительный скрининг.

• Использование одной тест-полоски с определенным набором реагентных зон позволяет выявить: нарушения углеводного обмена, патологию почек и урогенитального тракта (инфекции мочевыводящих путей, камни, опухоли, гломерулонефрит, пиелонефрит и т.д.), заболевания печени и желчевыводящих путей и гемолитические состояния. Системы «сухой химии» являются гибким диагностическим средством для тех ситуаций, когда необходимо получение быстрых и надежных результатов (скорая помощь; у постели больного; полевые условия, профосмотры, скрининговые обследования, амбулаторные приемы и т. д.).

Тест-полоски проводятся при помощи визуальной оценки у постели больного без привлечения к данной процедуре работников клинико-диагностических лабораторий.

46. Количественные методы определения форменных элементов в моче. Значение данного исследования в клинической практике.

К методам количественного определения форменных элементов в моче (эритроцитов,лейкоцитов,цилиндров в счетных камерах) относятся:

• метод Каковского-Аддиса,(выделяемое с мочой в течение суток)

• метод Нечипоренко,(в 1 мл мочи)

• Берут 10 мл мочи, центрифугируют и оставляют в пробирке 1 мл мочи вместе с осадком. Определяют содержание форменных элементов в 1 мм³ осадка мочи по формуле.

• Затем вычисляют количество лейкоцитов в 1 мл мочи по формуле:

• Н = (х·1000)/S

• где Н — количество лейкоцитов в 1 мл мочи; х — количество лейкоцитов в 1 мм³ осадка мочи; S — количество мочи, взятой для центрифугирования (мл).

• Подсчет клеток производят в 100 больших квадратах.

В практике лечебных учреждений большую распространенность получил метод Нечипоренко, как наиболее простой и удобный.

Значение метода.

• 1.позволяют определить точное количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров, выделенных с мочой;

• 2.выявляют скрытую лейкоцитурию, которая часто наблюдается при хронических, скрытых и вялотекущих формах гломерулонефрита и пиелонефрита;

• 3.помогают в диагностике заболеваний почек (для многих болезней почек характерно определенное соотношение между клеточными элементами, их диссоциациями: при хроническом пиелонефрите количество лейкоцитов, как правило, преобладает над числом эритроцитов.

• 4.позволяют проводить динамическое наблюдение за течением заболевания и осуществлять контроль за проводимым лечением.

• 47. Микроскопическое исследование осадка мочи. Ориентировочный метод исследования организованного осадка. Неорганизованный осадок мочи. Факторы, влияющие на выпадение солей в осадок.

• Различают элементы организованного и неорганизованного осадка мочи. Неорганизованный осадок мочи

• Основные элементы организованного осадка мочи включают эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры; неорганизованного –кристаллические и аморфные соли

• Элементы мочевого осадка:

• Клеточные элементы:

• 1.эритроциты, лейкоциты ( эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты,макрофаги, эпителий),

• 2.эпителий (многослойный плоский ороговевающий, многослойный плоский неороговевающий, переходный, почечный (тубулярный))

• 3.Цилинды (белковые, гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные, эпителиальные, жирозернистые, лейкоцитарные, эритроцитарные цилиндроиды)

• 4.Кристаллы

• Элементы мочевого осадка:

• 1)Лейкоциты

• 2)Эритроциты

• 3)Эпителиальные клетки

Ориентировочный метод является более распространенным (используется при общеклиническом анализе мочи), но менее точным и дает лишь приблизительное представление о содержании элементов в осадке. Полученные результаты зависят от количества мочи, взятой для центрифугирования, количества оборотов центрифуги, правильного приготовления препаратов. Для исследования берут утреннюю мочу, отстаивают в течение 1-2 часов, затем пипеткой осторожно набирают осадок, помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют в течение 5 минут при 1000 оборотах в минуту.

Надосадочную жидкость сливают, каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным, после чего микроскопируют, сначала под малым, затем под большим увеличением. Элементы организованного мочевого осадка эритроциты, лейкоциты и цилиндры — выражают количество в поле зрения.

Неорганизованные осадки мочи состоят из различных солей, органических соединений и лекарственных веществ, осевших в моче в виде кристаллов или аморфных тел. Однако чаще неорганизованный осадок состоит преимущественно из солей. Некоторые из них можно распознать невооруженным глазом: беловатый осадок состоит из аморфных фосфатов; розоватый – из аморфных уратов; кристаллический, кирпично-красный – из мочевой кислоты; кристаллический, беловатый – из трипельфосфата – двойного фосфата аммония и магния и др.

Факторы влияющие на выпадение солей в осадок

Выпадение солей в осадок зависит от свойст мочи и ее ph.Мочевая и гиппуровая кислота,мочекислые соли,кальция фосфат,сернокислый кальций выпадают в моче,имеющей кислую реакцию.Аморфные фосфаты,трипельфосфаты,нейтральный магния фосфат,кальция карбонат,кристаллы сульфаниламидов выпадают в моче имеющей щелочную реакцию.

48. Метод минутированного дуоденального зондирования. Диагностическое значение. Исследование физических и химических свойств желчи. Диагностическое значение микроскопического исследования желчи (клеточные элементы, кристаллические образования, паразиты).

В настоящее время для оценки функционального состояния желчевыводящих путей применяют метод многомоментного фракционного зондирования, который позволяет решить вопрос о наличии патологии в различных отделах желчевыводящих путей и в том числе о дискинезии. Лабораторное исследование желчи помогает уточнить характер патологического процесса. При многомоментиом фракционном зондировании желчь собирают в отдель- ные пробирки через каждые 5 или 10 мин, фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество. Результаты отражают в диаграммах . Для получения порции желчи из желчного пузыря (порция В) в качестве стимулятора обычно применяют 33 % раствор сульфата магния (около 50 мл). Сульфат магния, как и холецистокинин, вызывает сокращение желчного пузыря.

При зондировании двенадцатиперстной кишки могжет быть выявлено: нарушение сократительной функции желчевыводящих путей, снижение концентрационной способности желчного пузыря, воспалительный процесс желчевыводящих путей, изменение коллоидной стабильности желчи, паразиты.

Физические и химические свойства желчи

Цвет желчи в норме: порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-желтый, янтарный. Порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый. Порция С (“печеночная”) – светло-желтый.

Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др.

Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.

Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С – основную (щелочную).

Плотность. Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016). Порция В – 1016-1032. Порция С – 1007-1011. Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.

Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.

Холестерин. Норма в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л, в В – 5,2-15,6 ммоль/л, в С – 1,1-3,1 ммоль/л.

Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л): в А – 0,17-0,34, в В 6-8, в С – 0,17-0,34.

Микроскопическое исследование желчи диагностическое значение

Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.

Эритроциты большого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда.

Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.

Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.

Кристаллы холестерина. Присутствуют при нарушении коллоидных свойств желчи и склонности к камнеобразованию.

Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов.

49. Копрологическое исследование. Подготовка пациента к исследованию. Сбор материала.

Копрограмма (анализ кала) — исследование физических, химических и микроскопических характеристик кала.

Рекомендована отмена лекарственных препаратов (все слабительные, ваго- и симпатикотропные средства, каолин, сульфат бария, препараты висмута, железа, ректальные свечи на жировой основе, ферменты и другие препараты, влияющие на процессы переваривания и всасывания).

Нельзя проводить копрологические исследования после клизмы.

После рентгенологического исследования желудка и кишечника проведение анализа кала показано не ранее, чем через двое суток.

При исследовании на скрытую кровь из рациона следует исключить мясо, рыбу, помидоры, все виды зелёных овощей, препараты железа.

Целесообразно применение следующей диеты: молоко, молочные продукты, каши, картофельное пюре, белый хлеб с маслом, 1 - 2 яйца всмятку, немного свежих фруктов. Такую пищу дают в течение 4 - 5 дней, кал исследуют на 3 - 5 сутки (при условии самостоятельного опорожнения кишечника).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в одноразовый пластиковый контейнер с герметичной крышкой и ложечкой-шпателем для отбора пробы. Следует избегать примеси к калу мочи и отделяемого половых органов. Контейнер необходимо доставить в лабораторию в день сбора материала, до отправки хранить в холодильнике (+4...+8°С).