37. Патологические формы лейкоцитов, их прогностическое и клиническое значение.

Нейтрофил с гиперсегментацией ядер. Наличие более пяти сегментов в ядрах нейтрофилов обусловливается нарушением в них биосинтеза нуклеиновых кислот. Такая патология возникает при лучевой болезни или в результате применения лекарств, нарушающих процесс синтеза ДНК (гидроксилмочевина), в гигантских нейтрофилах при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты ("стареющие" клетки).

Нейтрофил с гипосегментацией ядра (аномалия Пельгера – Хьюэта). Наследственное доброкачественное аутосомно-доминантное нарушение формирования ядер гранулоцитов, приводящее к образованию несегментированных (у гомозигот) в виде эллипса, боба, гимнастической гири, или в виде двухсегментных (у гетерозигот) в виде пенсне ядер при нормальной зрелой цитоплазме. При наследственных формах заболевания функция лейкоцитов сохраняется в норме. Приобретенные нарушения могут иметь место при лейкозах инфекциях, при действии лекарственных препаратов.

Лейкоцит с токсической зернистостью.

Грубая, темного цвета зернистость, появляется в цитоплазме в результате коагуляции белков при тяжелых инфекциях, интоксикациях. При этом в ней могут быть вакуоли.

Лейкоциты с вакуолизацией ядра и цитоплазмы ("дырявые", "простреленные" лейкоциты). Наблюдаются при сепсисе, тяжелых интоксикациях, инфекциях (может сочетаться с токсической зернистостью), семейной вакуолизации лейкоцитов (аномалии Джордана). Это признак жировой дегенерации клеток.

Гранулоциты с кольцевыми ядрами. Образуются при хроническом алкоголизме.

Лейкоциты с тельцами Князькова – Деле. В цитоплазме обнаруживаются светло-синие глыбки различных размеров и формы. Они представляют собой РНК из фрагментов шероховатого эндоплазматического ретикулума. Обнаруживаются при инфекционных заболеваниях в сочетании с токсической зернистостью или цитоплазматическими вакуолями.

Тельца Боткина – Гумпрехта – Клейна (клеточные тени). Раздавленные при приготовлении мазков неполноценные, хрупкие лимфоциты или лимфо-бласты.

Обнаруживаются при хроническом лимфолейкозе (изредка и при остром).

Клетки Риддера. Представляют собой лимфоциты с почкообразным или двухдольчатым ядром. Встречаются при лимфолейкозах.

Кроме указанных изменений при тяжелых интоксикациях и лейкозах могут встречаться анизоцитоз лейкоцитов, увеличение числа и размеров нуклеол в бластных клетках, повышенная базофилия цитоплазмы, деформация контуров ядра (мостики, выросты, шипы, «барабанные палочки» и др.), отшнуровка от него отдельных фрагментов (фрагментация ядра); гипохроматоз – потеря ядрами способности нормально окрашиваться, при этом оно может сохранять четкие контуры (хроматинолиз), утрачивать их (кариолиз); пикноз (уплотнение структуры хроматина), рексис ядра (распад его на отдельные не связанные друг с другом части) и др.

38. Реактивные изменения крови. Нейтрофильные сдвиги при воспалительных заболеваниях. Эозинофилии при различных заболеваниях.

Лейкемоидные ("подобные лейкозу": от "лейкемия" и eidos (греч.) - вид) реакции представляют собой изменения, напоминающие лейкозы, но всегда имеющие реактивный характер и никогда не переходящие в ту опухоль, которую они напоминают. В широком смысле этот термин включает в себя неопухолевые увеличение и уменьшение количества клеток в крови, необычную морфологию клеток, а также изменения в кроветворных органах. Однако в большинстве случаев подразумевается увеличение содержания клеток в крови (лейкоцитоз, эритроцитоз, тромбоцитоз) - именно эти ситуации будут обсуждаться ниже.

Поскольку реактивные изменения крови имеют внешнее сходство с лейкозами, требуется проведение дифференциального диагноза. При лейкемоидной реакции обычно имеется существенная причина с яркой клинической картиной (например, воспаления); изменения крови преходящи - с исчезновением причины показатели крови нормализуются; нет признаков угнетения нормального кроветворения.

Лейкоцитоз (у взрослых - лейкоцитов более 9 X 10⁹/л)

Увеличение общего числа лейкоцитов редко характеризуется пропорциональным изменением клеток разных видов, поэтому применяют конкретные термины: нейтрофилез, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, базофилия. Чтобы правильно верифицировать имеющуюся патологию, нужно анализировать абсолютные показатели содержания тех или иных клеток.

Физиологический лейкоцитоз (перераспределительный, без увеличения продукции лейкоцитов) наблюдается при мышечной работе, эмоциональном напряжении, боли, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды, действии ультрафиолетовых лучей, ионизирующей радиации, приеме глюкокортикоидов и др. Указанные причины должны исключаться или, если это невозможно, учитываться при интерпретации результатов исследования.

Реактивный лейкоцитоз (как результат усиления лейкопоэза в ответ на выброс провоспалительных факторов: цитокинов, токсинов, продуктов активации комплемента и т. п.) наблюдается при инфекциях и воспалениях, обширных повреждениях тканей, опухолях, интоксикациях, острых анемиях, постспленэктомическом состоянии.

Лейкоцитоз при лейкозах обусловлен неконтролируемой опухолевой пролиферацией лейкозных клеток.

Увеличение числа нейтрофилов обусловливает физиологический лейкоцитоз и большую часть случаев реактивного лейкоцитоза. Реактивный нейтрофилез может сопровождать любое воспаление, бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции (локализованные и генерализованные), некротические изменения тканей, интоксикации, гипоксемию и опухоли различной локализации (рис. 1).

При длительном воздействии факторов, индуцирующих нейтрофилез, происходит истощение костномозгового гранулоцитарного резерва, и в кровь выходят молодые клетки нейтрофильного ряда: палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты и промиелоциты (так называемый "левый сдвиг"). Такое состояние крови носит название лейкемоидной реакции нейтрофильного типа.

Дифференциальный диагноз между реактивным лейкоцитозом и хроническим миелолейкозом (ХМЛ) обычно несложен, т.к. в первом случае имеется яркая клиническая картина, а при выздоровлении картина крови нормализуется. В клинически неотчетливых случаях исследуют активность щелочной фосфатазы нейтрофилов крови (высокая при реактивных состояниях и низкая при ХМЛ), при ХМЛ в костном мозге обнаруживают филадельфийскую хромосому или химерный ген ВСR-АВL, а в трепанобиоптате - гиперплазию кроветворной ткани.

Моноцитоз (моноцитов болев 0,8 X 1О⁹/л)

Реактивный моноцитоз может развиваться при состояниях, характеризующихся персистенцией антигена в организме, т. е. при хронических длительных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, реактивных гистиоцитозах, опухолях (рис. 2).

Дифференциальный диагноз проводят с острыми (отмечается характерная картина в костном мозге) и хроническими моноцитарными и миеломоноцитарными лейкозами. Диагноз "хронический лейкоз" может быть поставлен после тщательного обследования пациента и исключения всех возможных причин, способных вызвать реактивный моноцитоз, при обнаружении в гистологических препаратах резкой гиперплазии кроветворного костного мозга с почти полным вытеснением жировой ткани и/или при цитогенетическом выявлении кленового гемопоэза.

Лимфоцитоз (у взрослых - лимфоцитов более 3 X 10⁹/л)

Основными причинами реактивного лимфоцитоза являются вирусные инфекции, а также хронические бактериальные инфекции и токсоплазмоз (рис. 3).

В большинстве случаев характерная клиническая картина, а часто и детский возраст пациентов, исключают вероятность хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). В неясных случаях иммунофенотипирование выявляет поликлональность лимфоцитов при реактивных состояниях и моноклональность при ХЛЛ (СВ19+, СВ20+, СВ23+ и СВ5+) или лейкемизации лимфом.

Инфекционный лимфоцитоз. Почти бессимптомная вирусная инфекция маленьких детей, протекающая с кратковременным (5-7 дней) лимфоцитозом, однако уровень лейкоцитов при этом может достигать 30-50 х 10⁹/л, а доля лимфоцитов составлять 70-80%.

Инфекционный мононуклеоз. Острое вирусное заболевание (воздушно-капельная инфекция) с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих клеток в крови, реактивным лимфаденитом. Обычно заболевают лица в возрасте 3-20 лет (пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет). Возбудителем является вирус Эпштейна - Барр (VЕВ) семейства герпесвирусов - В-лимфотропный вирус, который вызывает пролиферацию пораженных клеток. Пожизненно персистирует в В-лимфоцитах, обусловливая развитие прочного нестерильного иммунитета. К 25 годам 85% людей инфицированы VЕВ. Дети до 6 месяцев невосприимчивы к заболеванию из-за наличия пассивного иммунитета, в возрасте до 3 лет первичное инфицирование протекает под маской ОРВИ.

При заражении происходит репликация вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Индукция VЕВ пролиферации реактивных Т-лимфоцитов, а также пораженных и реактивных В-лимфоцитов в лимфатической ткани сначала ворот инфекции, а затем всего организма приводит к развитию характерных симптомов - затрудненного носового дыхания, увеличения затылочных, заднешейных, затем всех групп лимфоузлов, селезенки, выходу активированных клеток в кровь, появлению желтухи.

Диагностика основывается на сочетании ведущих клинических симптомов (лихорадка, ангина, увеличение лимфоузлов и селезенки) с характерной гематологической картиной (лимфоцитоз, более 10% атипичных мононуклеаров в двух анализах с интервалом более 5 дней). При этом учитывают возраст пациента и динамику количества атипичных мононуклеаров: они нарастают к 10-му дню болезни, снижаются медленно, на протяжении нескольких месяцев.

Используется также серологическая диагностика - в качестве скрининга выявление гетерофильных антител к эритроцитам барана или лошади (Монотест) и специфическая - выявление антител класса иммуноглобулинов (ИГ) М к капсидным антигенам указывает на первичную инфекцию, к ядерным - на уже имевшуюся.

Атипичные мононуклеары (синонимы: широкоцитоплазменные лимфоциты, реактивные лимфоциты) - это бласттрансформированные лимфоциты, в большинстве своем реактивные Т-лимфоциты, обеспечивающие противовирусную защиту, а также пролиферирующие В-лимфоциты. Их морфологии присущи выраженные анизоцитоз и полиморфизм (различное ядерно-цитоплазматическое соотношение; разнообразная форма ядра, часто моноцитоидная; сглаженное, гомогенное строение хроматина; различная по объему и окраске цитоплазма, обычно с выраженной краевой базофилией и как бы затекающая между эритроцитами).

Атипичные мононуклеары характерны не только для инфекционного мононуклеоза. У здорового человека их количество составляет до 1/6 от числа лимфоцитов. Количество атипичных мононуклеаров возрастает при любых вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, герпес, детские инфекции), других инфекциях (иерсиниоз, токсоплазмоз, хламидиоз), вакцинациях, при аутоиммунных заболеваниях, лекарственной непереносимости, опухолях.

Дифференциальный диагноз проводят с учетом клинической картины, возраста, результатов серологических исследований. Во всех случаях инфекционного мононуклеоза обязательно обследование на ВИЧ-инфекцию, т.к. при последней нередки случаи мононуклеозо-подобного синдрома: увеличение лимфоузлов и количества мононуклеаров в крови.

Эозинофилия (эозинофилов более 0,4 X 109/л)

Эозинофилия - характерная черта аллергизации организма; стойкая и значительная эозинофилия может быть вызвана глистными и паразитарными инвазиями, опухолями, коллагенозами, иммунодефицитами (гипер-IgЕ-синдром) (рис. 4).

Большая эозинофилия (эозинофилов более 1,5 х 10⁹/л), продолжающаяся более 6 месяцев при отсутствии известного этиологического фактора, расценивается как гиперэозинофильный синдром, характеризующийся также тяжелыми органными нарушениями, обусловленными токсическим действием эозинофилов. В случае обнаружения клонового характера кроветворения может быть диагностирован хронический эозинофильный лейкоз.

Эритроцитоз (эритроцитов более 6 X 10¹²/л, гемоглобин повышен)

Различают абсолютные (первичные и вторичные) эритроцитозы, вызванные усилением эритропоэза, и относительные гемоконцентрационные эритроцитозы, характеризующиеся уменьшением объема плазмы (таблица).

Реактивные (симптоматические) эритоцитозы в большинстве случаев обусловлены повышением выработки эритропоэтина, что является важным критерием дифференциальной диагностики их и эритремии, при которой уровень эритропоэтина не увеличен, а усиленный эритропоэз является результатом неконтролируемого опухолевого роста. Об эритремии можно думать после того, как исключены все возможные причины симптоматических эритроцитозов. В пользу эритремии свидетельствуют спленомегалия, обнаружение клональных генетических аномалий, лейкоцитоз выше 12 х 10⁹/л в отсутствие инфекций, тромбоцитоз выше 400 х 10⁹/л.

Тромбоцитоз может быть первичным, в результате опухолевой пролиферации мегакариоцитов при хронических миелопролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) (эссенциальная тромбоцитемия, идиопатический миелофиброз, ХМЛ, эритремия), и вторичным, реактивным (рис. 5). Симптоматический (реактивный) тромбоцитоз возможен при злокачественных новообразованиях, воспалительных заболеваниях, после кровотечений, гемолитических кризов, после оперативных вмешательств и удаления селезенки. Вторичный тромбоцитоз обычно не столь выражен, как первичный, реже осложняется тромбозом (или кровотечением) и исчезает при устранении причины. О первичном тромбоцитозе вследствие ХМПЗ можно говорить после исключения возможных причин реактивного тромбоцитоза.

Реакции крови на опухоль

Лейкемоидные реакции на опухоль могут быть одноростковыми (например, нейтрофилез, моноцитоз, эозинофилия, эритроцитов или тромбоцитов) или двух-ростковыми (нейтрофилез и тромбоцитов, эритроцитов и моноцитоз, или другие сочетания). При милиарных метастазах в костный мозг наблюдается картина миелемии ("костный мозг в крови"): наряду с нейтрофилезом и выраженным левым сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов и бластов в крови обнаруживается много эритрокариоцитов (более 20-50 : 100 лейкоцитов). Число лейкоцитов при этом сильно варьирует от выраженной лейкопении до гиперлейкоцитоза. Обычно выражены анемия с ретикулоцитопенией и тромбоцитопения. Подобная картина может наблюдаться при остром эритромиелозе (ОМЛ-М6) и остром иммунном гемолизе. Диагноз становится очевидным при обнаружении раковых клеток в пунктате или трепанобиоптате костного мозга.

Ядерный сдвиг лейкоцитарной форумы - изменение нормального процентного соотношения различных групп лейкоцитов нейтрофильного ряда.

ЯДЕРНЫЙ СДВИГ НЕЙТРОФИЛОВ ВЛЕВО ГОВОРИТ О ПОЯВЛЕНИИ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ НЕЙТРОФИЛОВ, ЧТО БЫВАЕТ ПРИ:

•инфекционных заболеваниях

•воспалительных процессах

•раке

•интоксикациях

По типу ядерного сдвига различают:

•регенеративный сдвиг - увеличено количество палочкоядерных и юных нейтрофилов на фоне общего повышения лейкоцитов - это показатель повышенной яктивности костного мозга, которая наблюдается при воспалительных и гнойно-септических заболеваниях

•дегенеративный сдвиг - увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, появление дегенеративных изменений в клетках - такой сдвиг говорит о функциональном угнетении костного мозга, что может протекать как с повышением лейкоцитов, так и со снижением лейкоцитов

Дегенеративный сдвиг:

•при общем лейкоцитозе бывает при:сальмонеллезе, токсической дизентерии, остром перитоните, уремической и диабетической комы

•на фоне снижения лейкоцитов бывает при: вирусных инфекциях, тифопаратифозных заболеваний

Лейкемоидные реакции характеризуются появлением незрелых форм: миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов на фоне выраженного лейкоцитоза; лейкемоидные реакции возникают при: инфекциях, туберкулезе, раке желудка, молочной железы, толстой кишки.

Отношение всех несегментированных форм лейкоцитов к сегментированным называется "индексом сдвига" нейтрофилов и определяется по следующей лейкоцитарной формуле крови:

ИНДЕКС СДВИГА = (М+Ю+П)/C = в норме 0,05-0,08

где:

•М – миелоциты

•Ю - юные нейтрофилы

•П - палочкоядерные

•С - сегментоядерные нейтрофилы

Тяжесть степени заболевания по индексу сдвига:

•тяжелая степень - индекс от 1,0 и выше

•средней степени - индекс 0,3-1,0

•легкая степень - индекс не более 0,3

ЯДЕРНЫЙ СДВИГ НЕЙТРОФИЛОВ ВПРАВО - СРЕДИ НЕЙТРОФИЛОВ ПРЕОБЛАДАЮТ ЗРЕЛЫЕ ФОРМЫ С 5-6 СЕГМЕНТАМИ ВМЕСТО ОБЫЧНЫХ ТРЕХ (индекс сдвига - менее 0,04)

Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо встречается:

•в норме у 20 процентов практически здоровых людей

•при аддисонобирмеровской анемии

•полицетемии

•при лучевой болезни

Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо при инфекционных и воспалительных заболеваниях указывает на благоприятное течение.

ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ОМОЛОЖЕНИЕ КЛЕТОК:

•«бластный криз» - наличие только областных клеток: острые лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических лейкозов

•«провал» лейкоцитарной формулы – бластные клетки, промиелоциты и зрелые клетки, промежуточных форм нет: характерно для дебюта острого лейкоза

Повышение уровня (эозинофилия):

•аллергическая сенсибилизация организма (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллинозы, атопический дерматит, экзема, эозинофильный гранулематозный васкулит, пищевая аллергия);

•лекарственная аллергия (часто на следующие препараты - аспирин, эуфиллин, преднизолон, карбамазепин, пенициллины, левомицетин, сульфаниламиды, тетрациклины, противотуберкулезные средства);

•заболевания кожи (экзема, герпетиформный дерматит);

•паразитарные - глистные и протозойные инвазии (лямблиоз, эхинококкоз, аскаридоз, трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, токсокароз и.т.д.);

•острый период инфекционных заболеваний (скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, гонорея);

•злокачественные опухоли (особенно метастазирующие и с некрозом);

•пролиферативные заболевания кроветворной системы (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфома, полицитемия, миелопролиферативные заболевания, состояние после спленэктомии, гиперэозинофильный синдром);

•воспалительные процессы соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная склеродермия);

•заболевания легких - саркоидоз, легочная эозинофильная пневмония, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильный плеврит, легочный эозинофильный инфильтрат (болезнь Лефлера);

•инфаркт миокарда (неблагоприятный признак).

Снижение уровня (эозинопения):

•начальная фаза воспалительного процесса;

•тяжелые гнойные инфекции;

•шок, стресс;

•интоксикация различными химическими соединениями, тяжелыми металлами.